Амілоїдоз та ураження нирок - Лікування

Згідно з сучасними уявленнями, лікування амілоїдозу полягає у зменшенні кількості білків-попередників (або, якщо можливо, їх видаленні) з метою уповільнення або зупинки прогресування амілоїдозу. Несприятливий прогноз при природному перебігу амілоїдозу виправдовує використання деяких агресивних медикаментозних схем або інших радикальних заходів (високодозова хіміотерапія з подальшою аутологічною трансплантацією стовбурових клітин у пацієнтів з АЛ-амілоїдозом). Клінічне покращення, якого можна досягти за допомогою цих видів лікування, полягає у стабілізації або відновленні функції життєво важливих органів, а також у запобіганні подальшій генералізації процесу, що збільшує тривалість життя пацієнтів. Морфологічним критерієм ефективності лікування вважається зменшення відкладень амілоїду в тканинах, що наразі можна оцінити за допомогою радіоізотопної сцинтиграфії з бета-компонентом сироватки. Окрім основних терапевтичних схем, лікування амілоїдозу повинно включати симптоматичні методи, спрямовані на зменшення тяжкості застійної недостатності кровообігу, аритмій, набрякового синдрому, корекцію артеріальної гіпотензії або гіпертензії.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Лікування амілоїдозу АА

Метою лікування вторинного амілоїдозу є пригнічення вироблення білка-попередника SAA, що досягається лікуванням хронічного запалення, включаючи хірургічне (секвестректомія при остеомієліті, видалення частки легені при бронхоектазії), пухлин та туберкульозу. Особливе значення наразі має лікування ревматоїдного артриту, враховуючи його провідне місце серед причин вторинного амілоїдозу. При базисній терапії ревматоїдного артриту цитостатичними препаратами: метотрексатом, циклофосфамідом, хлорамбуцилом, що призначаються протягом тривалого періоду (більше 12 місяців), амілоїдоз розвивається рідше. У пацієнтів з уже розвиненим амілоїдозом лікування цитостатиками дозволяє в більшості випадків зменшити клінічні прояви амілоїдної нефропатії. В результаті лікування амілоїдозу відзначається зменшення протеїнурії, купірування нефротичного синдрому та стабілізація функції нирок. У деяких пацієнтів вдається запобігти розвитку хронічної ниркової недостатності або уповільнити її прогресування, що значно покращує прогноз. Контроль ефективності лікування амілоїдозу цитостатиками полягає в нормалізації концентрації С-реактивного білка в крові. Перспективним методом лікування, який може замінити традиційні цитостатики, є використання інгібіторів TNF-α.

Препаратом вибору для лікування амілоїдозу АА при періодичному захворюванні є колхіцин. При його постійному застосуванні вдається повністю зупинити рецидиви нападів у більшості пацієнтів та забезпечити профілактику розвитку амілоїдозу. У разі розвиненого амілоїдозу тривале (можливо, довічне) застосування колхіцину в дозі 1,8-2 мг/добу призводить до ремісії, що виражається в усуненні нефротичного синдрому, зменшенні або зникненні протеїнурії у пацієнтів з нормальною функцією нирок. При хронічній нирковій недостатності початкову дозу колхіцину зменшують залежно від значення клубочкової фільтрації, хоча у разі зниження концентрації креатиніну в крові можливе збільшення дози до стандартної. Колхіцин також запобігає рецидивам амілоїдозу в трансплантованій нирці. Пацієнти добре переносять цей препарат. У разі диспепсії (найпоширенішого побічного ефекту колхіцину) немає потреби скасовувати препарат: вона зазвичай зникає самостійно або при призначенні ферментних препаратів. Довічне застосування колхіцину є безпечним. Антиамілоїдний ефект колхіцину ґрунтується на його здатності експериментально пригнічувати гострофазовий синтез білка-попередника SAA та блокувати утворення амілоїд-акселеруючого фактора, який гальмує утворення амілоїдних фібрил. Хоча ефективність колхіцину при амілоїдозі в контексті періодичного захворювання не викликає сумнівів, існує лише кілька досліджень, які свідчать про його успішне застосування у пацієнтів з вторинним амілоїдозом. Припущення про те, що препарат може бути ефективно використаний для лікування амілоїдозу типу АА загалом, поки що не доведено. Крім колхіцину, при амілоїдозі АА використовується диметилсульфоксид, що викликає розсмоктування амілоїдних відкладень. Однак його застосування у високих дозах (не менше 10 г/добу), необхідних для успішного лікування, обмежене через надзвичайно неприємний запах, який пацієнти виділяють під час його прийому. Сучасним препаратом, спрямованим на розсмоктування амілоїду, є Фібрилекс; його застосування виправдане як доповнення до основної терапії захворювання, що сприяє розвитку захворювання, або лікування колхіцином.

