Абузусний головний біль

Головний біль від надмірного навантаження, або так званий "рикошетний" головний біль, медикаментозний головний біль є однією з вторинних форм цефалгії, тісно пов'язаної з мігренню. В останні роки він набуває дедалі більшого значення в нашій країні. Це пов'язано з широким використанням та доступністю різних знеболювальних препаратів.

[ 1 ]

Епідеміологія головного болю, спричиненого надмірним вживанням ліків

Зловживання, або агресія, залежить від того, скільки днів на місяць пацієнт приймає препарат. Важливими факторами є частота та регулярність прийому препарату/препаратів. Отже, якщо діагностичні критерії згадують прийом препарату щонайменше 10 днів на місяць, це означає 2-3 дні лікування на тиждень.

Головний біль від надмірного навантаження є третім за поширеністю головним болем після мігрені, його поширеність серед пацієнтів спеціалізованих центрів цефалгії сягає 10%, а в популяції – 1%.

Абузивний головний біль проявляється двосторонньою цефалгією тиснучого або стискаючого характеру, незначної або помірної інтенсивності. Больові відчуття при зловживанні пацієнтом знеболювальних препаратів (не менше 15 днів на місяць протягом 3 місяців і більше) турбують від 15 днів і більше, аж до щоденних.

Що викликає головний біль від надмірного вживання ліків?

Головний біль від надмірного навантаження найчастіше викликається такими препаратами, як: анальгетики та НПЗЗ, комбіновані анальгетики, похідні ерготаміну, агоністи серотоніну, триптани, опіоїди. При вивченні анамнезу пацієнтів з головним болем від надмірного навантаження встановлено, що деякий час тому у пацієнтів спостерігалися типові форми первинної цефалгії: у 70% – епізодичні напади мігрені.

Причиною абузусного головного болю є зловживання наркотиками, основним фактором ризику – регулярне вживання знеболювальних. Чергування періодів частого вживання наркотиків з відносно тривалими періодами без лікування значно рідше призводить до формування абузусного головного болю. Зловживання наркотиками є основним фактором трансформації епізодичної цефалгії в хронічну. Механізм такої парадоксальної дії знеболювальних препаратів ще не вивчений. Основою абузусного головного болю є наявність мігрені. Цікаво, що хронічне зловживання анальгетиками з причин, не пов'язаних з болем у голові (наприклад, через артрит), не викликає абузусного головного болю.

Поряд зі зловживанням наркотиками, афективні розлади – депресія та тривога, які сприяють розвитку психологічної залежності від наркотиків, вважаються патогенетичними факторами такого стану, як головний біль від зловживання ліками. Показано, що депресивні розлади спонукають пацієнтів зловживати наркотиками: це відзначається у 48% людей з депресією (проти 38,6% у пацієнтів без депресії). Багато пацієнтів з головним болем від зловживання ліками мають спадкову схильність до алкоголізму, депресії та зловживання ліками.

Симптоми головного болю при надмірному вживанні ліків

Як уже зазначалося, головні болі від медикаментозного передозування виникають у пацієнтів, які тривалий час страждають на первинні форми цефалгії. Тому на ранніх стадіях головні болі від медикаментозного передозування проявляються як більш-менш типова картина епізодичної мігрені, яка з часом, у міру зростання фактора медикаментозного передозування (збільшення частоти прийому ліків та/або їх дози), трансформується в хронічну. У запущеній стадії головні болі від медикаментозного передозування виникають щодня, зазвичай зберігаються протягом дня, різної інтенсивності. Вони присутні вже в момент пробудження, пацієнти описують їх як слабкі, помірні, тупі, двосторонні, лобно-потиличні або дифузні. Значне посилення болю може виникати при найменшому фізичному або інтелектуальному навантаженні, а також у випадках переривання прийому ліків. Знеболювальні засоби викликають тимчасове і зазвичай неповне полегшення цефалгії, що змушує пацієнтів приймати ліки знову і знову. Крім того, цефалгія, поєднана зі зловживанням, може досить різко змінювати свої характеристики, іноді протягом одного дня.

Було показано, що зловживання є найпоширенішою причиною збільшення частоти мігрені до 15 днів на місяць і більше, а також розвитку змішаної цефалгії, що характеризується як ознаками мігрені, так і клінічними ознаками цефалгії, що також виникають з частотою понад 15 днів на місяць.

Головний біль від надмірного навантаження: класифікація

Цефалгія, спричинена надмірним вживанням наркотиків, є одним із підрозділів ICHD-2. Окрім головного болю, спричиненого надмірним вживанням ліків, цей розділ включає такі підрозділи: «8.1. Цефалгія, спричинена гострим або тривалим впливом речовин»; «8.3. Цефалгія як побічний ефект тривалого вживання наркотиків»; «8.4. Цефалгія, пов’язана з відміною наркотиків».

• 8.2. Головний біль, спричинений надмірним вживанням ліків.
  • 8.2.1. у разі надмірного вживання ерготаміну.
  • 8.2.2. у разі надмірного вживання триптанів.
  • 8.2.3. у разі надмірного вживання знеболювальних засобів.
  • 8.2.4. у разі надмірного вживання опіатів.
  • 8.2.5. у разі надмірного застосування комбінованих препаратів.
  • 8.2.6. спричинені надмірним вживанням інших препаратів.
  • 8.2.7. можливо спричинене надмірним вживанням ліків.

