Обстеження голови, шиї, кісток і м'язів

Огляд голови може мати значення, перш за все, через зміни в органах чуття. Можливі зміни форми голови (зазвичай вроджені) у вигляді мікроцефалії та макроцефалії. Тремор голови спостерігається при різних захворюваннях, наприклад, при паркінсонізмі, у людей похилого віку. Звертається увага на рухливість шийного відділу хребта, яка може бути обмежена через запальні зміни в міжхребцевих суглобах, але частіше через остеохондроз.

Огляд обличчя

Обличчя та вираз обличчя, як уже зазначалося, часто відображають психічний стан людини та різні больові відчуття. Стражденний вираз обличчя можливий у пацієнтів із сильним, нестерпним болем. Обличчя Гіппократа – сіре, із загостреними рисами обличчя, запалими очима, краплями холодного поту на лобі – спостерігається у пацієнтів з так званим «гострим животом» (наприклад, перитоніт, пов'язаний переважно з перфорацією виразки шлунка). Обличчя значно змінюється при різних ендокринних захворюваннях ( синдром Кушинга, мікседема, акромегалія ), захворюваннях нирок (типовий набряк, особливо повік, на тлі блідого кольору шкіри). Своєрідне обличчя спостерігається у пацієнтів з дерматоміозитом (періорбітальний набряк з гіперемією), склеродермією (характерне маскоподібне обличчя описано І. С. Тургенєвим у «Записках мисливця»), системним червоним вовчаком (симптом «метелика»).

Своєрідні зміни обличчя, особливо очей, спостерігаються при тиреотоксикозі ( екзофтальм, або зміщення очного яблука вперед). Виявлення певних очних ознак має діагностичне значення. Наприклад, розширення зіниць (мідріаз) спостерігається при отруєнні атропіном, нерівномірний діаметр зіниць ( анізокорія ) - при ураженні центральної нервової системи, опущення верхньої повіки (птоз) - при порушенні функції м'яза, що піднімає повіку. В області повік можуть з'являтися жовтуваті, злегка підняті плями - ксантоми.

Важливо оцінити стан рогівки та кон'юнктиви, виявити ознаки вираженої сухості, відчуття піску в очах (ксерофтальмія), що часто поєднується з порушенням процесу сльозоутворення та іншими ознаками «сухого синдрому» ( синдром Шегрена ). Під час планового огляду кон'юнктиви можна виявити її блідість (важка анемія), наявність мережі капілярів (зловживання алкоголем), точкові крововиливи (плями Ослера-Люкіна при підгострому інфекційному ендокардиті ), гранулематозні висипання ( саркоїдоз ) тощо.

Велике значення має спеціальне офтальмологічне обстеження, необхідне для виявлення низки важливих діагностичних ознак, таких як катаракта кришталика при цукровому діабеті, увеїт та іридоцикліт при деяких варіантах тяжкого ревматоїдного артриту, кільце Кайзера-Флейшера при гепатоцеребральній дистрофії ( хвороба Вільсона-Коновалова ), а також різні зміни на очному дні (сітківці) - вогнища крововиливів, дистрофії, стан диска зорового нерва ( набряк та розмитість меж останнього - дуже характерна ознака злоякісної артеріальної гіпертензії ), кровоносних судин (ступінь спазму артерій та варикозного розширення вен).

Старі майстри живопису часто зображували людей з тими чи іншими відхиленнями у зовнішності, що відображали вроджену чи набуту патологію. Незважаючи на важкі пошкодження суглобів, великий майстер продовжував успішно малювати до кінця свого життя, використовуючи пензель, який був прив'язаний до руки художника родичами.

[ 1 ]

Огляд губ та ротової порожнини

Дозволяє виявити особливий «пухирчастий» висип на них (herpes labialis). Пухирі розміром з шпилькову головку, часто з прозорим вмістом, також можуть з'являтися біля основи носа, зрідка на лобі. Герпетичний висип характерний для вірусного ураження, часто супроводжує серйозні захворювання (його виникнення досить типове при крупозній пневмонії; пацієнти із захворюваннями нирок дуже схильні до герпетичних ускладнень).

