Апостематозний пієлонефрит

Апостематозний пієлонефрит – гнійно-запальне урологічне захворювання з утворенням множинних дрібних пустул (апостем) у паренхімі, переважно в кірковій речовині нирок. Це один з видів гострого гнійного пієлонефриту.

[ 1 ], [ 2 ]

Причини апостематозного пієлонефриту

Виділяють чотири патогенетичні стадії, що призводять до розвитку апостематозного нефриту.

• Рецидивуюча короткочасна бактеріємія. Мікроорганізми можуть потрапляти в кров через пієлолімфатичний та пієловенозний рефлюкс з позаниркових вогнищ інфекції, розташованих у сечовидільній системі. Невелика кількість інфекції не призводить до розвитку сепсису. Бактерії гинуть, а продукти їх розпаду виводяться з сечею. У цьому випадку пошкоджується мембрана клубочкових гемокапілярів, яка стає проникною для мікроорганізмів.
• При багаторазовому потраплянні бактерій у кров деякі з них можуть пройти через мембрану та потрапити в просвіт капсули, а потім у просвіт звивистого канальця першого порядку. Якщо відтік через внутрішньониркові канальці не порушений, процес може обмежитися появою бактеріурії.
• У разі внутрішньониркового застою сечі або уповільнення відтоку по канальцях (обструкція сечовивідних шляхів, відносне зневоднення організму) мікроорганізми, що потрапили в просвіт клубочкової капсули та звивистого канальця першого порядку, починають швидко розмножуватися. Незважаючи на контакт з вогнищами інфекції, епітелій та базальна мембрана в цих відділах не пошкоджуються.
• У міру просування по звивистому канальцю розмножені мікроорганізми потрапляють у сечу, яка є для них несприятливим середовищем. Починається масована бактеріальна агресія проти відносно слабо захищених клітин канальцевого епітелію. Одночасно відбувається бурхлива, але уповільнена лейкоцитарна реакція, що супроводжується проникненням великої кількості лейкоцитів у просвіт канальців. Епітеліальні клітини руйнуються та гинуть. Базальна мембрана розривається в багатьох місцях. Сильно інфікований вміст звивистого канальця другого порядку проникає в інтерстиціальну тканину нирки. Якщо мікрофлора достатньо вірулентна, а захисні сили організму ослаблені, первинні перитубулярні інфільтрати стають нагноювальними. Гній локалізується в поверхневих шарах кіркової речовини нирки, оскільки саме тут розташована більшість звивистих канальців другого порядку. Абсцеси невеликі (перитубулярні інфільтрати не можуть досягати великих розмірів), їх багато (масивне вторгнення інфекції відбувається через значну кількість клубочків). Вони погано відмежовані лейкоцитарним та сполучнотканинним валом. Через недостатню ізоляцію спостерігається значне розсмоктування продуктів гнійного запалення. Це може призвести як до місцевих (гостра дегенерація, аж до некрозу канальцевого епітелію), так і до загальних розладів, спричинених гостро розвиненою інфекційно-септичною токсемією. Серед загальних розладів на перший план виступають зміни функції серцево-судинної, нервової, дихальної систем, печінки. Можливі вторинні (токсико-септичні) дегенеративні зміни в контралатеральній нирці, аж до тотального некрозу канальцевого епітелію та кіркового некрозу, що призводять до розвитку гострої ниркової недостатності. При затяжному перебігу апостематозного нефриту можуть спостерігатися інші прояви патологічного процесу. При задовільній захисній реакції та нормальній вірулентності флори окремі апоеми зливаються, розмежовуються більш щільним клітинним, а потім сполучнотканинним валом, перетворюючись на абсцеси. Одночасно посилюється фібропластична реакція. Сполучна тканина нирки розростається, грубіє. У ній з'являються вогнищеві інфільтрати, що складаються з лімфоцитів та плазматичних клітин. Інтима багатьох внутрішньониркових артерій потовщується. Деякі вени тромбуються. В результаті можуть виникати зони відносної ішемії ниркової паренхіми. В інших випадках запальний процес поширюється на всю сполучнотканинну строму органу, яка піддається дифузній масивній інфільтрації поліморфноядерними лейкоцитами. Саме тому відбуваються тяжкі зміни у внутрішньониркових судинах (артеріальний тромбоз) з утворенням локальних зон ішемії. Суперінфекція часто може призводити до розвитку карбункула нирки на тлі апостематозного нефриту.

