Антидіуретичний гормон у крові

Антидіуретичний гормон – це пептид, що складається з 9 амінокислотних залишків. Він синтезується як прогормон у нейронах гіпоталамуса, тіла яких розташовані в супраоптичному та паравентрикулярному ядрах. Ген антидіуретичного гормону також кодує нейрофізин II – білок-переносник, який транспортує антидіуретичний гормон по аксонах нейронів, що закінчуються в задній частці гіпофіза, де накопичується антидіуретичний гормон. Антидіуретичний гормон має добовий ритм секреції (його збільшення спостерігається вночі). Секреція гормону зменшується в положенні лежачи, а його концентрація зростає при переході у вертикальне положення. Всі перелічені фактори необхідно враховувати при оцінці результатів досліджень.

Референтні значення концентрації антидіуретичного гормону в плазмі

Осмолярність плазми, мОсм/л	АДГ, пг/мл
270-280	<1,5
280-285	<2,5
285-290	1-5
290-295	2-7
295-300	4-12

Вивільнення антидіуретичного гормону з везикул зберігання регулюється переважно осмолярністю плазми. Середній рівень осмолярності плазми в нормі становить 282 мОсм/л з відхиленнями в будь-який бік до 1,8%. Якщо осмолярність плазми піднімається вище критичного рівня (порогову) 287 мОсм/л, вивільнення антидіуретичного гормону різко прискорюється, що пов'язано з активацією осморецепторів, розташованих на клітинній мембрані супраоптичних та паравентрикулярних нейронів гіпоталамуса та клітин каротидного синуса на сонних артеріях. Ці рецептори здатні виявляти зміни осмолярності плазми крові приблизно на 3-5% вище середнього значення, особливо при різких змінах (більше 2% на годину). Швидке збільшення осмолярності плазми лише на 2% призводить до 4-кратного збільшення секреції антидіуретичного гормону, тоді як зниження осмолярності на 2% супроводжується повним припиненням секреції антидіуретичного гормону.

Гемодинамічні фактори також чинять виражений регуляторний вплив на секрецію антидіуретичного гормону. Зниження середнього артеріального тиску та/або «ефективного» об’єму плазми менш ніж на 10% може бути виявлено барорецепторами, розташованими в клітинах лівого передсердя та, меншою мірою, в каротидному синусі. Через мультисинаптичний аферентний шлях імпульси від «розтягнутих» барорецепторів передають інформацію до нейронів у супраоптичному та паравентрикулярному ядрах гіпоталамуса, які стимулюють вивільнення антидіуретичного гормону.

Основний біологічний ефект антидіуретичного гормону полягає у збільшенні резорбції вільної води з сечі в просвіті дистальних канальців нирок у канальцеві клітини. Антидіуретичний гормон зв'язується зі специфічними V2- _{рецепторами} на зовнішній мембрані цих клітин, викликаючи активацію аденілатциклази, яка утворює цАМФ. цАМФ активує протеїнкіназу А. Протеїнкіназа А фосфорилює білки, що стимулюють експресію гена аквапорину-2, одного з білків, що створює канали для води. Аквапорин-2 мігрує до внутрішньої поверхні мембрани канальцевих клітин, де він вбудовується в мембрану, утворюючи пори або канали, через які вода з просвіту дистальних канальців вільно дифундує в канальцеву клітину. Потім вода виходить з клітини через канали в плазматичній мембрані в інтерстиціальний простір, звідки вона потрапляє в судинне русло.

Нецукровий діабет (дефіцит антидіуретичного гормону)

Справжній нецукровий діабет характеризується поліурією та полідипсією внаслідок дефіциту антидіуретичного гормону. Персистуючий нецукровий діабет спричинений руйнуванням супраоптичного та перивентрикулярного ядер або перерізом супраоптичного тракту вище серединного піднесення.