При огляді ротової порожнини можна виявити зміни зубів, їх відсутність, поширений карієс. Схильність до захворювань ясен та розхитування зубів іноді спостерігаються при цукровому діабеті. При подальшому огляді можна відзначити підвищену сухість слизової оболонки («сухий синдром»), наявність виразок ( афтозний стоматит при грибковій інфекції, авітаміноз), різні висипання (гострі інфекційні захворювання). Зовнішній вигляд язика, його наліт та гладкість малюнка мають значення для діагностики захворювань шлунково-кишкового тракту та крові. Значне збільшення язика (макроглосія) спостерігається при амілоїдозі та може ускладнювати жування та ковтання, хоча останнє частіше змінюється через пошкодження м'язів глотки та верхньої частини стравоходу (дерматоміозит, склеродермія).

Розмір мигдаликів, їх зовнішній вигляд та наявність гнійних пробок дозволяють зробити висновок про хронічний тонзиліт, можливе загострення вогнищевої інфекції в цій області.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Огляд вух, носа та шиї

Цілком можливо оглянути вушні раковини, шкіра яких може бути синюватою ( ціаноз при тяжкій застійній серцевій недостатності), а також можна виявити білясті вузлики, покриті тонкою шкіркою - тофуси - своєрідні скупчення мас крейдоподібної консистенції, що складаються з аморфних солей сечової кислоти, що є достовірною ознакою подагри.

При огляді носа звертають увагу на його деформацію, в тому числі внаслідок обширних некротичних процесів – у минулому при сифілісі, зараз частіше при некротичному васкуліті Вегенера, наявність та характер виділень (кров'янисті з неприємним запахом при некрозі слизової оболонки, наприклад при гранулематозі Вегенера, пухлинах). Як і на губах, на крилах носа можуть з'являтися герпетичні висипання.

При огляді та пальпації шиї можна виявити, перш за все, збільшену щитовидну залозу та лімфатичні вузли. Їх консистенція та болючість визначаються пальпаторно. Крім того, при огляді шиї можна виявити повнокровні набряклі вени (утруднений відтік крові в праве передсердя при перикардиті ), посилену пульсацію сонних артерій (синхронно з роботою серця), а також пульсацію вен, що важливо для оцінки функції серцево-судинної системи.

Іноді, подібно до пульсу на променевих артеріях, визначається пульс на сонних артеріях, що використовується, зокрема, при проведенні реанімаційних заходів.

Обстеження кісток, м'язів та суглобів

При огляді кінцівок можуть відзначатися зміни шкіри, суглобів, м'язів, порушення пропорцій тіла, деформації, що спостерігаються при акромегалії, синдромі Марфана та інших, переважно спадкових захворюваннях. Підвищена схильність кісток до спонтанних переломів виникає при порушеннях кальцієвого обміну внаслідок пухлин, при множинній мієломі.

Доцільно оглядати та пальпувати суглоби в певній послідовності, починаючи з симетричних суглобів верхніх кінцівок, потім нижніх кінцівок, після чого досліджують суглоби голови, шиї та тулуба.

Зміни в кожному суглобі слід описати із зазначенням загального вигляду (наявність набряку, деформації, дефігурації), наявності гіперемії та гіпертермії шкіри над ним, висипань (включаючи вузлуватих), болю під час пальпації та рухів, а також обсягу рухів.

При деяких типах артриту зазвичай уражаються певні суглоби: наприклад, при подагрі найпоширенішим і типовим є гостре запалення суглобів великого пальця стопи.

Набряк суглобів викликається запальним набряком синовіальної оболонки та м'яких тканин, що оточують суглоб, іноді внаслідок випоту в порожнині суглоба. При хронічному артриті грубі зміни синовіальної оболонки та періартикулярних тканин призводять до змін форми суглоба (так звана дефігурація суглоба). Набряк в області суглоба також можна пояснити пошкодженням м'яких періартикулярних тканин ( періартрит, бурсит ) без залучення структур самого суглоба.

