Мікседема у дорослих і дітей: претібіальная, первинна, ідіопатична

В ендокринології мікседема вважається найважчою формою дисфункції щитовидної залози і вираженого гіпотиреозу з критично низьким рівнем синтезу тиреоїдних гормонів або його повним припиненням.

Також мікседемою називають стан, пов'язаний з потовщенням і набряком шкіри, які викликаються порушенням метаболізму при тривалому дефіциті гормонів щитовидної залози.

За МКБ-10 дана патологія відноситься до неуточнених гіпотиреозу і має код Е03.9.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Епідеміологія

Субклінічні форми гіпертиреозу відзначаються у 6-8% жінок (в тому числі у 2,5% вагітних) та у 3% чоловіків. При цьому і мікседема, як показує статистика European Thyroid Association, частіше зустрічається у жінок з  хворобами щитовидної залози  (2%), ніж у чоловіків (0,2%).

Захворюваність на гіпотиреоз збільшується з віком і найбільш поширена у людей старше 50-ти років. Низький рівень ТТГ спостерігається у 3% населення старше 80 років.

Найбільш поширеною причиною даної патології у всьому світі є дефіцит йоду. А в регіонах, де немає проблеми його нестачі, частіше діагностується аутоімунний і ятрогенний гіпотиреозу. На першому місці по аутоімунному ураження щитовидної залози - жителі Японії.

Претібіальная мікседема діагностується максимум у 5% пацієнтів з базедової хворобою в досить похилому віці. А ускладнення мікседеми у вигляді мікседематозной коми в двох третинах випадків розвивається у жінок, середній вік яких становить 70-75 років. У європейців частота коматозного стану через важкі патологій щитовидної залози не перевищує 0,22 людини на мільйон жителів у рік, в Японії цей показник в п'ять разів вище.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Причини мікседеми

Цей стан асоціюється з іншими симптомами низької функціональної активності щитовидної залози, і основні причини мікседеми безпосередньо пов'язані з первинним або вторинним гіпотиреозом, тобто недостатнім виробництвом тіреіодних гормонів - тироксину (Т4) і трийодтироніну (Т3).

Первинний гіпотиреоз, при якому може розвиватися мікседема, виникає у випадках тиреоїдектомії (видалення щитовидної залози); опромінення (в т. Ч. При терапії радіоізотопами йоду); генетично зумовленого  аутоімунного тиреоїдиту  (тиреоїдиту Хашимото). Тиреоїдна недостатність спостерігається при дефіциті або надлишку йоду, а також при наявності успадкованих ферментопатий (найчастіше, нестачі металлоферментов периферичних тканин тироксин-5-дейодінази, що призводить до зниження реакції тканинних рецепторів на тироксин і трийодтиронін).

До ингибированию синтезу і вивільнення гормонів щитовидної залози - ятрогенні гіпотиреозу - може привести тривале застосування препаратів літію, рекомбінантного альфа-інтерферону, ацетилсаліцилової кислоти, системних кортикостероїдів, антиаритмічних засобів (Аміодарону або Кордіна), деяких протипухлинних ліків-цитостатиків (гальмують кіназного ферменти).

При вторинному (гипофизарном) гіпотиреозі причини розвитку мікседеми пов'язані з частковою дисфункцією гіпофіза і порушенням процесу вироблення його передньою долею тиреотропного гормону (тиреотропина або ТТГ). Це можуть бути як вроджені форми дефіциту гипофизарного гормону (при генетичних мутацій), так і наслідки травм, хірургічно втручань, підвищених доз радіації, післяпологового ішемічного некрозу гіпофіза ( синдрому Шихана ), пухлин головного мозку ( аденоми гіпофіза ).

Також проблема може бути в недостатньому синтезі гіпоталамусом гормону тиреоліберином - рилізинг-фактора, що стимулює синтез гипофизарного тиреотропного гормону.