Причиною захворювання може бути ураження нейрогіпофіза будь-якого генезу. Найчастіше це пухлини – краніофарингоми та гліоми зорового нерва. У пацієнтів з гістіоцитозом нецукровий діабет розвивається у 25-50% випадків. Рідко нецукровий діабет викликається енцефалітом, саркоїдозом, туберкульозом,актиномікозом, бруцельозом, малярією, сифілісом, грипом, тонзилітом, усіма видами черевного тифу, септичними станами, ревматизмом , лейкозом . Нецукровий діабет може розвинутися після черепно мозкової травми, особливо якщо вона супроводжується переломом основи черепа.

Нецукровий діабет, що розвивається після хірургічних втручань на гіпофізі або гіпоталамусі, може бути тимчасовим або постійним. Перебіг захворювання, що виникає після випадкової травми, непередбачуваний; спонтанне одужання може спостерігатися через кілька років після травми.

В останні роки було показано, що нецукровий діабет може мати аутоімунне походження (наявність антитіл до клітин, що секретують АДГ). У рідкісних випадках він може бути спадковим. Нецукровий діабет може бути компонентом рідкісного синдрому Вольфрама, при якому він поєднується з цукровим діабетом, атрофією зорового нерва та нейросенсорною втратою слуху.

Клінічні ознаки поліурії з'являються при зниженні секреторної здатності нейронів гіпоталамуса на 85%. Дефіцит антидіуретичного гормону може бути повним або частковим, що визначає ступінь полідипсії та поліурії.

Дослідження концентрації антидіуретичного гормону в плазмі крові не завжди необхідне для діагностики нецукрового діабету. Ряд лабораторних показників досить точно вказує на наявність недостатньої секреції антидіуретичного гормону у пацієнта. Добовий об'єм сечі досягає 4-10 літрів і більше, її щільність коливається в межах 1,001-1,005, осмолярність - в межах 50-200 мосм/л. У періоди тяжкого зневоднення щільність сечі збільшується до 1,010, а осмолярність до 300 мосм/л. У дітей початковою ознакою захворювання може бути ніктурія. В інших аспектах функція нирок не порушена. Часто виявляється гіперосмолярність плазми (вище 300 мосм/л), гіпернатріємія (більше 155 ммоль/л) та гіпокаліємія. Під час проведення тесту з обмеженням води у пацієнтів з тяжким дефіцитом антидіуретичного гормону спостерігається підвищення осмолярності плазми крові, але осмолярність сечі зазвичай залишається нижчою за осмолярність плазми крові.

При введенні вазопресину осмолярність сечі швидко зростає. При помірному дефіциті АДГ та поліурії осмолярність сечі під час тесту може бути дещо вищою за осмолярність плазми, а реакція на вазопресин послаблюється.

Постійно низькі концентрації антидіуретичного гормону в плазмі крові (менше 0,5 пг/л) свідчать про тяжкий нейрогенний нецукровий діабет, субнормальні рівні (0,5-1 пг/л) у поєднанні з гіперосмолярністю плазми вказують на частковий нейрогенний нецукровий діабет. Визначення концентрації антидіуретичного гормону в плазмі крові є основним критерієм, що дозволяє диференціювати частковий нецукровий діабет від первинної полідипсії.

Первинний нічний енурез (дефіцит антидіуретичного гормону)

Нічний енурез виявляється у кожної десятої дитини віком 5-7 років, а у віці 10 років – у кожної двадцятої. Енурез може бути спричинений багатьма факторами: стресом, урогенітальними інфекціями, нефрологічними розладами тощо. Досить часто нічний енурез є лише наслідком іншого захворювання, але в деяких випадках він викликаний первинним нічним енурезом. Цей діагноз ставиться дітям старше 5 років, які за відсутності органічних порушень та нормального сечовипускання вдень мочаться вночі більше 3 разів на тиждень. Фізіологічною особливістю організму таких пацієнтів є низька концентрація антидіуретичного гормону в крові. Існує спадкова схильність до розвитку первинного нічного енурезу. Дівчатка хворіють дещо рідше, ніж хлопчики.

