Первинний гіпотиреоз

Первинний гіпотиреоз – це гіпотиреоз, що розвивається внаслідок вродженої або набутої дисфункції щитовидної залози.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Епідеміологія первинного гіпотиреозу

Найпоширеніший тип гіпотиреозу (зустрічається приблизно у 95% усіх випадків гіпотиреозу. Поширеність клінічно вираженого первинного гіпотиреозу в популяції становить 0,2-2%, частота первинного субклінічного гіпотиреозу досягає 10% у жінок і 3% у чоловіків. Вроджений первинний гіпотиреоз зустрічається з частотою 1:4000-5000 новонароджених.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Причини первинного гіпотиреозу

Найчастіше первинний гіпотиреоз є наслідком аутоімунного тиреоїдиту, рідше – результатом лікування синдрому тиреотоксикозу, хоча можливий і спонтанний результат дифузного токсичного зоба при гіпотиреозі. Найчастішими причинами вродженого гіпотиреозу є аплазія та дисплазія щитоподібної залози, а також вроджені ензимопатії, що супроводжуються порушенням біосинтезу гормонів щитоподібної залози.

У разі вкрай тяжкого йододефіциту (споживання йоду менше 25 мкг/добу протягом тривалого часу) може розвинутися йододефіцитний гіпотиреоз. Багато ліків та хімічних речовин (пропілтіоурацил, тіоціанати, перхлорат калію, карбонат літію) можуть порушувати функцію щитовидної залози. У цьому випадку гіпотиреоз, спричинений аміодароном, найчастіше є тимчасовим. У рідкісних випадках первинний гіпотиреоз є наслідком заміщення тканини щитовидної залози патологічним процесом при саркоїдозі, цистинозі, амілоїдозі, тиреоїдиті Ріделя). Вроджений гіпотиреоз може бути тимчасовим. Він розвивається під впливом різних причин, включаючи недоношеність, внутрішньоутробні інфекції, трансплацентарне перенесення антитіл до тиреоглобуліну та тиреоїдної пероксидази, а також прийом антитиреоїдних препаратів матір'ю.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Патогенез первинного гіпотиреозу

Гіпотиреоз характеризується зниженням швидкості метаболічних процесів, що проявляється значним зменшенням потреби в кисні, уповільненням окислювально-відновних реакцій та зниженням основного обміну. Спостерігається гальмування процесів синтезу та катаболізму. Універсальною ознакою тяжкого гіпотиреозу є муцинозний набряк (мікседема), найбільш виражений у сполучнотканинних структурах. Накопичення глікозаміногліканів – продуктів розпаду білків з підвищеною гідрофільністю – викликає затримку рідини та натрію в позасудинному просторі. У патогенезі затримки натрію певна роль відводиться надлишку вазопресину та дефіциту натрійуретичного гормону.

Дефіцит гормонів щитовидної залози в дитинстві гальмує фізичний та розумовий розвиток, а у важких випадках може призвести до гіпотиреоїдної карликовості та кретинізму.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Симптоми первинного гіпотиреозу

Клінічні прояви гіпотиреозу включають:

