Артротомія

Оголення суглоба та розкриття його порожнини виконується хірургічним шляхом, і ця маніпуляція в ортопедичній та травматологічній хірургії визначається як артротомія, яка може бути виконана за допомогою різних хірургічних доступів. [ 1 ]

Показання

Показаннями до артротомії є необхідність будь-якої операції на суглобах, що вимагає доступу до їх структур – для хірургічного усунення наявних проблем у пацієнтів, зокрема:

• перелом суглоба, який вимагає відкритої репозиції кісткових уламків та їх внутрішньої фіксації в правильному положенні;
• розриви зв'язок – для їх реконструкції;
• скупчення гнійного ексудату в суглобовій капсулі при запальних захворюваннях суглобів. Наприклад, артротомія при гнійному артриті або синовіті будь-якого суглоба, гнійному бурситі колінного суглоба, плечового або ліктьового суглобів проводиться для видалення гною з порожнини суглоба - дренаж, коли після артроцентезу (внутрішньосуглобової пункції) немає покращення.

Без широкого хірургічного доступу до суглоба неможливо обійтися:

• при видаленні остеофітів, фрагментів кісток і хрящів, внутрішньосуглобових кіст або пухлин;
• коли потрібне видалення синовіальної оболонки – синовектомія суглобів, до якої можна вдатися у випадках ревматоїдного та реактивного артриту, остеоартрозу, остеохондроматозу;
• у випадках внутрішньосуглобового артродезу – штучна стабілізація суглоба у разі його деформації або патологічної рухливості;
• при артропластику – відновлення рухливості суглобів у пацієнтів з анкілозом або вродженими суглобовими дефектами;
• якщо планується встановлення суглобових імплантів – ендопротезування суглобів.

Підготовка

Як правило, хірургічне втручання на суглобах проводиться планово, тому всі необхідні обстеження проводяться на етапі виявлення та визначення проблем, які мають пацієнти – клінічної діагностики суглобів – та вибору стратегії лікування. Часто ортопедична хірургія стає неминучою, коли медикаментозне лікування та фізіотерапія неефективні. [ 2 ]

Перед операцією артротомії, що проводиться в умовах клінічного стаціонару, підготовка обов'язково включає уточнення стану конкретного суглоба, для чого проводиться його передопераційна візуалізація: рентген, УЗД, КТ або МРТ.

Пацієнтам також призначають загальний аналіз крові; аналізи на гепатит, вірус рецидиву та ВІЛ; коагулограму та загальний клінічний аналіз синовіальної рідини.

За тиждень до операції слід припинити прийом антикоагулянтів, у тому числі тих, що містять ацетилсаліцилову кислоту, а останній прийом їжі має бути не менше ніж за 10-12 годин до операції.

Техніка артротомії

Техніка виконання цієї хірургічної маніпуляції залежить від конкретного діагнозу, мети втручання та методу доступу, який використовує хірург на різних суглобах, що мають свої особливості анатомії кісток та зв'язок. [ 3 ]

Для знеболення під час операції (залежно від її обсягу та місця проведення) використовується як загальний наркоз, так і регіонарна або місцева анестезія.

Артротомія кульшового суглоба

Для хірургічного дренування септичного артриту кульшового суглоба або проведення синовектомії у випадках синовіту кульшового суглоба використовуються такі стандартні доступи: артротомія Сміта-Петерсена - передній (клубово-стегновий) доступ; передньо-латеральний доступ Вотсона-Джонса; задньо-латеральний доступ Лангенбека - з розрізом м'яких тканин від задньої верхньої клубової ості до великого вертела (горбка на верхівці стегнової кістки - Trochanter major) та розкриттям капсули суглоба Т-подібним розрізом.

При тотальному ендопротезуванні кульшового суглоба найпоширенішими доступами є задній, прямий передній та прямий латеральний. Наприклад, пряма латеральна артротомія кульшового суглоба – це розріз, який хірург починає робити на 3 см ближче до середньої третини великого вертела, продовжує вздовж лінії стегнової кістки до її горбка (на кілька сантиметрів менше); розріз шкіри та підшкірної клітковини робиться до широкої фасції стегна (Fascia lata), яка також поздовжньо розсікається перед латеральним виступом великого вертела. Далі, щоб дістатися до капсули суглоба, сідничні м’язи (m. gluteus medius та m. gluteus maximus) оголюються та розділяються тупим розтином на рівні великого вертела.