Пацієнти з первинним нічним енурезом виробляють вночі в 2-3 рази більше сечі, ніж здорові діти. Ключову роль у цьому процесі відіграє антидіуретичний гормон. Його рівень в організмі постійно коливається. У здорової дитини концентрація антидіуретичного гормону в крові вночі вища, ніж вдень, а при первинному нічному енурезі цей рівень, і без того досить низький, вночі ще більше знижується, в результаті чого утворюється велика кількість розведеної сечі. Зазвичай до четвертої години ранку, набагато раніше, ніж у здорових дітей, сечовий міхур пацієнтів наповнюється до межі. Сон у цей час дуже глибокий, тому діти мочаться в ліжко.

Для пацієнтів з первинним нічним енурезом характерна ніктурія, низька питома вага сечі в нічних порціях при проведенні проби Зимницького. Осмолярність сечі в нічних порціях нижча, ніж у денних. Концентрація антидіуретичного гормону в плазмі крові при дослідженні в денний час досить часто знаходиться в межах норми, а якщо й виявляється її зниження, то незначне. Знижена концентрація антидіуретичного гормону в плазмі крові частіше виявляється у вечірні та нічні години. Призначення синтетичних аналогів антидіуретичного гормону пацієнтам з первинним нічним енурезом призводить до одужання у 70-80% пацієнтів.

Нефрогенний нецукровий діабет (нецукровий діабет, нечутливий до антидіуретичного гормону)

В основі захворювання лежить відсутність чутливості епітелію ниркових канальців до антидіуретичного гормону. При взаємодії антидіуретичного гормону з рецепторами ниркових канальців цАМФ не утворюється, тому протеїнкіназа А не активується і внутрішньоклітинний ефект антидіуретичного гормону не реалізується. Уражаються переважно чоловіки. Захворювання успадковується як Х-зчеплена ознака. Зміни лабораторних показників та функціональних проб подібні до тих, що спостерігаються при нецукровому діабеті. Нефрогенний нецукровий діабет характеризується нормальною або підвищеною концентрацією антидіуретичного гормону в плазмі крові. При проведенні проби з вазопресином підвищення рівня цАМФ у сечі після його введення не спостерігається.

При нефрогенному нецукровому діабеті застосування препаратів антидіуретичного гормону неефективне. Тіазидові діуретики в поєднанні з тривалим обмеженням кухонної солі в раціоні можуть дати хороший клінічний результат. Необхідна корекція гіпокаліємії та гіперкальціємії під контролем концентрації калію та кальцію в сироватці крові.

Синдром неадекватної секреції вазопоресину (синдром Паршона)

Найпоширеніший варіант порушення секреції антидіуретичного гормону. Характеризується олігурією (постійною або періодичною), відсутністю спраги, наявністю загальних набряків, збільшенням ваги та високою концентрацією антидіуретичного гормону в плазмі крові, неадекватною рівню осмолярності.

Цей синдром може розвинутися при патології ЦНС, зокрема при менінгіті, енцефаліті, пухлинах та абсцесах головного мозку, субарахноїдальних крововиливах, черепно-мозкових травмах, а також може бути спричинений пневмонією, туберкульозом, гострою нирковою недостатністю, психозом та деякими лікарськими засобами (вінкристин, карбамазепін тощо). У деяких випадках недостатня секреція антидіуретичного гормону можлива при гіпотиреозі. Механізм порушення секреції антидіуретичного гормону зумовлений прямим пошкодженням гіпоталамуса. Іноді причину недостатньої секреції антидіуретичного гормону неможливо визначити. У плазмі крові виявляється зниження концентрації натрію (менше 120 ммоль/л); якщо вона падає нижче 110 ммоль/л, розвиваються неврологічні симптоми - ступор, можливі судоми. Осмолярність плазми низька (менше 270 мОсм/л), може розвинутися гіпоосмолярна кома. При дослідженні добової сечі відзначається підвищене виведення натрію з організму. Виявляються підвищений рівень антидіуретичного гормону в плазмі крові відносно її осмолярності, знижена концентрація альдостерону та знижена реакція на тест пригнічення секреції антидіуретичного гормону водним навантаженням.