• Гіпотермічний метаболічний синдром: ожиріння, зниження температури тіла, підвищення рівня тригліцеридів та ЛПНЩ. Незважаючи на помірну надлишкову масу тіла, апетит при гіпотиреозі знижений, що в поєднанні з депресією запобігає значному збільшенню ваги. Порушення ліпідного обміну супроводжується уповільненням як синтезу, так і деградації ліпідів, з переважанням повільнішої деградації, що зрештою спричиняє прискорене прогресування атеросклерозу;
• гіпотиреоїдна дермопатія та синдром ектодермального розладу: мікседематозний набряк обличчя та кінцівок, періорбітальний набряк, пожовтіння шкіри (внаслідок гіперкаротинемії), ламкість та випадіння волосся на бічних ділянках брів, голові, можливі вогнищева алопеція та облисіння. Через огрубіння рис обличчя такі пацієнти іноді набувають схожості з пацієнтами з акромегалією;
• синдром ураження органів чуття, утруднене дихання через ніс (через набряк слизової оболонки носа), порушення слуху (через набряк слухової труби та середнього вуха), хрипота (через набряк та потовщення голосових зв'язок), порушення нічного зору;
• синдром ураження центральної та периферичної нервової системи: сонливість, млявість, втрата пам'яті, брадифренія, біль у м'язах, парестезія, зниження сухожильних рефлексів, полінейропатія. Можливий розвиток депресії, делірію (мікседема делірію), рідко - типові пароксизми панічних атак (з нападами тахікардії);
• синдром серцево-судинного ураження («мікседема серця») ознаки серцевої недостатності, характерні зміни на ЕКГ (брадикардія, низький вольтаж комплексу QRS, негативний зубець Т), підвищення рівня КФК, АСТ та лактатдегідрогенази (ЛДГ). Крім того, характерні артеріальна гіпертензія, випіт у плевральній, перикардіальній, черевній порожнинах. Можливі атипові варіанти серцево-судинного ураження (з артеріальною гіпертензією, без брадикардії, з тахікардією з недостатністю кровообігу);
• синдром ураження травної системи: гепатомегалія, дискінезія жовчовивідних шляхів, порушення моторики товстої кишки, схильність до запорів, зниження апетиту, атрофія слизової оболонки шлунка;
• анемічний синдром: нормохромна нормоцитарна, або гіпохромна залізодефіцитна, або макроцитарна вітамін B12-дефіцитна анемія. Крім того, характерне для гіпотиреозу пошкодження тромбоцитарного ряду призводить до зниження агрегації тромбоцитів, що в поєднанні зі зниженням рівня факторів VIII та IX у плазмі, а також підвищеною ламкістю капілярів посилює кровотечу;
• синдром гіперпролактинемічного гіпогонадизму: олігопсоменорея або аменорея, галакторея, вторинний полікістоз яєчників. В основі цього синдрому лежить гіперпродукція ТРГ гіпоталамусом під час гіпотироксинемії, що сприяє збільшенню виділення не тільки ТТГ, але й пролактину аденогіпофізом;
• обструктивно-гіпоксемічний синдром: синдром апное сну (внаслідок мікседематозної інфільтрації слизових оболонок та зниження чутливості дихального центру), мікседематозне ураження дихальних м'язів зі зменшенням дихального об'єму шляхом альвеолярної гіповентиляції (призводить до гіперкапнії аж до розвитку гіпотиреоїдної коми).

[ 21 ]

Гіпотиреоїдна або мікседематична кома

Це небезпечне ускладнення гіпотиреозу. Його причинами є відсутність або недостатня замісна терапія. Розвиток гіпотиреоїдної коми провокують охолодження, інфекції, інтоксикація, крововтрата, важкі інтеркурентні захворювання та прийом транквілізаторів.

Прояви гіпотиреоїдної коми включають гіпотермію, брадикардію, артеріальну гіпотензію, гіперкапнію, муцинозний набряк обличчя та кінцівок, симптоми ураження ЦНС (сплутаність свідомості, млявість, ступор, можлива затримка сечі або кишкова непрохідність). Безпосередньою причиною смерті може бути тампонада серця внаслідок гідроперикарда.

[ 22 ]

Класифікація первинного гіпотиреозу

Первинний гіпотиреоз класифікується за етіологією. Існують

Первинний гіпотиреоз, спричинений руйнуванням або відсутністю функціональної активності тканини щитоподібної залози:

• хронічний аутоімунний тиреоїдит;
• хірургічне видалення щитовидної залози;
• гіпотиреоз, спричинений радіоактивною йодною терапією;
• транзиторний гіпотиреоз при підгострому, післяпологовому та безболісному тиреоїдиті;
• гіпотиреоз при інфільтративних та інфекційних захворюваннях;
• агенезія та дисгенезія щитоподібної залози;

Первинний гіпотиреоз, спричинений порушенням синтезу гормонів щитовидної залози:

• вроджені дефекти біосинтезу гормонів щитовидної залози;
• гострий дефіцит або надлишок йоду;
• лікарські та токсичні ефекти (антитиреоїдні препарати, перхлорат літію тощо).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Діагностика

Діагностика первинного гіпотиреозу включає встановлення діагнозу гіпотиреозу, визначення рівня ураження та з'ясування причин первинного гіпотиреозу.

Діагностика гіпотиреозу та визначення рівня ураження: оцінка рівнів ТТГ та вільного Т4 _{за допомогою} високочутливих методів.

Первинний гіпотиреоз характеризується підвищенням рівня ТТГ та зниженням рівня вільного Т4 _. Визначення рівня загального Т4 ₍ тобто як зв'язаного з білком, так і вільного біологічно активного гормону) має менше діагностичне значення, оскільки рівень загального Т значною мірою залежить від концентрації транспортних білків, які його зв'язують.

Визначення рівня Т3 _також недоцільно, оскільки при гіпотиреозі поряд з підвищеним рівнем ТТГ та зниженням Т4 може визначатися нормальний або навіть дещо підвищений рівень Т3 _{черезкомпенсаторне} прискорення периферичного перетворення Т4 _у більш активний гормон Т3 _.

З'ясування причин первинного гіпотиреозу:

• УЗД щитовидної залози;
• сцинтиграфія щитоподібної залози;
• пункційна біопсія щитовидної залози (за показаннями);
• визначення антитіл до тиреоїдної пероксидази (при підозрі на аутоімунний тиреоїдит).