Відома зв'язок мікседемі і базедової хвороби ( дифузного токсичного зобу при підвищеному утраті тиреоїдних гормонів - гіпертиреозі), однією з характерних ознак якої є  екзофтальм, а також така форма тиреоїдної Дермопатія, як претібіальная мікседема (мікседема нижніх кінцівок).

Етіологічно мікседема у дітей теж пов'язана з пригніченням або порушенням функціонування щитовидної залози, див. Докладніше -  Гіпотиреоз у дітей

Однак при наявності вираженого вродженого гіпотиреозу, що розвивається у випадках пренатальної аплазії або гіперплазії щитовидної залози, а також з-за гіпотиреозу матері або перейшла від неї внутрішньоутробної сенсибілізації рецепторів ТТГ, у плода, новонародженого і дитини перших років життя розвивається кретинізм - стан сильного відставання фізичного і розумового розвитку.

Результатом ідіопатичною атрофії щитовидної залози або спорадичного гіпотиреозу може бути идиопатическая мікседема.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Фактори ризику

По суті, основні фактори ризику розвитку мікседеми - наявність у пацієнта гіпотиреозу (первинного або вторинного), оскільки очевидна етіологічна і патогенетична кореляція мікседемі і гіпотиреозу, а також мікседемі і базедової хвороби.

Як зауважують ендокринологи, до стану мікседеми часто призводить відсутність лікування гіпотиреозу, і воно посилюється інфекціями, екстремальними переохлаждениями організму, іншими ендокринними і гормональними патологіями (особливо у жінок), черепно-мозковими травмами, використанням певних лікарських засобів.

До факторів ризику відносять дефіцит амінокислот (тирозину, треоніну, триптофану, фенілаланіну), які необхідні для синтезу тироксину і трийодтироніну.

Під загрозою гіпотиреозу - і, відповідно, мікседеми - знаходяться жінки, люди старше 50-ти років, пацієнти з будь-якими аутоімунними порушеннями, а також ті, у кого в організмі не вистачає цинку і селену. Відомо, що для перетворення тироксину в активний трийодтиронін необхідні іони цинку і селену, і ця біохімічна реакція слабо виражена в процесі внутрішньоутробного розвитку плода, у немовлят і людей після 70-ти років.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Патогенез

В контексті екстратіроідальних проявів дисфункції гормонів щитовидної залози і відсутності їх участі в регулюванні загального метаболізму патогенез мікседеми - у вигляді тиреоидного дерматологічного ураження - полягає в відкладення і накопичення в шкірі продукуються клітинами сполучної тканини сульфатованих і несульфатованих гликозаминогликанов (гіалуронової кислоти, хондроітінсульфата). Комплекс цих гідрофільних сполук пов'язує воду міжклітинної матриксу, викликаючи різної локалізації набряки при мікседемі.

Вважають, що до активізації фібробластів і підвищення синтезу гліколізірованного протеогликанов призводить вивільнення з клітин функціонально неактивною щитовидної залози антигену, який індукує вироблення антитіл до рецепторів гипофизарного тіретропіна. А при базедової хвороби імунокомпетентні лімфоцити реагують на тиреотропні рецептори щитовидної залози і тиреоглобулін, інфільтруя її тканини - з фіброзними змінами і скупченням гликозаминогликанов.

[37], [38], [39]

Симптоми мікседеми

У пацієнтів з вираженим гіпотиреозом, що дійшли до стадії мікседеми, перші ознаки проявляються:

• блідістю і сухістю шкіри і її шорсткістю (особливо в області підошов стоп, колін, долонь і ліктів);
• сильною набряклістю тканин навколо очей (розпухлі повіки звужують їх розріз) і в області шиї над ключицями;
• одутловатостью всього лиця.

Осмотические набряки захоплюють язик (від чого він потовщується) і слизові оболонки гортані, що в сукупності призводить до захриплості, труднощам артикуляції і невиразності мови.