Артротомія колінного суглоба

Залежно від діагнозу та мети хірургічного втручання, артротомія колінного суглоба може бути виконана за допомогою різних методик: Лангенбека, Тілінга, Текстора. [ 4 ]

Таким чином, артротомія Текстора виконується шляхом поперечного дугоподібного розрізу, який починається на одному виростку стегнової кістки та закінчується на протилежному – нижче надколінка (колінної чашечки), з перетином зв’язок надколінка (Retinaculum patellae mediale та Ligamentum patellae).

Артротомія за Войно-Ясенецьким або артротомія через латеральний парапателярний доступ виконується за допомогою двох поздовжніх розрізів з боків колінної чашечки.

У разі розриву меніска, для видалення надколінка, а також для тотального ендопротезування у випадках остеоартриту колінного суглоба (гонартрозу) для доступу до суглоба використовується медіальна парапателярна артротомія. У цьому випадку роблять чотири розрізи: два передніх поздовжніх - з обох боків надколінка, один через латеральну підтримуючу зв'язку та ще один поздовжній - над краєм верхньої частини надколінка до середини краю Tuberculum medialis (медіального горбка великогомілкової кістки). [ 5 ]

Артротомія гомілковостопного суглоба

Хірургічна фіксація перелому зі зміщенням у ділянці зовнішньої або внутрішньої кісточки визнана найбільш адекватним хірургічним методом лікування, що забезпечує нормальну біомеханіку гомілковостопного суглоба після таких травм.

Хірургічні доступи до артротомії гомілковостопного суглоба: передній (медіальний) та передньолатеральний, латеральний та задньолатеральний.

При передньому доступі шкіру та підшкірну клітковину над суглобом розсікають по середній лінії гомілки – по великогомілковій (os tibia) та малогомілковій (os fibula) кістках з вертикальним розсіченням апоневрозу гомілки між сухожиллями довгих розгиначів пальців та великого пальця стопи – з ізоляцією та захистом гілок малогомілкового нерва (шкірного та глибокого), а також судин тильної поверхні стопи. Розріз може бути зроблений медіально від сухожилля переднього великогомілкового м'яза з його латеральним відведенням (разом із судинно-нервовим пучком). Потім розсікають капсулу суглоба та оголюють суглоб.

Латеральну артротомію гомілковостопного суглоба виконують розрізом спереду або ззаду від латерального краю малогомілкової кістки з його продовженням між м'язами гомілки - m. peroneus tertius (малогомілковим) та m. peroneus longus (довгим малогомілковим).

Артротомія із заднього доступу – через розріз вздовж задньолатерального краю п’яткового (ахіллового) сухожилля до його прикріплення до п’яткової кістки; також можна зробити два поздовжніх розрізи – з обох боків ахіллового сухожилля. Використання цієї методики дає хірургу доступ до дистального кінця великогомілкової кістки, задньої поверхні щиколотки, заднього кінця таранної кістки та таранно-п’яткового суглоба.

Артротомія плечового суглоба

Відкриття суглобової порожнини для дренажу, згідно з клінічним досвідом, є більш ефективним методом лікування септичного артриту плечового суглоба; артротомія також застосовується у випадках хронічного або звичного вивиху плеча.

Передня артротомія плечового суглоба (за Лангенбеком) або дельтопекторальний доступ виконується розрізом, який починається від передньої поверхні латерального кінця лопатки (акроміону) і потім спускається приблизно на 8 см вздовж переднього краю середнього пучка дельтоподібного м'яза плеча (m. deltoideus) - з розсіченням фасції (до суглобового сухожилля) та розділенням м'яза тупим методом дисекції. Суглобова капсула оголюється після розтягування м'язових волокон та розсічення довгого сухожилля довгої головки (caput longum) двоголового м'яза плеча, що проходить через плечовий суглоб.