Диференціальна діагностика

Первинний гіпотиреоз спочатку диференціюють від вторинного та третинного. Провідну роль у диференціальній діагностиці відіграє визначення рівня ТТГ та Т4 _. У пацієнтів з нормальним або незначно підвищеним рівнем ТТГ можна провести тест на ТРГ, який дозволяє диференціювати первинний гіпотиреоз (підвищений рівень ТТГ у відповідь на введення ТРГ) від вторинного та третинного (знижена або уповільнена реакція на ТРГ).

КТ та МРТ можуть виявити зміни в гіпофізі та гіпоталамусі (зазвичай пухлини) у пацієнтів з вторинним або третинним гіпотиреозом.

У пацієнтів з тяжкими соматичними захворюваннями первинний гіпотиреоз слід диференціювати від синдрому еутиреоїдної хвороби, який характеризується зниженням рівня Т3 _, а іноді Т4 _та ТТГ. Ці зміни зазвичай інтерпретуються як адаптивні, спрямовані на збереження енергії та запобігання катаболізму білків в організмі при важкому загальному стані пацієнта. Незважаючи на знижений рівень ТТГ та гормонів щитовидної залози, замісна терапія гормонами щитовидної залози при синдромі еутиреоїдної хвороби не показана.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Лікування первинного гіпотиреозу

Метою лікування гіпотиреозу є повна нормалізація стану: зникнення симптомів захворювання та підтримка рівня ТТГ у межах норми (0,4-4 мМО/л). У більшості пацієнтів з первинним гіпотиреозом це досягається призначенням Т4 _у дозі 1,6-1,8 мкг/кг маси тіла. Потреба в тироксині у новонароджених та дітей значно більша через посилення метаболізму гормонів щитовидної залози.

Замісна терапія первинного гіпотиреозу зазвичай проводиться довічно.

Пацієнтам віком до 55 років, які не мають серцево-судинних захворювань, Т4 _{призначають} у дозі 1,6-1,8 мкг/кг маси тіла. У разі ожиріння доза Т4 _{розраховується} виходячи з «ідеальної» ваги пацієнта. Лікування починають з повної дози препарату.

Пацієнти старше 55 років та ті, хто має серцево-судинні захворювання, мають підвищений ризик побічних ефектів Т4 _. Тому їм призначають Т4 _у дозі 12,5-25 мкг/добу та повільно збільшують дозу препарату до нормалізації рівня ТТГ (в середньому необхідна доза становить 0,9 мкг/кг маси тіла). Якщо гіпотиреоз у пацієнта похилого віку не може бути повністю компенсований, рівень ТТГ може залишатися в межах 10 мМО/л.

Особливу увагу слід приділяти компенсації гіпотиреозу під час вагітності. У цей період потреба в Т4 _{зростає} в середньому на 45-50%, що вимагає адекватної корекції дози препарату. Відразу після пологів дозу знижують до стандартної.

Беручи до уваги високу чутливість мозку новонародженого до дефіциту гормонів щитовидної залози, що згодом призводить до незворотного зниження інтелекту, необхідно докласти всіх можливих зусиль, щоб розпочати лікування вродженого гіпотиреозу Т4 _з перших днів життя.

У переважній більшості випадків монотерапія левотироксином натрію є ефективною.

Синтетичний лівообертальний ізомер тироксину Баготирокс стимулює ріст і розвиток тканин, підвищує потребу тканин у кисні, стимулює білковий, жировий та вуглеводний обмін, підвищує функціональну активність серцево-судинної та центральної нервової систем. Терапевтичний ефект спостерігається через 7-12 днів, протягом цього ж часу ефект зберігається після відміни препарату. Дифузний зоб зменшується або зникає протягом 3-6 місяців. Таблетки Баготироксу 50, 100 та 150 мкг виробляються за власною технологією Flexidose, яка дозволяє здійснювати «кроки дозування» по 12,5 мкг.

Пацієнтам віком до 55 років, які не мають серцево-судинних захворювань, призначають:

• Левотироксин натрію перорально 1,6-1,8 мг/кг 1 раз на день вранці натщесерце, тривало (у переважній більшості випадків – довічно).

Приблизна початкова доза для жінок становить 75-100 мкг/добу, для чоловіків – 100-150 мкг/добу.

Призначається пацієнтам старше 55 років та/або із серцево-судинними захворюваннями.

• Левотироксан натрію перорально 12,5-25 мкг один раз на день вранці натщесерце, тривало (кожні 2 місяці дозу слід збільшувати на 25 мкг/день до нормалізації рівня ТТГ у крові або досягнення цільової дози 0,9 мкг/кг/день).

Якщо з'являються або погіршуються симптоми серцево-судинних захворювань, терапію необхідно скоригувати спільно з кардіологом.

