Вторинна зупинка розкриття шийки матки

Вторинну зупинку розкриття шийки матки можна зафіксувати, коли протягом періоду максимального підйому кривої Фрідмана в активній фазі пологів розкриття зупиняється на 2 години або більше.

Діагностика

Діагноз вторинної зупинки розкриття шийки матки вимагає проведення щонайменше двох вагінальних досліджень з інтервалом у 2 години, що підтверджують відсутність розкриття протягом цього періоду. Зупинку необхідно зафіксувати під час фази максимального підйому кривої розкриття шийки матки, щоб уникнути плутанини з тривалою латентною фазою (аномалією, яка виникає, коли фаза максимального підйому ще не почалася) або тривалою затримкою (аномалією, яка виникає, коли фаза максимального підйому закінчилася).

[ 1 ], [ 2 ]

Частота

Найпоширенішою аномалією, що спостерігається під час активної фази пологів, є вторинна зупинка розкриття шийки матки, яка спостерігається у 6,8% першородящих жінок та 3,5% повторнородящих жінок. За даними Е. Фрідмана та ін. (1978), вона спостерігається дещо частіше - у 11,7% першородящих жінок та у 4,8% повторнородящих жінок. У будь-якому випадку, ця аномалія пологів частіше зустрічається у першородящих жінок і часто є складовою ситуацій, коли одночасно спостерігається кілька аномалій пологів.

Причини

При вторинній зупинці розкриття шийки матки етіологічним фактором є розбіжність розмірів плода та тазу матері приблизно у 50% випадків. Така висока частота розбіжності вимагає суворої оцінки співвідношення розмірів плода та тазу матері в кожному випадку, коли виявляється ця аномалія пологів. Іншим етіологічним фактором є неправильне положення голівки плода, а також надмірна анестезія та регіонарна анестезія. Досить часто спостерігається поєднання двох або більше з цих факторів, включаючи розбіжність.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Прогноз

Висока частота розбіжності розмірів плода та тазу у породіль із вторинною зупинкою розкриття шийки матки змушує обережно говорити про прогноз цих станів. За допомогою пельвіметрії можна визначити наявність абсолютної розбіжності розмірів у 25-30% жінок з цією аномалією пологів. Після досить активної спроби нормалізувати перебіг останніх виявляється, що ще 10-15% породіль (більшість з яких мають прикордонну розбіжність між розмірами тазу плода та матері) не відчувають ефекту від лікування і їм потрібне завершення пологів шляхом кесаревого розтину. Решта породіль (приблизно 55%) завершують пологи через природні родові шляхи.

Ведення пологів починається з визначення співвідношення розмірів плода та тазу матері, щоб підтвердити наявність розбіжності та виключити зайву та потенційно небезпечну стимуляцію пологів.

Найважливішою клінічною методикою, що використовується для оцінки співвідношення плода до тазу матері (існуючі методи оцінки диспропорції між плодом і тазом матері - рентгенопельвіометрія, ехографія, ядерний магнітний резонанс тощо - недостатньо чутливі), є тест, запропонований Гіллісом і Мюллером. Для його проведення акушер-гінеколог проводить вагінальне дослідження перед початком перейм або на самому їх початку. Коли перейми досягають свого піку, роблять спробу проштовхнути передлежачу частину плода в малий таз, натискаючи вільною рукою на дно матки. Одночасно, ввівши руку в піхву, намагаються визначити можливе опущення передлежачої частини плода в малий таз породіллі за допомогою поштовхоподібного тиску вільної руки лікаря на черевну стінку в області дна матки. Якщо передлежача частина рухається дуже мало або взагалі не рухається, то ймовірність розбіжності розмірів плода та тазу матері дуже висока. Якщо передлежача частина легко переміщується в малий таз, то розбіжність малоймовірна.

У породіль з вторинною зупинкою пологової діяльності та обмеженою рухливістю плода під час проби Гілліса-Мюллера рекомендується проводити оцінку за допомогою рентгенівської пельвіметрії, яка дозволяє діагностувати абсолютну невідповідність розмірів плода та тазу матері та виключити подальші спроби вагінальних пологів приблизно у 1/3 породіль з вторинною зупинкою розкриття шийки матки. Ще у 1/3 породіль маються прикордонні значення, а у 1/3 розбіжності в розмірах немає. Якщо клінічна невідповідність підтверджена, необхідно без подальшого зволікання провести розродження шляхом кесаревого розтину.