Досить рідкісна, локально обмежена форма прояву тиреоїдиту аутоімунного характеру або базедової хвороби - претібіальная мікседема (тиреоїдна дермопатія або локалізована мікседема) - являє собою щільний набряк гомілок. Набряки мають вигляд округлих, різних за розміром і піднімаються над шкірою утворень, розташованих фронтально і латерально на шкірі і в підшкірних тканинах нижче колін (ближче до щиколоток). Пошкодження зазвичай світлі, але можливі їх гіперпігментація (до жовто-оранжевого кольору) і підвищений зроговіння; пошкоджена шкіра ущільнена і на ній видно волосяні фолікули і чіткий малюнок текстури шкіри. Площа таких набряків поступово збільшується, ноги нижче колін товщають, шкіра стає синюшного. Можливо запалення шкіри на набряклих ділянках.

Іншим видом шкірного прояви гіпофункції щитовидної залози (в окремих випадках її гіперфункції) є дифузна туберозная мікседема. Вона має вигляд схожих на віск вузликів на тлі набряклої шкіри обличчя і шиї, верхніх кінцівок, на грудях, спині і в області геніталій.

Клінічні симптоми мікседеми (яка визначається як загальний стан важкого дефіциту тироксину, трийодтироніну або тіретропіна) виявляються:

• витончення волосся і їх випаданням (особливо помітним на бровах);
• запорами;
• зниженням температури тіла вранці (через нестачу тироксину швидкість термогенеза сповільнюється) і підвищеної зябкостью;
• зменшенням частоти серцевих скорочень;
• утрудненим диханням, нічним апное;
• скупченням в черевній порожнині рідини ( асцитом ), в легких (плевральної еффузіі) і в грудній порожнині біля серця (перикардіальної еффузіі);
• м'язовими болями, парестезіями і судомами;
• відсутністю потовиділення;
• підвищеною стомлюваністю, уповільненням психічних реакцій, погіршенням пам'яті, депресивності (у літніх пацієнтів дані симптоми нагадують хвороба Альцгеймера ).

Мікседема у дітей (інфантильна мікседема) виникає після народження і проявляється в період дитинства повільним розвитком і ростом. Крім того, може виникати воскообразная набряклість шкіри, через що губи і ніс дитини розпухають. Даний стан також називають інфантилізмом Бріссо.

Ускладнення і наслідки

Мікседема, яка сама по собі є ускладненою формою гіпотиреозу, призводить до тяжких ускладнень.

Це розвиток ішемічної хвороби серця і серцево-судинної недостатності, психозу, остеопорозу, а також підвищена уразливість до інфекцій. У жінок мікседема чревата безпліддям, викиднями, мертвонародження або появою на світ дитини з вродженими дефектами.

Рідкісним, але самим серйозним і небезпечним для життя наслідком даного стану у дорослих є мікседематозная або гипотиреоидная кома (код Е03.5 по МКБ-10) - з повною втратою свідомості, гіпоксією, гіперкапнією, гіповентиляцією, падінням артеріального тиску і гіпотермією. Рівень смертності внаслідок зупинки серця при мікседематозной комі - не менше 20%.

[40], [41], [42], [43], [44], [45], [46]

Діагностика мікседеми

Проведена ендокринологами діагностика мікседеми базується на комплексному обстеженні, що включає огляд пацієнта і лабораторні аналізи крові на:

• рівень гормонів Т4, T3 і ТТГ;
• тиреоглобулін;
• антитіла до рецептора ТТГ;
• рівень глюкози, креатинкінази і пролактину.

Застосовується інструментальна діагностика: УЗД, сцинтиграфія і МРТ щитовидної залози, рентгенографія грудної клітки (для візуалізації плевральної і перикардіальної еффузіі). При підозрі на вторинний гіпотиреоз необхідна МРТ головного мозку.

[47], [48], [49], [50], [51], [52], [53], [54], [55]

Диференціальна діагностика

Вкрай важлива диференційна діагностика даного стану - щоб відрізнити його від інших розладів: недостатності надниркових залоз, печінки або нирок; інсульту, сепсису або синдрому неадекватної секреції антидіуретичного гормону (АДГ).