Якщо гіпотиреоз у пацієнта похилого віку не може бути повністю компенсований, рівень ТТТ може залишатися в межах 10 мМО/л.

Відразу після виявлення первинного гіпотиреозу новонародженим призначають:

• Левотироксин натрію перорально 10-15 мкг/кг один раз на день вранці натщесерце протягом тривалого часу.

Дітям призначають:

• Левотироксин натрію перорально 2 мкг/кг (або більше за потреби) один раз на день вранці натщесерце, довічно.

З віком доза левотироксину на кг маси тіла зменшується.

Вік	Добова доза, Т4, мкг	Доза тироксину залежно від ваги, мкг/кг
1-6 місяців	25-50	10-15
6-12 місяців	50-75	6-8
1-5 років	75-100	5-6
6-12 років	100-150	4-5
Більше 12 років	100-200	2-3

Гіпотиреоїдна кома

Успіх лікування гіпотиреоїдної коми залежить, перш за все, від його своєчасності. Хворого слід негайно госпіталізувати.

Комплексне лікування включає:

• призначення достатньої дози гормонів щитовидної залози,
• використання глюкокортикостероїдів
• боротьба з гіповентиляцією та гіперкапнією;
• лікування захворювань, що призвели до розвитку коми

Лікування коми починається з введення глюкокортикостероїдів; у пацієнта, що перебуває в комі, важко виключити наявність синдрому Шмідта, а також провести диференціальну діагностику між первинним та вторинним гіпотиреозом. При поєднанні гіпотиреозу з недостатністю надниркових залоз застосування лише гормонів щитовидної залози може спровокувати розвиток кризу надниркової недостатності.

Гідрокортизон внутрішньовенно струменево вводити по 50-100 мг 1-3 рази на день (до максимальної дози 200 мг/день) до стабілізації стану.

Левотироксин натрію 100-500 мкг (протягом 1 години), потім 100 мкг/добу, до покращення стану та можливості переведення пацієнта на тривале/довічне пероральне застосування препарату у звичайному дозуванні (за відсутності ін'єкційних препаратів таблетки левотироксину натрію можна вводити у подрібненому вигляді через шлунковий зонд).

+

• Декстроза, 5% розчин, внутрішньовенно крапельно 1000 мл/добу, до стабілізації стану або
• Хлорид натрію. 0,9% розчин внутрішньовенно крапельно до 1000 мл/добу, до стабілізації стану.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Оцінка ефективності лікування первинного гіпотиреозу

Ефективність лікування оцінюється шляхом моніторингу рівня ТТГ, який повинен бути в межах норми (0,4- -4). Останнім часом з'явилися повідомлення про те, що оптимальний рівень ТТГ становить 0,5-1,5 мМО/л, що спостерігається у більшості здорових людей. Після призначення повної замісної дози левотироксину натрію адекватність терапії оцінюється через 2-3 місяці. При нормальному рівні ТТГ рекомендується повторна перевірка через 4-6 місяців через можливість підвищення кліренсу левотироксину натрію після досягнення еутиреоїдного стану, що вимагатиме збільшення дози препарату. Після цього рівень ТІТ визначається щорічно.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Ускладнення та побічні ефекти лікування первинного гіпотиреозу

Передозування левотироксином натрію, що призводить до розвитку субклінічного тиреотоксикозу, небезпечне головним чином двома ускладненнями – міокардіодистрофією з розвитком фібриляції передсердь та синдромом остеопенії.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Помилки та необґрунтовані призначення

Пізня діагностика гіпотиреозу та неадекватна терапія чреваті серйозними ускладненнями; недостатня доза левотироксину натрію призводить до підвищеного ризику розвитку та прогресування ішемічної хвороби серця внаслідок дисліпідемії, а також до репродуктивної дисфункції у молодих жінок та депресії.

Застосування левотироксину натрію при синдромі Вільсона (наявність клінічних ознак гіпотиреозу при нормальних лабораторних показниках функції щитовидної залози) є невиправданим. Симптоми гіпотиреозу неспецифічні та часто можуть бути наслідком інших причин, зокрема, зниження активності статевих залоз у жінок у період менопаузи. У переважної більшості пацієнток у цьому випадку терапія левотироксином натрію неефективна, а іноді спостережуване покращення стану є короткочасним і пояснюється «ефектом плацебо».

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Прогноз

У переважній більшості випадків гіпотиреозу прогноз сприятливий. Він залежить від тривалості гіпотиреозу (при тривалому гіпотиреозі серцево-судинні захворювання набувають значення для прогнозу пацієнтів через прискорений розвиток атеросклерозу), адекватності терапії та розвитку ускладнень (перш за все гіпотиреоїдної коми). Навіть при ранньому лікуванні рівень смертності від гіпотиреоїдної коми становить 50%.