На відміну від дефігурації, деформацію суглоба розуміють як стійку зміну його форми внаслідок кісткових розростань, руйнування суглобових кінців кісток, розвитку анкілозу, наприклад, вузлів Гебердена (ізольовані ураження дистальних міжфалангових суглобів, тяжкі деформації кисті при ревматоїдному артриті).

Гіпертермія шкіри над ураженими суглобами супроводжує гострий запальний процес. Поряд з гіпертермією часто відзначається гіперемія шкіри над ураженим суглобом. Поширене, чітко окреслене, яскраво-червоне забарвлення шкіри при артриті великих пальців стопи у хворих на подагру може бути причиною помилкового діагнозу бешихи або флегмони підшкірної жирової клітковини: багряно-червоний, практично безболісний набряк суглобів пальців характерний для псоріатичного артриту, гіперпігментація шкіри над ураженими суглобами з'являється при несприятливому перебігу ревматоїдного артриту.

Якщо мати на увазі опорно-рухову систему в цілому, то, крім вищезазначених явищ, слід назвати ознаки судомного синдрому: ригідність потиличних м'язів (симптом Керніга), тонічні та клонічні судоми в скелетних м'язах, різні види гіперкінезів та інші ознаки, в основному детально розглянуті в курсі неврології, хоча їх причиною можуть бути також різні порушення гомеостазу (перш за все, електролітного, а також ендогенні інтоксикації) при захворюваннях нирок, печінки, гіпоксії. Окремо слід звернути увагу на біль у хребті, який може бути проявом остеопорозу, метастазів, пухлин, а також запального процесу (наприклад, біль у нижніх відділах при хворобі Бехтерева ). Особливої уваги заслуговують пальці у формі так званих барабанних паличок, які можуть бути як на руках, так і на ногах. Пальці можуть біліти з відчуттям оніміння через судинний спазм, що спостерігається при хворобі Рейно.

Варикозне розширення вен часто зустрічається на гомілках, що може ускладнюватися утворенням виразок. Набряк також найчастіше виявляється на гомілках. Пальпація виявляє не тільки біль у різних ділянках, але й особливості пульсації великих (магістральних) судин: асиметрію та її відсутність над однією з артерій (наприклад, a. dorsalis pedis при атеросклеротичній оклюзії), наявність вузлуватих потовщень (ознака тяжкого васкуліту - вузлового періартеріїту). Звертають увагу на силу та розвиток м'язової системи. При пальпації м'язів іноді відзначається їх болючість. Важливо також оцінити силу м'язів, особливо в симетричних ділянках. Для оцінки сили м'язів корисно попросити пацієнта сісти: утруднення при вставанні, а також при підйомі сходами, дуже характерне для дерматоміозиту. Різні порушення чутливості, що супроводжуються болем, а також сили м'язів, зустрічаються при ураженнях периферичної та центральної нервової системи, що виявляється за допомогою спеціальних методик. На долонях іноді видно яскраво-червону еритему в області піднесень хворого пальця та мізинця, що зустрічається при хронічних захворюваннях печінки, системних васкулітах.

Особливу увагу слід звернути на важливість виявлення вже під час загального огляду низки ознак, які традиційно вважаються маркерами зловживання алкоголем. До них належать своєрідний фіолетово-блакитний колір обличчя, особливо носа, ін'єкція склер, значне збільшення привушних слинних залоз (гігантська свинка ), надлишкова маса тіла або, навпаки, її значний дефіцит, контрактура Дюпюїтрена (потовщення долонного апоневрозу з обмеженим розгинанням пальців), рясний судинно-капілярний малюнок шкіри верхньої частини тіла. Оскільки алкогольна етіологія низки внутрішніх захворювань цілком реальна (хронічний гепатит і цироз печінки, хронічний панкреатит із синдромом мальабсорбції, хронічний гломерулонефрит, ураження міокарда з аритмією та застійною серцевою недостатністю тощо), виявлення цих ознак зловживання алкоголем є важливим для більш повного розуміння захворювання та перспектив лікування.