Атеросклероз: лікування

Лікування атеросклерозу передбачає активне усунення факторів ризику для профілактики утворення нових бляшок і зменшення існуючих. Останні дослідження свідчать про те, що вміст ЛПНЩ має бути <70 мг / дл при існуючому захворюванні або високий ризик серцево-судинної патології. Зміна способу життя включає дієту, припинення куріння і регулярну фізичну активність. Часто необхідні препарати для лікування дисліпідемії, АГ і цукрового діабету. Дані зміни способу життя і лікарські засоби прямо або побічно поліпшують функції ендотелію, зменшують запалення і покращують клінічний результат. Анти-тромбоцитарний препарати ефективні у всіх пацієнтів.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Дієта

Рекомендують істотне зменшення споживання насичених жирів і простих вуглеводів на тлі збільшення частки фруктів, овочів і рослинної клітковини. Такі зміни дієти сприяють нормалізації кількості ліпідів і істотні для всіх пацієнтів. Калорійність їжі повинна бути обмежена для підтримки нормальної маси тіла.

Невелике зниження кількості жирів в їжі, ймовірно, не уповільнює і не стабілізує перебіг атеросклерозу. Ефективні зміни передбачають обмеження споживання жирів до 20 г / день, в тому числі 6-10 г поліненасичених жирів, що містять -6 (лінолева кислота) та -3 (ейкозапентаєнова кислота, доксагексаеновая кислота відповідно) жирні кислоти в рівних пропорціях, <2 г насичених жирів, решта - у вигляді мононенасичених жирів. Жирних кислот, які дуже атерогенное, потрібно уникати.

Збільшення кількості вуглеводів для компенсації зменшення насичених жирів в дієті збільшує концентрацію тригліцеридів і зменшує ЛПВЩ в плазмі крові. Таким чином, будь-який дефіцит калорій потрібно заповнювати білками і ненасиченими жирами, а не вуглеводами. Необхідно уникати надмірного споживання цукру, хоча воно не має безпосереднього зв'язку з ризиком серцево-судинної патології. Замість цукру рекомендують складні вуглеводи (наприклад, овочі, цільні зерна).

Фрукти і овочі, ймовірно, зменшують ризик атеросклерозу вінцевих артерій, але є цей ефект результатом надходження флавоноїдів або зниження кількості насичених жирів зі збільшенням частки рослинної клітковини, а також вітамінів, неясно. Флавоноїди (містяться в червоних і фіолетових сортах винограду, червоному вині, чорному чаї та темному пиві) мають протективного ефектом; високі їх концентрації в червоному вині можуть бути поясненням щодо низької частоти атеросклерозу вінцевих артерій у французів на тлі того, що вони більше курять і споживають більше жирів, ніж американці. Однак ніякі клінічні дослідження не вказують, що прийом в їжу багатих флавоноїдами харчових продуктів або використання харчових добавок замість харчових продуктів запобігає атеросклерозу.

Збільшення частки рослинної клітковини знижує кількість загального холестерину і може надавати сприятливий вплив на концентрацію інсуліну і глюкози. Рекомендують щоденне споживання принаймні 5-10 г перетравлюваних волокон (наприклад, вівсяних висівок, бобів, продуктів сої); це кількість зменшує вміст ЛПНЩ приблизно на 5%. Непереваріеваемие волокна (такі як целюлоза, лігнін), ймовірно, не впливають на кількість холестерину, але можуть приносити додатковий користь здоров'ю (наприклад, зменшувати ризик раку кишечника, можливо, шляхом стимуляції моторики кишечника або зменшуючи час контакту з харчовими канцерогенними речовинами). Однак надмірне споживання волокон призводить до порушення всмоктування певних мінералів і вітамінів. Взагалі, харчові продукти, багаті флавоноїдами і вітамінами, також багаті волокнами.