Якщо розміри тазу та голівки плода відповідають (позитивна проба Гілліса-Мюллера, пельвіметрія), потрібна стимуляція пологів за допомогою внутрішньої гістерографії, прямої фетальної електрокардіографії та визначення поточного pH з голівки плода. У більшості таких породіль спостерігається знижена маткова активність, і розумне застосування окситоцину дозволяє усунути порушення, пов'язані з припиненням пологів, а також досягти нормального народження плода.

У деяких породіль із зупинкою вторинного розкриття шийки матки та нормальними або прикордонними результатами пельвіметрії (як при тесті Гілліса-Мюллера, так і при рентгенологічному дослідженні) спостерігається досить хороша родова активність (перейми кожні 2-2,5 хвилини тривалістю 60 секунд; тиск на висоті перейм більше 50 мм рт. ст.). Існують суперечливі думки щодо ведення таких вагітних.

Деякі акушери-гінекологи вважають маткову активність при цій патології цілком задовільною, а додаткову стимуляцію небажаною і навіть іноді небезпечною. На думку інших, маткова активність знижена, оскільки вона не призводить до достатнього розкриття шийки матки; за відсутності диспропорції між розмірами тазу та голівки плода у цих породіль у багатьох випадках можлива успішна обережна (!) стимуляція, оскільки застосування окситоцину у породіль з достатньо ефективною родовою діяльністю може бути небезпечним і повинно проводитися з надзвичайною обережністю.

Лікування слід розпочинати з окситоцину 0,5 мМО/хв, і якщо ретельна оцінка не виявить ознак гіперстимуляції або загрозливого стану плода, дозу можна періодично збільшувати на 0,5 мМО/хв з 20-хвилинними інтервалами. У таких випадках максимальну дозу 0,5 мМО/хв не слід перевищувати.

При такому веденні породіль виникає питання – як довго і в якій кількості слід вводити окситоцин для підвищення активності пологової діяльності. Майже всі породіллі відчувають ефект протягом 6-годинного періоду стимуляції, хоча у 85% позитивна реакція спостерігається вже в перші 3 години. Позитивна реакція у відповідь на стимуляцію характеризується появою збільшення кривої розкриття шийки матки. Отже, 3-годинний період нормальної активності матки (після зупинки) створює достатні умови для відновлення пологової діяльності у породіль з вторинною зупинкою розкриття шийки матки, які отримують лікування окситоцином.

Якщо після 3-годинного періоду стимуляції та більш активних пологів подальшого розкриття шийки матки не відбувається, подальші спроби досягти вагінальних пологів є невиправданими, і пологи слід завершити шляхом кесаревого розтину.

За гарного ефекту стимуляції окситоцином підйом кривої розкриття шийки матки після зупинки пологів може бути таким самим або навіть вищим, ніж до цього. У цих випадках прогноз сприятливий і є всі можливості для вагінальних пологів.

Якщо реакції на окситоцин немає або підйом кривої розкриття шийки матки менший, ніж до зупинки матки, ситуацію необхідно серйозно переоцінити, оскільки в багатьох таких випадках розбіжність між розмірами тазу плода та матері була пропущена під час першої оцінки. Пробу Гілліса-Мюллера слід повторити, а результати рентгенограм і пельвіметрії слід ретельно проаналізувати, щоб визначити джерело помилки. Як правило, зазвичай виявляється диспропорція між тазом і головкою плода, і необхідно виконати кесарів розтин.

Існують деякі відмінності в характері та результатах вторинної зупинки розкриття шийки матки залежно від часу її розвитку в процесі пологів. Дійсно, рання зупинка часто пов'язана з невідповідністю розмірів плода та тазу матері та потребує хірургічного втручання набагато частіше, ніж зупинка, що виникає в активній фазі пологів. Крім того, коли під час ранньої зупинки спостерігається хороша реакція на стимуляцію окситоцином, підйом кривої розкриття шийки матки після зупинки зазвичай вищий, ніж той, що спостерігався до неї, і існує чудова ймовірність вагінальних пологів. Іншими словами, рання зупинка рідко піддається корекції, але ті випадки, в яких спостерігається хороша реакція на окситоцин, мають сприятливий прогноз.

Якщо розкриття шийки матки знову зупиняється, пологи слід завершити шляхом кесаревого розтину, якщо не вдається встановити наявність факторів, відмінних від несумісності (епідуральна анестезія, передозування седативних препаратів), які могли спричинити повторну зупинку.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]