Альвеолярний протеїноз легень

Альвеолярний протеїноз легень – захворювання легень невідомої етіології, що характеризується накопиченням білково-ліпідних речовин в альвеолах та помірно прогресуючою задишкою.

Альвеолярний протеїноз легень – це накопичення сурфактанту в альвеолах. Причина альвеолярного протеїнозу легень майже завжди невідома. Він проявляється задишкою, нездужанням та втомою. Діагностика альвеолярного протеїнозу легень базується на результатах дослідження промивних вод бронхоальвеолярного лаважу, хоча спостерігаються характерні рентгенологічні та лабораторні зміни. Бронхоальвеолярний лаваж також використовується в лікуванні. Прогноз, за умови лікування, загалом сприятливий.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Альвеолярний протеїноз легень вперше був описаний у 1958 році. Він зустрічається переважно у людей віком 30-50 років, частіше у чоловіків.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Причини альвеолярного протеїнозу легень

Причина та патогенез альвеолярного протеїнозу легень остаточно не встановлені. Висуваються такі припущення щодо етіології: вірусна інфекція, генетичні порушення обміну речовин, професійні шкідливості (виробництво пластмас тощо).

Легеневий альвеолярний протеїноз найчастіше є ідіопатичним і виникає у практично здорових чоловіків та жінок віком від 30 до 50 років. Рідкісні вторинні форми виникають у пацієнтів з гострим силікозом; при інфекції Pneumocystis jiroveci (раніше P. carinii); при гематологічних злоякісних новоутвореннях або імуносупресії; та у осіб зі значним інгаляційним впливом алюмінієвого, титанового, цементного або целюлозного пилу. Також трапляються рідкісні вроджені форми, що викликають дихальну недостатність новонароджених. Немає даних про подібність або відмінності в патофізіологічних механізмах ідіопатичних та вторинних випадків. Вважається, що порушення вироблення сурфактанту альвеолярними макрофагами через аномальну активність гранулоцитарно-макрофагального колонієстимулюючого фактора (GM-CSF) сприяє захворюванню та може бути пов'язане зі зниженою або пригніченою функцією спільного бета-ланцюга рецептора GM-CSF/IL-13/IL-5 мононуклеарних клітин (що спостерігається у деяких дітей, але не у дорослих із цим захворюванням). Антитіла до GM-CSF також були виявлені у більшості пацієнтів. Токсичне ураження легень підозрюється, але не доведено при вторинному інгаляційному альвеолярному протеїнозі.

Гістологічне дослідження виявляє заповнення альвеол ацелюлярним, PAS-позитивним ліпопротеїновим сурфактантом. Альвеолярні та інтерстиціальні клітини залишаються нормальними. Найчастіше уражаються постеробазальні сегменти легені. Плевра та середостіння зазвичай не уражаються.

Патоморфологічна картина альвеолярного протеїнозу характеризується такими ознаками:

• переважно ураження базальних та задніх відділів легень; ураження передніх сегментів трапляється рідко; плевра та середостіння інтактні;
• наявність на поверхні світлих сірувато-білуватих горбків у вигляді зерен;
• наявність великої кількості білково-ліпідних речовин в альвеолах і бронхіолах;
• гіперплазія та гіпертрофія альвеолярних клітин II типу.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Симптоми альвеолярного протеїнозу легень

Провідними симптомами альвеолярного протеїнозу легень є поступово наростаюча задишка та кашель. Задишка спочатку турбує переважно під час фізичного навантаження, а потім у стані спокою. Кашель непродуктивний або супроводжується виділенням невеликої кількості жовтуватого мокротиння, кровохаркання зустрічається дуже рідко. Хворі також скаржаться на пітливість, втрату ваги, загальну слабкість, зниження працездатності, біль у грудях (рідкісний симптом). Часто підвищується температура тіла (зазвичай до 38°C), найчастіше через приєднання небактеріальної суперінфекції (наприклад, Nocardia, Aspergillus, Gyptococcus). За відсутності вторинної інфекції стійка лихоманка не є типовою.

При обстеженні пацієнтів звертається увага на задишку, переважно інспіраторного типу. У міру прогресування захворювання та посилення дихальної недостатності з'являються ціаноз, симптом «барабанних паличок» та «годинникового скла» (пальців Гіппократа).

Фізикальне обстеження легень виявляє вкорочений перкуторний звук, переважно над нижніми відділами легень. Аускультація виявляє ослаблене везикулярне дихання, легку крепітацію над ураженими ділянками легень та рідше дрібнопухирчасті хрипи.

