Амілоїдоз та ураження нирок

Амілоїдоз – це групове поняття, що об’єднує захворювання, що характеризуються позаклітинним відкладенням специфічного нерозчинного фібрилярного білка – амілоїду.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Епідеміологія

Поширеність ниркового амілоїдозу до сьогодні недостатньо вивчена. У США захворюваність на амілоїдоз коливається від 5,1 до 12,8 випадків на 100 000 населення на рік. Ці дані стосуються переважно поширеності АЛ-амілоїдозу, первинного або в контексті мієломної хвороби та інших B-гемобластозів. У країнах третього світу, за даними П.Н. Хокінса (1995), рівень смертності від АЛ-амілоїдозу становить 1 на 2000 населення (0,05%). Захворюваність на реактивний АА-амілоїдоз краще вивчена в Європі. Так, за даними П.Н. Хокінса та ін. (1995), у Європі АА-амілоїдоз розвивається у 5% пацієнтів із хронічними запальними захворюваннями; за іншими джерелами, АА-амілоїдоз ускладнює перебіг ревматоїдного артриту у 6-10% випадків.

У середньому частка АА-амілоїдної нефропатії в структурі захворювань нирок у Європі становить 2,5-2,8%, а в структурі захворювань, що призводять до хронічної ниркової недостатності, - 1% (за даними Європейської асоціації діалізу та трансплантації). Очевидно, дані про поширеність різних видів амілоїдозу, отримані в різних регіонах, можна загалом екстраполювати на інші райони земної кулі, при цьому складається враження про найбільш поширене виникнення реактивного АА-амілоїдозу, якщо врахувати високу частоту ревматоїдного артриту (0,4-1%).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Причини амілоїдозу та ураження нирок

Термін «амілоїд» був запропонований у 1853 році німецьким патологоанатомом Р. Вірховим для позначення речовини, що відкладається в органах хворих на «жирову хворобу» при туберкульозі, сифілісі, проказі, яку він помилково вважав подібною до крохмалю через характерну реакцію з йодом. Дослідження у 20 столітті показали, що основу амілоїдної речовини становить білок, а полісахариди становлять не більше 4% від загальної маси, але терміни «амілоїд» та «амілоїдоз» утвердилися, в тому числі, під впливом наукового авторитету Р. Вірхова.

Основою тканинних відкладень амілоїду є амілоїдні фібрили – особливі білкові структури діаметром 5-10 нм та довжиною до 800 нм, що складаються з 2 або більше паралельних філаментів. Білкові субодиниці амілоїдних фібрил характеризуються специфічною просторовою орієнтацією молекули – перехресно-P-складчастою конформацією. Саме це визначає тинкторіальні та оптичні властивості, властиві амілоїду. Найбільш специфічною з них є властивість подвійного заломлення променя під час мікроскопії препаратів, забарвлених конго червоним у поляризованому світлі, що дає яблучно-зелене світіння. Виявлення цієї властивості є основою для діагностики амілоїдозу.

β-складена конфігурація фібрили пов'язана з резистентністю амілоїду до протеолітичних ферментів міжклітинного матриксу, що зумовлює його значне накопичення з прогресуючим руйнуванням ураженого органу та втратою його функції.

Незважаючи на гетерогенність амілоїдних фібрил (глікопротеїнів), серед амілоїдогенних факторів провідна роль відводиться конформаційній лабільності білків-попередників амілоїду, специфічних для кожного типу амілоїдозу, вміст яких у фібрилі сягає 80%.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Симптоми амілоїдозу та ураження нирок

У клінічній практиці найбільш значущими є АА- та АЛ-типи системного амілоїдозу, які залучають до патологічного процесу багато органів, але частіше проявляються симптомами ураження одного органу. АА- та АЛ-типи амілоїдозу спостерігаються у чоловіків у 1,8 раза частіше, ніж у жінок. Вторинний амілоїдоз характеризується більш раннім початком, ніж первинний амілоїдоз (середній вік пацієнтів становить близько 40 та 65 років відповідно). Симптоми АЛ-типів ниркового амілоїдозу більш різноманітні: крім численних клінічних проявів, спільних для АА-типу, є симптоми, характерні лише для АЛ-типу (періорбітальна пурпура, макроглосія та інші м'язові псевдогіпертрофії). З іншого боку, окремі симптоми первинного ниркового амілоїдозу можливі також при ATTR (полінейропатія, синдром карпального каналу) та Abeta ₂ M-амілоїдозі (синдром карпального каналу).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Діагностика амілоїдозу та ураження нирок

Діагностика амілоїдозу нирок дуже складна, оскільки дані обстеження значно відрізняються у пацієнтів з різними типами амілоїдозу.