Нирка, уражена апостематозним нефритом, збільшена, синьо-вишневого або синьо-фіолетового кольору. Її фіброзна капсула потовщена, навколониркова жирова капсула набрякла. Після видалення капсули поверхня кровоточить. На ній видно множинні вогнища запалення, що виглядають як пустули діаметром 1-2,5 мм, розташовані поодинці або групами. При великій кількості пустул нирка стає в'ялою (через набряк та дистрофію паренхіми). Дрібні пустули видно не тільки в кірковій речовині, але й у мозковій речовині (у рідкісних випадках вони містяться лише в мозковій речовині).

[ 3 ]

Симптоми апостематозного пієлонефриту

Симптоми апостематозного нефриту значною мірою залежать від ступеня порушення пасажу сечі. При гематогенному (первинному) апостематозному нефриті захворювання проявляється раптово (часто після переохолодження або перевтоми від інтеркурентної інфекції). Захворювання починається з різкого підвищення температури тіла (до 39-40°C і більше), яка потім швидко знижується; сильний озноб, рясне потовиділення. З'являються симптоми тяжкої інтоксикації: слабкість, тахікардія, головний біль, нудота, блювота, адинамія, зниження артеріального тиску. На 5-7-й день посилюється біль у поперековій ділянці, який на початку захворювання тупий. Це пояснюється залученням до процесу фіброзної капсули нирки або розривом пустул.

Зазвичай, з самого початку захворювання, визначається болючість при пальпації відповідної ділянки, збільшеної нирки. При первинному апостематозному нефриті процес може бути двостороннім, але захворювання не завжди починається одночасно з обох сторін. Спочатку змін у сечі може бути не спостерігатися. Пізніше виявляються лейкоцитурія, протеїнурія, справжня бактеріурія, мікрогематурія. Картина крові характерна для сепсису: гіперлейкоцитоз, зсув формули крові вліво, токсична зернистість лейкоцитів, гіпохромна анемія, підвищення ШОЕ, гіпопротеїнемія.

При затяжному перебігу посилюється біль у ділянці нирок, з'являється ригідність м'язів передньої черевної стінки на ураженому боці та симптоми подразнення очеревини. Інфекція через лімфатичні шляхи може проникнути в плевру та спричинити розвиток ексудативного плевриту, емпієми плеври. Виникають септицемія, септикопіємія. Можуть спостерігатися позаниркові вогнища гнійного запалення - у легенях (метастатична пневмонія), у головному мозку (абсцес мозку, базальний менінгіт), у печінці (абсцес печінки) та інших органах. Розвивається гостра ниркова та печінкова недостатність, виникає жовтяниця.

Апостематозний нефрит, якщо його не лікувати своєчасно або неправильно, може призвести до уросепсису.

Вторинний апостематозний нефрит, на відміну від первинного, зазвичай починається через 2-3 дні (іноді пізніше) після нападу ниркової коліки. Іноді він розвивається на тлі хронічної обструкції сечовивідних шляхів, а також невдовзі після операції на нирці або сечоводі з приводу сечокам'яної хвороби, після резекції сечового міхура, аденомектомії. Найчастіше процес з'являється, коли післяопераційний період ускладнюється обструкцією сечовивідних шляхів, сечовим свищем нирки або сечоводу. Захворювання починається з ознобу та посилення болю в поперековій ділянці. Згодом первинний та вторинний апостематозний нефрит протікають майже однаково.

[ 4 ]

Форми

Розрізняють первинний та вторинний гострий гнійний пієлонефрит. Первинний гострий гнійний пієлонефрит виникає на тлі раніше незміненої нирки, вторинний – на тлі існуючого захворювання (наприклад, сечокам’яної хвороби). При обструкції сечовивідних шляхів процес односторонній, при гематогенному походженні – двосторонній.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Діагностика апостематозного пієлонефриту