При обстеженні серцево-судинної системи виявляється тахікардія та приглушені серцеві тони. Хронічне легеневе серце розвивається при тривалому перебігу захворювання. Обстеження органів черевної порожнини не виявляє суттєвих змін.

Діагностика альвеолярного протеїнозу легень

Діагностика вимагає дослідження рідини бронхоальвеолярного лаважу, можливо, в поєднанні з трансбронхіальною біопсією. Рідина зазвичай молочного кольору або каламутна, PAS-позитивна та виявляє макрофаги, навантажені сурфактантами, підвищений рівень Т-лімфоцитів та високий рівень сурфактантного апопротеїну-А. Торакоскопічна або відкрита біопсія легені проводиться, коли бронхоскопія протипоказана або коли дослідження рідини бронхоальвеолярного лаважу неінформативне. Перед лікуванням зазвичай проводяться комп'ютерна томографія високої роздільної здатності (КТВР), проби функції легень, гази артеріальної крові та стандартні лабораторні аналізи.

КТ високого разрешения виявляє помутніння типу матового скла, потовщення внутрішньочасточкових структур та міжчасточкові перегородки типової полігональної форми. Ці зміни не є специфічними та також можуть бути виявлені у пацієнтів з ліпоїдною пневмонією, бронхоальвеолярним раком та пневмонією, спричиненою Pneumocystis jiroveci.

Проби легеневої функції виявляють повільне зниження дифузійної здатності до чадного газу (DLCO), часто непропорційне зниженню життєвої ємності легень, залишкового об'єму, функціонального залишкового об'єму та загальної ємності легень.

Лабораторні показники включають поліцитемію, гіпергаммаглобулінемію, підвищену активність ЛДГ у сироватці крові та підвищений рівень сурфактантних білків А та D у сироватці крові. Усі ці показники є свідченнями, але не є специфічними. Дослідження газів артеріальної крові можуть виявити гіпоксемію при помірному або легкому фізичному навантаженні або у стані спокою, якщо захворювання перебуває у більш запущеній стадії.

[ 15 ], [ 16 ]

Лабораторна діагностика альвеолярного протеїнозу легень

1. Загальний аналіз крові. Істотних змін не виявлено. Можливе помірне зниження рівня гемоглобіну та еритроцитів, підвищення ШОЕ. Лейкоцитоз з'являється при суперінфекції нижніх дихальних шляхів.
2. Загальний аналіз сечі. Як правило, патологічних змін немає.
3. Біохімічний аналіз крові. Можливе незначне зниження рівня альбуміну, підвищення рівня гамма-глобуліну та підвищення рівня загальної лактатдегідрогенази (характерна ознака).
4. Імунологічні дослідження. Вміст В- та Т-лімфоцитів та імуноглобулінів зазвичай нормальний. Циркулюючі імунні комплекси не виявляються.
5. Визначення газового складу крові. У більшості пацієнтів спостерігається артеріальна гіпоксемія навіть у стані спокою. При невеликій тривалості захворювання та його легкій формі гіпоксемія визначається після фізичного навантаження.
6. Дослідження рідини з бронхів. Характерною ознакою є збільшення вмісту білка в рідині з бронхів у 10-50 разів порівняно з нормою. Позитивна реакція рідини з бронхів з імунопероксидазою має велике діагностичне значення. У пацієнтів з вторинним протеїнозом легень ця реакція негативна. Важливою діагностичною ознакою є також дуже низький вміст альвеолярних макрофагів, в яких визначаються еозинофільні зернисті включення. В осаді рідини з бронхів «еозинофільні зерна» розташовані вільно, без зв'язку з клітинами.
7. Аналіз мокротиння. У мокротинні визначається велика кількість PAS-позитивних речовин.