При вторинному амілоїдозі АА 80% пацієнтів звертаються за медичною допомогою на початку нефротичного синдрому різного ступеня тяжкості. Основною скаргою таких пацієнтів є набряки різного ступеня тяжкості та симптоми захворювання, що сприяє розвитку амілоїдозу – ревматоїдного артриту, остеомієліту, періодичного артриту тощо.

Для АЛ-амілоїдозу характерна менш тяжка та різноманітна клінічна картина. Основними скаргами є задишка різного ступеня, ортостатичні явища, синкопальні стани, спричинені поєднанням серцевого амілоїдозу та ортостатичної гіпотензії; у пацієнтів зазвичай спостерігаються набряки, спричинені нефроїтичним синдромом, та меншою мірою – недостатністю кровообігу. У пацієнтів з периферичною амілоїдною полінейропатією характерна значна втрата ваги (9-18 кг) через порушення м’язової трофіки.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Лікування амілоїдозу та ураження нирок

Згідно з сучасними уявленнями, лікування амілоїдозу нирок полягає у зменшенні кількості білків-попередників (або, якщо можливо, їх видаленні) з метою уповільнення або зупинки прогресування захворювання. Несприятливий прогноз при природному перебігу амілоїдозу виправдовує застосування деяких агресивних медикаментозних схем або інших радикальних заходів (високодозова хіміотерапія з подальшою аутологічною трансплантацією стовбурових клітин у пацієнтів з АЛ-амілоїдозом).

Клінічне покращення, якого можна досягти за допомогою цих видів лікування амілоїдозу нирок, полягає у стабілізації або відновленні функції життєво важливих органів, а також у запобіганні подальшій генералізації процесу, що збільшує тривалість життя пацієнтів. Морфологічним критерієм ефективності лікування амілоїдозу нирок вважається зменшення амілоїдних відкладень у тканинах, що наразі можна оцінити за допомогою радіоізотопної сцинтиграфії з бета-компонентом сироватки крові. Окрім основних терапевтичних схем, лікування амілоїдозу нирок повинно включати симптоматичні методи, спрямовані на зменшення тяжкості застійної недостатності кровообігу, аритмій, набрякового синдрому, корекцію артеріальної гіпотензії або гіпертензії.

Прогноз

Амілоїдоз нирок характеризується неухильно прогресуючим перебігом. Прогноз амілоїдозу нирок залежить від типу амілоїду, ступеня ураження різних органів, головним чином серця та нирок, наявності та характеру схильного захворювання.

Прогноз при АЛ-амілоїдозі є найсерйознішим. За даними клініки Майо, середня тривалість життя пацієнтів з цим типом амілоїдозу становить лише 13,2 місяці, 5-річна виживаність – 7%, 10-річна виживаність – лише 1%. Водночас найнижча тривалість життя відзначається у пацієнтів із застійною недостатністю кровообігу (6 місяців) та ортостатичною артеріальною гіпотензією (8 місяців). Тривалість життя пацієнтів з нефротичним синдромом становить у середньому 16 місяців.

За наявності мієломної хвороби прогноз амілоїдозу AL-типу погіршується, тривалість життя пацієнтів скорочується (5 місяців). Найчастішими причинами смерті пацієнтів з амілоїдозом AL-типу є серцева недостатність та серцева аритмія (48%), уремія (15%), сепсис та інфекції (8%). Незважаючи на те, що смерть від уремії відзначається значно рідше, ніж від серцевих причин, хронічна ниркова недостатність різного ступеня тяжкості реєструється у понад 60% померлих.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]