Аргонова лазерна трабекулопластика лазерна трабекулопластика

Показання до лазерної трабекулопластики

Лазерна трабекулопластика показала свою ефективність у зниженні внутрішньоочного тиску при неконтрольованій відкритокутовій глаукомі, як первинній, так і вторинній. Первинна відкритокутова глаукома, глаукома нормального тиску, пігментна глаукома та псевдоексфоліативна глаукома найкраще реагують на це лікування. При ювенільній глаукомі та вторинних глаукомах, таких як неоваскулярна та запальна, результати лазерної трабекулопластики, як правило, гірші. Необхідними умовами є прозорість очних середовищ та добра видимість трабекулярної сітки. Помутніння рогівки та розвинені периферичні передні синехії можуть перешкоджати лазерній хірургії. Для проведення лазерної трабекулопластики необхідно опанувати техніку гоніоскопії та чітко розпізнавати структури кута передньої камери.

Техніка лазерної трабекулопластики

З моменту впровадження аргон-лазерної трабекулопластики (ALT) у 1979 році Віттером та Вайзом, техніка зазнала лише незначних змін. Точки розміром 50 мкм наносяться на трабекулярну сітку з енергією до 1000 мВт, достатньою для мінімального знебарвлення пігменту. Для руйнування тканини використовується мінімальна кількість енергії.

Лазерні коагулянти слід застосовувати на межі пігментованої та непігментованої частин трабекулярної сітки. Можна виконати одну операцію з нанесенням близько 100 точок по всьому колу 360° або дві операції з нанесенням 50 точок по півколах 180°. Під час цієї операції використовуються одно- або тридзеркальні гоніолінзи Гольдмана або гоніолінзи Річа.

Щоб мінімізувати ймовірність транзиторних піків внутрішньоочного тиску, до та після операції призначають місцеві агоністи α-адренергічних рецепторів (апраклонідин та бримонідин). Для запобігання запаленню після лазерного лікування місцево застосовують глюкокортикоїд 4 рази на день протягом тижня.

Через 1 годину після операції пацієнту вимірюють внутрішньоочний тиск. Якщо внутрішньоочний тиск досягає піків, перорально призначають інгібітори карбоангідрази або гіперосмотичні препарати. Пацієнта повторно обстежують через 1 тиждень та 1 місяць після втручання. Під час останнього огляду роблять висновок про ефективність лазеротерапії.

Механізм дії лазерної трабекулопластики

Розроблені теорії зниження внутрішньоочного тиску за допомогою лазерної терапії не знайшли підтвердження. Ймовірно, ступінь пігментації трабекулярної сітки має вирішальне значення для успішного результату лазерної трабекулопластики. Виражена пігментація є добрим передвісником успішної операції. Гістологічно було показано, що термічна дія аргонового лазера викликає плавлення та деформацію трабекулярних пучків. Згідно з першою теорією, ці контракційні опіки в області кута механічно сприяють ширшому розкриттю пучків трабекулярної сітки, тим самим полегшуючи відтік вологи. Згідно з другою теорією, лазерне опромінення стимулює поділ ендотеліальних клітин трабекулярної сітки. Оскільки ці клітини діють як фагоцити в області кута, вважалося, що ендотеліальні клітини очищають внутрішньотрабекулярні простори від детриту, який може бути причиною порушення відтоку внутрішньоочної рідини при глаукомі.

Ефективність лазерної трабекулопластики

Після аргонлазерної трабекулопластики внутрішньоочний тиск зазвичай знижується на 20-30% від початкового рівня. Не всі пацієнти реагують на лазерну трабекулопластику. Позитивними прогностичними факторами для задовільної відповіді є: виражена пігментація трабекулярної сітки, вік (старші пацієнти) та діагноз (пігментна глаукома, первинна відкритокутова глаукома та ексфоліативний синдром).

З часом ефект від трабекулопластики аргоновим лазером згасає. У довгострокових дослідженнях (5-10 років) відсутність ефекту від трабекулопластики аргоновим лазером спостерігалася у 65-90% випадків. Повторна операція після повної кругової трабекулопластики аргоновим лазером дає в кращому випадку короткочасний ефект у 80%.

Шляхом згасання протягом року. Через структурне пошкодження системи відтоку під час трабекулопластики аргоновим лазером, повторне лікування може призвести до парадоксального стійкого підвищення внутрішньоочного тиску. Гаастерланд використовував багаторазове застосування аргонового лазера до структур кута передньої камери у тварин для створення експериментальної моделі відкритокутової глаукоми. У випадках, коли потрібне швидке або значне (тобто понад 30% тиску до лікування) зниження внутрішньоочного тиску, трабекулопластика аргоновим лазером не є методом вибору. Для досягнення таких цілей краще підходять медикаментозна терапія або фільтруюча хірургія.

Поточний алгоритм лікування глаукоми в Сполучених Штатах починається з медикаментозного лікування, потім трабекулопластики аргоновим лазером і, нарешті, фільтраційної хірургії. Цей алгоритм є лише рекомендацією; лікування має бути індивідуалізованим для кожного пацієнта, щоб забезпечити оптимальні результати. Існують дослідження, які повторно вивчали ефект від деяких методів лікування відкритокутової глаукоми. У дослідженні GLT порівнювали трабекулопластику аргоновим лазером з медикаментозним лікуванням як початковий метод лікування вперше діагностованої первинної відкритокутової глаукоми. Через 2 роки було проведено спостереження за 44% пацієнтів, які перенесли лише трабекулопластику аргоновим лазером, порівняно з лише 20% пацієнтів, які отримували тимолол. У дослідженні подальшого спостереження із середнім періодом спостереження 7 років було проведено спостереження за 20% пацієнтів, які перенесли трабекулопластику аргоновим лазером, порівняно з 15% пацієнтів, які отримували тимолол. Хоча в дизайні цього дослідження були методологічні недоліки, воно підтвердило, що, принаймні для деяких пацієнтів, трабекулопластика аргоновим лазером може бути початковим варіантом лікування.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]