Лікування амілоїдозу AL-типу

При амілоїдозі AL-типу, як і при мієломі, метою лікування є пригнічення проліферації або повна ерадикація клону плазматичних клітин для зменшення продукції легких ланцюгів імуноглобулінів. Це досягається призначенням мелфалану в комбінації з преднізолоном. Лікування продовжують протягом 12-24 місяців 4-7-денними курсами з інтервалом 4-6 тижнів. Доза мелфалану становить 0,15-0,25 мг/кг маси тіла на добу, преднізолону - 0,8 мг/кг маси тіла на добу. У пацієнтів із хронічною нирковою недостатністю (КФК менше 40 мл/хв) дозу мелфалану зменшують на 50%. Якщо після 3 місяців лікування спостерігаються ознаки прогресування амілоїдозу, терапію слід припинити. Безсумнівним показником ефективності терапії через 12-24 місяці вважається зниження протеїнурії на 50% без порушення функції нирок, нормалізація підвищеної концентрації креатиніну в крові до початку лікування, зникнення симптомів недостатності кровообігу, а також зниження вмісту моноклонального імуноглобуліну в крові та сечі на 50%. Однак тривале (не менше 12 місяців) лікування не може проводитися у всіх пацієнтів, оскільки прогресування захворювання може випереджати позитивний ефект мелфалану: він має мієлотоксичні властивості, що може призвести до розвитку лейкемії або мієлодисплазії. Лікування амілоїдозу мелфаланом та преднізолоном за зазначеною схемою дозволяє уникнути мієлотоксичності мелфалану: позитивний ефект досягається у 18% пацієнтів, а найкращі результати відзначаються при НС без порушення функції нирок та недостатності кровообігу. Тривалість життя пацієнтів, які розвинули позитивну відповідь на лікування, становить у середньому 89 місяців.

Останнім часом для лікування АЛ-амілоїдозу все частіше використовуються більш агресивні режими поліхіміотерапії з включенням вінкристину, доксорубіцину, циклофосфаміду, мелфалану та дексаметазону в різних комбінаціях (не лише в контексті мієломної хвороби, а й при первинному амілоїдозі). Нещодавні дослідження свідчать про більшу ефективність високодозової хіміотерапії. Так, Р.Л. Коменцо та ін. у 1996 році опублікували попередні результати лікування 5 пацієнтів з АЛ-амілоїдозом внутрішньовенними інфузіями мелфалану в дозі 200 мг/м2 ^площі поверхні тіла з подальшим введенням у кров аутологічних стовбурових клітин (CD34 ⁺ ). Аутологічні стовбурові клітини отримують шляхом лейкаферезу крові пацієнта після їх попередньої мобілізації з кісткового мозку під впливом гранулоцитарного колонієстимулюючого фактора, введеного ззовні. Однак тяжкий агранулоцитоз та інші ускладнення цієї терапії суттєво обмежують використання надвисокодозової терапії мелфаланом, особливо у пацієнтів з недостатністю кровообігу. Низькі показники виживання у пацієнтів з АЛ-амілоїдозом не дозволяють остаточно оцінити ефективність цих схем лікування. Використання колхіцину для лікування АЛ-амілоїдозу виявилося неефективним.

Лікування амілоїдозу при діалізі

Метою лікування є зменшення кількості білка-попередника шляхом збільшення кліренсу бета- _2- мікроглобуліну за допомогою сучасних методів очищення крові: високопотокового гемодіалізу на синтетичних мембранах, що покращує абсорбцію бета-2-мікроглобуліну, гемофільтрації та імуносорбції. Ці методи дозволяють знизити концентрацію білка-попередника приблизно на 33%, що може затримати або уповільнити розвиток діалізного амілоїдозу. Однак єдиним справді ефективним методом лікування є трансплантація нирки. Після трансплантації вміст бета- _2- мікроглобуліну знижується до нормальних значень, що супроводжується швидким зникненням клінічних ознак амілоїдозу, хоча відкладення амілоїду в кістках зберігаються протягом багатьох років. Зменшення симптомів захворювання, очевидно, пов'язане з протизапальною дією імуносупресивної терапії після трансплантації та, меншою мірою, з припиненням процедур гемодіалізу.

Лікування спадкової амілоїдної нейропатії

Методом вибору для лікування амілоїдозу типу ATTR є трансплантація печінки, яка видаляє джерело синтезу амілоїдогенних попередників. Після цієї операції, якщо немає ознак прогресуючої нейропатії, пацієнта можна вважати практично вилікуваним.

Замісна ниркова терапія

Оскільки хронічна ниркова недостатність є однією з основних причин смерті пацієнтів із системним амілоїдозом, гемодіаліз або безперервний амбулаторний перитонеальний діаліз покращує прогноз цих пацієнтів. Виживання пацієнтів з амілоїдозом під час гемодіалізу, незалежно від його типу, порівнянне з виживанням пацієнтів з іншими системними захворюваннями та цукровим діабетом. Водночас хороша та задовільна реабілітація відзначається у 60% пацієнтів з АА та АЛ типами захворювання. Ураження серця та судин є основною причиною смерті пацієнтів з амілоїдозом під час гемодіалізу. Безперервний амбулаторний перитонеальний діаліз має деякі переваги перед гемодіалізом, оскільки немає потреби в постійному судинному доступі, артеріальна гіпотензія не виникає під час процедури діалізу, а у пацієнтів з АЛ типом амілоїдозу можливе видалення легких ланцюгів імуноглобулінів під час процедури. Трансплантація нирки однаково ефективна при обох типах системного амілоїдозу. П'ятирічна виживаність пацієнтів та трансплантатів становить 65 та 62% відповідно та порівнянні з відповідними показниками в інших групах пацієнтів із хронічною нирковою недостатністю.

Трансплантація нирки показана пацієнтам з повільним прогресуванням амілоїдозу без ураження серця або шлунково-кишкового тракту. За різними даними, амілоїдоз у трансплантованій нирці зустрічається приблизно у 30% пацієнтів, але він призводить до втрати трансплантата лише у 2-3% пацієнтів.