Інструментальна діагностика альвеолярного протеїнозу легень

1. Рентгенологічне дослідження легень. Рентгенологічними ознаками альвеолярного протеїнозу є:
   • двосторонні дрібновогнищеві затемнення, розташовані переважно в нижніх і середніх відділах і мають тенденцію до злиття;
   • симетричне або асиметричне потемніння в ділянці коренів легень (інфільтраційний малюнок у формі «метелика», подібний до малюнку, що спостерігається при набряку легень);
   • інтерстиціальні фіброзні зміни (можуть бути виявлені на останніх стадіях захворювання);
   • відсутність змін у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах, плеврі чи серці.
2. Дослідження вентиляційної функції легень. Типовим є розвиток дихальної недостатності рестриктивного типу, яка проявляється прогресуючим зниженням життєвої ємності легень. Ознаки бронхіальної обструкції зазвичай не виявляються.
3. ЕКГ. Можливе зниження амплітуди зубця Т, переважно в лівих грудних відведеннях, як відображення міокардіальної дистрофії, що розвивається внаслідок артеріальної гіпоксемії.
4. Дослідження біопсії тканини легенів. Для верифікації діагнозу проводиться біопсія тканини легенів (трансбронхіальна, відкрита, торакоскопічна). Білково-ліпідний ексудат визначається в альвеолах за допомогою гістохімічної PAS-реакції. Цей метод виявляє глікоген, гліколіпіди, нейтральні мукопротеїни, глікопротеїни, сіаломукопротеїни. При забарвленні реактивом Шиффа білково-ліпідні речовини дають фіолетовий або бузково-червоний колір. Також проводиться реакція з імунопероксидазою: вона позитивна при первинному альвеолярному протеїнозі та негативна при вторинних формах захворювання.

Електронно-мікроскопічне дослідження біохімії легеневої тканини виявляє сурфактант у вигляді пластинок в альвеолах та альвеолярних макрофагах.

У диференціальній діагностиці первинного та вторинного альвеолярного протеїнозу (при лейкозі, пневмоцистній інфекції) слід враховувати характер локалізації PAS-позитивних речовин. При первинному альвеолярному протеїнозі PAS-позитивні речовини забарвлюються в альвеолах рівномірно, при вторинному – фокально (зернисто).

Програма обстеження на альвеолярний протеїноз легень

1. Загальні аналізи крові та сечі.
2. Аналіз мокротиння на вміст PAS-позитивних речовин.
3. Біохімічний аналіз крові: визначення вмісту загального білка, білкових фракцій та загальної ЛДГ у крові.
4. Рентген легень у трьох проекціях.
5. Спірометрія.
6. ЕКГ.
7. Дослідження вод бронхіального лаважу (визначення вмісту білка, кількості альвеолярних макрофагів, постановка PAS-реакції, а також реакції з імунопероксидазою)
8. Дослідження біоптатів легеневої тканини (виявлення білково-ліпідного ексудату в альвеолах, проведення реакції з імунопероксидазою та PAS-реакції).

Лікування альвеолярного протеїнозу легень

Лікування альвеолярного протеїнозу легень не потрібне, якщо симптоми захворювання відсутні або якщо вони незначні. Лікувальний бронхоальвеолярний лаваж проводиться пацієнтам, які страждають на виражену задишку, під загальним наркозом та на тлі штучної вентиляції легень через двопросвітну ендотрахеальну трубку. Одну легеню промивають до 15 разів; об'єм розчину натрію хлориду становить від 1 до 2 літрів, при цьому вентилюють іншу легеню. Потім аналогічну процедуру проводять з іншого боку. Трансплантація легені недоцільна, оскільки захворювання рецидивує в трансплантаті.

Системні глюкокортикоїди не мають терапевтичного ефекту та можуть збільшити ризик вторинної інфекції. Роль GM-CSF (внутрішньовенного або підшкірного) у лікуванні захворювання потребує уточнення. Відкриті дослідження продемонстрували клінічне одужання у 57% пацієнтів, включених до них.

Який прогноз при легеневому альвеолярному протеїнозі?

Прогноз альвеолярного протеїнозу вважається відносно сприятливим. Альвеолярний протеїноз легень – це тривале захворювання, що характеризується повільно прогресуючим перебігом. Спонтанне одужання можливе у 25% пацієнтів. У решти пацієнтів може спостерігатися значне покращення стану при використанні бронхолегеневого лаважу як основного методу лікування. При несприятливому перебігу може настати смерть від тяжкої дихальної недостатності або декомпенсованого легеневого серця.

Без лікування легеневий альвеолярний протеїноз спонтанно проходить у 10% пацієнтів. Одноразова процедура бронхоальвеолярного лаважу є лікувальною у 40% пацієнтів; іншим пацієнтам потрібне промивання кожні 6-12 місяців протягом багатьох років. П'ятирічна виживаність становить приблизно 80%; найпоширенішою причиною смерті є дихальна недостатність, яка зазвичай виникає протягом першого року після встановлення діагнозу. Вторинні легеневі інфекції, спричинені мікобактеріями, нокардією та іншими організмами (аспергілами, криптококами та іншими умовно-патогенними грибами), іноді виникають внаслідок зниження функції макрофагів; ці інфекції потребують лікування.