Ектопічна секреція антидіуретичного гормону можлива при найрізноманітніших пухлинах. Найчастіше ектопічна секреція антидіуретичного гормону супроводжує бронхогенний рак легень, злоякісні пухлини підшлункової залози, вилочкової залози та дванадцятипалої кишки. Зміни лабораторних показників подібні до таких при синдромі неадекватної секреції вазопорезину.

Функціональний стан ренін-ангіотензин-альдостеронової системи

Система ренін-ангіотензин-альдостерон визначає сталість об'єму та осмолярності позаклітинної рідини. Вона відіграє таку ж роль у визначенні діаметра кровоносних судин та рівня тканинної перфузії. Цей каскад [фермент (ренін) - пептидний гормон ( ангіотензин II ) - стероїдний гормон (альдостерон)] виконує свою важливу функцію завдяки своїй специфічній здатності виявляти та повертати до норми навіть найменше збільшення або зменшення об'єму натрію та води в організмі.

Функціонування ренін-ангіотензин-альдостеронової системи можна підсумувати її реакцією на зменшення об'єму натрію та води в організмі (наприклад, у разі кровотечі, що призводить до зменшення об'єму циркулюючої крові).

Внаслідок кровотечі знижується кров'яний тиск в аферентних артеріолах клубочкових клубочків нирок. Юкстагломерулярні клітини, розташовані в стінці цих артеріол, виявляють ослаблення натягу стінки артеріоли, в результаті чого ренін вивільняється в капілярну кров клубочків.

Ренін, що вивільняється в кров, впливає на ангіотензиноген, плазмовий білок, що належить до групи α2-глобулінів _. Ангіотензиноген синтезується та секретується печінкою. Ренін відщеплює від нього декапептид (ангіотензин I) у нирках. Ангіотензин I (AI) є субстратом для АПФ, який відщеплює від нього 2 амінокислоти, утворюючи октапептид - ангіотензин II (AII). Ангіотензин II має кілька ефектів, спрямованих на корекцію зменшеного об'єму позаклітинної рідини. Однією з цих дій є збільшення синтезу та секреції альдостерону в надниркових залозах. Іншим ефектом є вазоконстрикція кровоносних судин. Ангіотензин II може перетворюватися на ангіотензин III, гептапептид, який стимулює секрецію альдостерону наднирковими залозами та, подібно до ангіотензину II, пригнічує секрецію реніну.

Альдостерон викликає реабсорбцію натрію та води в дистальних канальцях нирок (а також у дистальних відділах товстої кишки, потових та слинних залозах). Ця дія спрямована на відновлення зменшеного об'єму позаклітинної рідини. Альдостерон здійснює свою дію через рецептори, які знаходяться не тільки в нирках, але й у серці та кровоносних судинах.

Ангіотензин II викликає пряме збільшення канальцевої реабсорбції натрію та води в нирках, а також має пряму вазоконстрикторну активність, тим самим зменшуючи об'єм судинного русла, адаптуючи його до зменшеного об'єму плазми крові. В результаті артеріальний тиск та тканинна перфузія підтримуються на потрібному рівні. Ангіотензин II також активує адренергічну (симпатичну) нервову систему, яка швидко вивільняє норадреналін. Норадреналін також викликає вазоконстрикцію та запобігає гіпоперфузії тканин. Нарешті, ангіотензин II стимулює відчуття спраги.

Основна функція ренін-ангіотензин-альдостеронової системи полягає у підтримці сталості об'єму циркулюючої крові. Водночас ця система відіграє провідну роль у патогенезі ниркової артеріальної гіпертензії, тому у таких пацієнтів дослідження показників ренін-ангіотензин-альдостеронової системи має першорядне значення для встановлення діагнозу та проведення правильного лікування. Ренін, ангіотензин та альдостерон функціонально тісно пов'язані в організмі людини, тому рекомендується одночасно визначати всі три показники.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]