Діагностика апостематозного нефриту базується на аналізі анамнестичних даних, клінічних ознак, результатів лабораторних, рентгенологічних та радіологічних методів дослідження. Порівнюється рівень лейкоцитів у крові, взятій з пальця та обох поперекових ділянок (лейкоцитоз буде вищим на ураженій стороні). На загальній рентгенограмі поперекової ділянки тінь ураженої нирки збільшена, контур поперекового м'яза з цього боку відсутній або згладжений, а також відзначається викривлення хребта в бік ураженого органу. Внаслідок запального набряку навколониркової тканини навколо нирки видно обідок розрідження. При розвитку патологічного процесу в мисці або сечоводі спостерігається тінь сечового каменю. Інформативною є екскреторна урографія. На урограмах рухливість нирки під час дихання відсутня. Сечовидільна функція знижена або відсутня, інтенсивність тіні контрастної речовини, що виділяється ураженою ниркою, низька, орган збільшений, чашечки другого порядку не контуровані або деформовані. Збільшення нирок можна виявити за допомогою томограми та ультразвукового дослідження. Під час ехографічного дослідження виявляються такі симптоми апостематозного пієлонефриту:

• гіпоехогенні вогнища в паренхімі з початковими розмірами до 2-4 мм:
• потовщення кіркової та мозкової речовини нирки:
• підвищена ехогенність периренальної тканини:
• потовщення капсули до 1-2 мм:
• деформація чашечок і тазу;
• потовщення стінок ниркової миски.

Доплерографія виявляє локальне збіднення судинного малюнка, особливо в кірковому шарі.

Динамічна сцинтиграфія виявляє порушення васкуляризації, секреції та екскреції. Обструктивний тип ренограми вказує на патологічний процес у нирці.

При проведенні спіральної КТ можна отримати такі ознаки захворювання:

• нерівномірне зниження щільності нирок;
• потовщення ниркової паренхіми.

Первинний апостематозний нефрит диференціюють від інфекційних захворювань, піддіафрагмального абсцесу, гострого холецистопанкреатиту, гострого холангіту, гострого апендициту, гострого плевриту.

[ 8 ], [ 9 ]

Лікування апостематозного пієлонефриту

Лікування апостематозного нефриту передбачає екстрене хірургічне втручання. Нирку оголюють шляхом підреберної люмботомії, потім декапсулюють. Абсцеси розкривають. Заочеревинний простір дренують, а якщо пасаж сечі порушений, її вільний відтік забезпечують накладанням нефростомії. Нирковий дренаж підтримують до відновлення прохідності сечовивідних шляхів, ліквідації гострого запального процесу та нормалізації функції нирок.

Останнім часом все частіше використовується внутрішнє дренування нирки шляхом встановлення стента. Більшість урологів виконують дренування ниркової миски, як при первинному, так і при вторинному апостематозному нефриті. Однак ряд урологів не дренують нирку при первинному апостематозному нефриті. Як показує досвід, нефростомічний дренаж, встановлений під час операції, не функціонує при нормальному відтоку сечі після операції. Сеча відходить природним шляхом. У разі двостороннього тяжкого процесу дренування нирки є обов'язковим. У післяопераційному періоді проводиться антибактеріальна та детоксикуюча терапія, корекція загальних розладів. Після стихання гострого запалення лікування апостематозного нефриту проводиться за схемою, що застосовується при хронічному пієлонефриті.

При тотальному пустульозному ураженні нирки у літніх пацієнтів з тяжкою інтоксикацією та доброю функцією протилежної нирки рекомендується негайно виконати нефректомію. Однак, у зв'язку з тим, що при первинному апостематозному пієлонефриті не виключається можливість ураження другої нирки, показання до нефректомії повинні бути різко обмежені. Органозберігаюча операція, якщо її виконати своєчасно та правильно, з адекватним післяопераційним лікуванням, забезпечує задовільний результат.

На жаль, іноді операція буває запізнілою. Слід пам'ятати, що посилення антибактеріальної терапії без комбінованої дії на місцеве вогнище не дає очікуваного результату. У такому випадку слід рекомендувати раннє хірургічне лікування апостематозного нефриту.

Профілактика

Профілактика апостематозного нефриту полягає у своєчасній діагностиці та лікуванні пієлонефриту, усуненні перешкод, що перешкоджають відтоку сечі з верхніх сечовивідних шляхів, та санації вогнищ інфекції в організмі.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Прогноз

Двосторонній апостематозний пієлонефрит має несприятливий прогноз, летальність сягає 15%. Можливість розвитку пізніх тяжких ускладнень після органозберігаючих операцій (часті загострення хронічного пієлонефриту, нефрогенна артеріальна гіпертензія, зменшення оперованої нирки, каменеутворення тощо) диктує необхідність довічного активного медичного спостереження за пацієнтами.