Лікування мікседеми

Як і в разі гіпотиреозу, лікування мікседеми проводиться за допомогою гормонозаместительной терапії (для більшості пацієнтів - довічної).

Застосовувані при мікседемі ліки:

• Левотироксин натрію (інші торгові назви - L-тироксин, Левоксіл, Еутірокс, Еферокс) - дозування визначає лікар на підставі результатів аналізів на рівень гормонів щитовидної залози;
• Тиреоидин (тіроідов, Тіраною, Тіротан) - добова доза від 50 до 200 мг (дозування вираховується за масою тіла);
• Тібон (Трийодтиронин, Ліотіронін, цитомеля).

Приймаються перераховані препарати всередину - у відповідних дозах, що сприяє зупинці прогресування патології.

Для полегшення симптомів захворювання, зокрема, тиреоїдної Дермопатія (претібіальной мікседеми), використовуються місцеві кортикостероїди у вигляді мазей, кремів і гелів - під оклюзійну пов'язку (протягом декількох тижнів). Також в осередки уражень вводиться гіалуронідаза, що розщеплює відкладення гликозаминогликанов в шкірі і підшкірній клітковині. Рекомендовано носіння компресійного трикотажу для зменшення набряклості ніг.

Народне лікування

Ендокринологи вважають народне лікування гіпотиреозу і мікседеми проблематичним. Дійсно, стан при мікседемі не підходить для експериментів з самолікуванням.

Але деяким пацієнтам допомагає лікування травами, такими як тирлич жовтий (настій з коренів); марена серцелиста (відвар кореневища зменшує набряки); ехінацея (рекомендується при базедової хвороби і тиреоїдиті Хашимото); лікопус (зюзник) європейський; Лапчатка біла. Елеутерокок, який надає стимулюючу дію на організм, радять приймати при всіх патологіях щитовидної залози, хоча конкретного терапевтичного ефекту він не дає.

Перш ніж використовувати ці трави, слід проконсультуватися з ендокринологом, адже їх застосування корисно не всім і може тільки погіршити стан. Так, бурими водоростями ( Ascophyllum  nodosum ), що містять йод, що не замінити прийом гормонів щитовидної залози, але у випадках незначного порушення функцій щитовидної залози (до яких мікседема не відноситься) вони можуть стимулювати синтез ендогенних тиреоїдних гормонів. Пам'ятайте, що водорості протипоказані лицям з гіпертиреозом, вагітним і лактуючим жінкам.

Більше інформації в матеріалі -  Лікування хвороб щитовидної залози народними засобами

Гомеопатія пропонує препарат Лімфоміозот - багатокомпонентні спиртовмісні краплі, які рекомендується приймати (по 10 крапель тричі на день) для поліпшення відтоку лімфи в ногах.

[56], [57], [58], [59], [60], [61], [62], [63], [64], [65]

Профілактика

Кращий спосіб справитися з будь-яким розладом - запобігти його появі, але проблема в тому, що певних способів профілактики переходу гіпотиреозу в стан мікседеми поки немає. Тому пацієнти з гіпотиреозом повинні регулярно відвідувати свого лікаря, щоб здати аналіз крові і переконатися, що доза заміщає препарату підходить, і хвороба не прогресує.

[66], [67], [68], [69], [70], [71], [72], [73], [74]

Прогноз

Якщо гіпотиреоз не лікувати, прогноз ендокринологів невтішний: на пізніх стадіях цього захворювання розвивається мікседема, яка може викликати гострі симптоми і мати фатальні наслідки.

Однак - якщо рівні гормонів щитовидної залози правильно регулюються - інтенсивність прояву всіх ознак мікседеми може бути знижена, а деякі симптоми повністю вилікувані.

[75], [76], [77], [78], [79], [80], [81]