Серед усіх видів головного болю, спричиненого медикаментозним зловживанням, найбільш клінічно значущою у світі є цефалгія, пов’язана зі зловживанням анальгетиками або комбінованими препаратами (тобто комбінаціями анальгетиків з іншими ліками: кодеїном, кофеїном тощо). Вважається, що будь-який компонент комбінованих препаратів може спричинити головний біль, спричинений медикаментозним зловживанням, але найбільша «частка відповідальності» (до 75%) лежить на анальгетиках. Водночас цей вид головного болю, спричиненого медикаментозним зловживанням, характеризується значною терапевтичною резистентністю.

Як розпізнати головний біль від передозування ліками?

Одним з головних питань, з яким стикається лікар, підозрюючи у пацієнта з цефалалгією передозування ліків, є ступінь ймовірності діагнозу (існує певний або єдиний можливий зв'язок між цефалалгією та дією речовини). У багатьох випадках діагноз «головний біль від надмірного вживання» стає очевидним лише після зменшення больового синдрому після припинення дії речовини. Якщо цефалгія не припиняється або помітно не полегшується протягом 2 місяців після припинення прийому «винного» препарату, діагноз «головний біль від надмірного вживання» можна вважати сумнівним. У такому випадку необхідно шукати інші причини хронічної цефалалгії (насамперед емоційні розлади).

8.2.3. Цефалгія, спричинена надмірним вживанням анальгетиків

• A. Цефалгія, що спостерігається більше 15 днів на місяць, відповідає критеріям C та D і має принаймні одну з наступних характеристик:
  • двосторонній;
  • тиснучий/стискаючий (непульсуючий) характер;
  • легка або помірна інтенсивність.
• B. Прийом простих знеболювальних препаратів щонайменше 15 днів на місяць протягом 3 місяців або більше.
• C. Цефалгія розвинулася або значно погіршилася під час надмірного вживання анальгетиків.
• D. Цефалгія зникає або повертається до попереднього стану протягом 2 місяців після припинення прийому анальгетиків.

Слід наголосити, що пацієнтам з первинними цефалгіями, у яких розвивається новий тип цефалгії або чия мігрень значно посилюється через надмірне вживання ліків, слід поставити не лише діагноз основної первинної цефалгії, але й діагноз «головний біль від надмірного вживання». Прикладом діагнозу є «Цефалгія з напругою перикраніальних м’язів. Головний біль від надмірного вживання». Багато пацієнтів, які відповідають критеріям можливого головного болю від надмірного вживання, також відповідають критеріям можливої хронічної мігрені. Доки після припинення надмірного вживання ліків не буде встановлено фактичну причину, таким пацієнтам слід поставити обидва діагнози.

Для діагностики головного болю, спричиненого надмірним вживанням ліків, додаткових аналізів не потрібно. Найбільш інформативним методом підтвердження наявності надмірного вживання ліків є щоденник головного болю, який веде пацієнт, в якому він зазначає час нападів головного болю та кількість прийнятих знеболювальних препаратів.

Лікування головного болю від надмірного вживання ліків

Лікування головного болю, спричиненого надмірним вживанням ліків, включає пояснення пацієнту механізму формування болю, поступове повне скасування препарату-"винуватця", полегшення симптомів відміни та специфічну терапію залишкової цефалгії. Для запобігання надмірному вживанню ліків лікар повинен пояснити пацієнтам (особливо з частими нападами цефалгії) небезпеку зловживання анальгетиками. Надмірне вживання ліків значно ускладнює лікування пацієнтів із хронічними формами мігрені. Тому найважливішою умовою, що забезпечує ефективність профілактичної терапії мігрені, є скасування препарату, який спричинив надмірне вживання. Якщо виявлено надмірне вживання ліків, необхідно переконати пацієнта зменшити дозу знеболювальних, аж до повної відміни анальгетиків. Повна відміна препаратів (за умови, що це ненаркотичний анальгетик) є єдиним ефективним методом лікування. У важких випадках пацієнти проходять детоксикацію в умовах стаціонару. Показано, що кількість днів із головним болем, спричиненим надмірним вживанням, на місяць зменшується на 50% через 14 днів після припинення прийому препарату-"винуватця". У разі успішного лікування цефалгія трансформується у свою первісну форму.

Паралельно з відміною препарату-«винуватця», пацієнту слід призначити традиційну терапію мігрені.

Одним із найефективніших підходів до лікування головного болю, спричиненого медикаментозною надмірністю, є призначення антидепресантної терапії. Незважаючи на відомі побічні ефекти, одним із найефективніших препаратів залишається трициклічний антидепресант амітриптилін. Позитивний ефект при призначенні амітриптиліну відзначається у 72% пацієнтів, на відміну від 43% при припиненні прийому анальгетиків без супутньої антидепресантної терапії. У деяких пацієнтів хороший ефект мають антидепресанти з групи селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (пароксетин, сертралін, флуоксетин) та селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну (дулоксетин, венлафаксин, мілнаципран). Якщо головний біль, спричинений медикаментозною надмірністю, поєднується з хронічною мігренню, препаратами вибору є протисудомні засоби (наприклад, топірамат).

Через значний рівень рецидивів (більше 30%) після припинення надмірного вживання ліків, важливо попередити пацієнта про можливість повернення головного болю, спричиненого надмірним вживанням ліків, та пояснити йому необхідність суворо контролювати кількість знеболювальних препаратів.

[ 2 ], [ 3 ]