Доступ до плечового суглоба може бути передньолатеральним, коли розріз також починається від акроміона, але потім йде вниз по внутрішньому краю двоголового м'яза плеча - по його медіальній борозні (sulcus bicipitalis medialis).

Артротомія ліктьового суглоба

При артротомії ліктьового суглоба за Лангенбеком м’які тканини на тильній поверхні суглоба розсікаються поздовжньо – від нижньої третини плечової кістки до верхньої третини передпліччя; відросток ліктьового відростка пересікається поперечно та відсікається медіальний надмищелок плечової кістки.

Артротомію можна виконати шляхом розрізу між заднім м'язом передпліччя, ліктьовим розгиначем зап'ястя (m. extensor carpi ulnaris) та ліктьовим м'язом. Розріз роблять по лінії, що з'єднує латеральний надмищелок плечової кістки та межу між проксимальною та середньою третинами ліктьової кістки. Розріз розтягують і перерізають загальну фасцію ліктьового розгинача зап'ястя; оголюють сухожилля верхньої частини ліктьового м'яза, від'єднують початок ліктьового розгинача зап'ястя від латерального надмищелка та відтягують м'язи назад, оголюючи передньолатеральну поверхню суглобової капсули. Її розсікають по передньому краю променевої колатеральної зв'язки ліктьового суглоба (collaterale radiale) - від латерального надмищелка до кільцеподібної зв'язки променевої кістки.

Протипоказання до проведення

Існують такі протипоказання для артротомії, як:

• інфекційні та гострі запальні захворювання з лихоманкою;
• загострення хронічних захворювань;
• інфекції тканин, що оточують суглоб;
• тромбоцитопенія та зниження згортання крові;
• тяжка серцева та легенева недостатність;
• тромбофлебіт глибоких вен – під час втручань на суглобах нижніх кінцівок.

Наслідки після процедури

Наслідки цієї операції включають:

• розвиток запалення внутрішньої оболонки суглобової капсули – синовіту;
• утворення тромбів у венах нижніх кінцівок;
• поступове формування окостенінь у м’яких тканинах, що прилягають до оперованого суглоба;
• некроз шкіри, спричинений погіршенням кровопостачання в зоні хірургічного втручання;
• атрофія м'язової тканини;
• контрактури суглобів та обмеження їх рухливості через фіброзні спайки та рубці.

Під час артротомії колінного суглоба існує ризик пошкодження гілок загального малогомілкового нерва та підколінних гілок підшкірного нерва з розвитком післяопераційної пухлини – невроми. Крім того, під час цієї операції – через надмірне розтягнення суглобової капсули та навколишніх тканин – можливий відрив сухожилля надколінка від великогомілкової кістки. [ 6 ]

Ускладнення після процедури

Як і після будь-якої хірургічної процедури, після артротомії можуть виникнути ускладнення, зокрема:

• інфікування операційної рани з розвитком запального процесу;
• алергічна реакція на анестезію;
• тривалий або постійний біль навколо суглоба.

Ускладнення після артротомії можуть проявлятися у вигляді гематоми навколосуглобових тканин, вони також можуть бути пов'язані з пошкодженням кровоносних судин (з кровотечею) або нервових гілок. Наприклад, в результаті оголення плечового суглоба існує ризик альтерації задньої огинаючої плечової артерії або нервів – надлопаткового або пахвового. [ 7 ]

Догляд після процедури

Після артротомії догляд полягає в шинуванні прооперованого суглоба (у разі операції на плечовому або ліктьовому суглобі може бути використаний іммобілізуючий ортез), антисептичній обробці післяопераційних швів, а також введенні антибактеріальних, протизапальних, знеболювальних, тромболітичних та протинабрякових препаратів.

Тривалість іммобілізації залежить як від початкового діагнозу, так і від обсягу хірургічного втручання. [ 8 ]

Реабілітація після артротомії – це досить тривалий процес з обов’язковою лікувальною фізкультурою та різними фізіотерапевтичними процедурами. Ступінь відновлення нормального діапазону рухів у суглобах варіюється залежно від стану кожного пацієнта.