Алкоголь збільшує кількість ЛПВЩ і має слабке антитромботическое, антиокислювальна і протизапальну властивість. Судячи з усього, ці ефекти однакові у вина, пива і міцних лікерів, вони виникають при помірному рівні споживання: 1 унція 5-6 разів на тиждень надає протективний дію відносно атеросклерозу вінцевих артерій. Однак в більш високих дозах алкоголь може викликати суттєві проблеми зі здоров'ям. Відомо, що графік співвідношення між вживанням алкоголю і загальною смертністю має форму літери J; смертність найбільш низька у чоловіків, які вживають <14 доз алкоголю в тиждень, і жінок, що вживають <9 доз на тиждень.

Є невелике свідчення того, що присутність в їжі вітамінів, флавоноїдів і мікроелементів зменшує ризик атеросклерозу. Єдиний виняток - добавки, що містять риб'ячий жир.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Фізична активність

При регулярній фізичній активності (наприклад, 30-45 хв ходьби, бігу, плавання або їзди на велосипеді 3-5 разів на тиждень) у людей рідше виявляють фактори ризику (АГ, дисліпідемія, цукровий діабет), діагностують патологію вінцевих артерій (в тому числі ІМ) і реєструють смерть від атеросклерозу (з попередньої ішемією і без неї). Існує чіткий причинно-наслідковий зв'язок між фізичною активністю і атеросклерозом або просто більш здорові люди частіше займаються регулярними тренуваннями, неясно. Оптимальна інтенсивність, тривалість, частота і тип навантажень не були встановлені, але більшість досліджень доводять зворотне лінійне співвідношення між фізичним навантаженням на свіжому повітрі і ризиком. Регулярна ходьба дозволяє збільшувати відстань, яке хворі з ураженням периферичних артерій можуть проходити без болю.

Програма фізичних вправ, що включає фізичні вправи на свіжому повітрі, має доведене значення в запобіганні атеросклерозу і зниження маси тіла / Перед тим як приступити до нової програми фізичних вправ, люди похилого віку та пацієнти, які мають фактори ризику або перенесли недавно ішемію, повинні пройти обстеження у лікаря ( анамнез, фізикальне обстеження і оцінку контролю факторів ризику).

Антитромбоцитарні препарати

Прийом антитромбоцитарних препаратів всередину важливий, оскільки більшість ускладнень відбувається внаслідок порушення цілісності бляшки або її розриву з активацією тромбоцитів і тромбозом.

Ацетилсаліцилову кислоту використовують найбільш широко. Її призначають для вторинної профілактики і рекомендують для первинної профілактики атеросклерозу вінцевих артерій у пацієнтів з групи високого ризику (наприклад, хворі на цукровий діабет з атеросклерозом або без нього, пацієнти з ризиком серцевої патології в майбутні 10 років, що перевищує 20%). Оптимальна доза і тривалість невідомі, але зазвичай призначають 70-160 мг 1 раз в день для первинної профілактики, оскільки ця доза ефективна, а ризик кровотечі мінімальний. Для вторинної профілактики і для пацієнтів з погано усувається факторами ризику ефективна доза 325 мг. Приблизно у 10-20% пацієнтів, що приймають ацетилсаліцилову кислоту для вторинної профілактики, ішемічні напади повторюються. Причиною може бути резистентність до ацетилсаліцилової кислоти; виявлення ефективності суппрессіі тромбоксану (визначається за рівнем в сечі 11-дігідротромбоксана В2) вивчається на можливість широкого практичного використання. Деякі дослідження свідчать про те, що ібупрофен може протистояти антитромботичній ефекту ацетилсаліцилової кислоти, тому пацієнтам, які приймають ацетилсаліцилову кислоту з профілактичною метою, рекомендують інші НПЗЗ.

Клопідогрел (зазвичай по 75 мг / день) замінює ацетилсаліцилову кислоту, коли ішемічні напади повторюються у пацієнтів, що приймають її. Клопідогрел використовують з ацетилсаліциловою кислотою для лікування гострого ІМ без підйому сегмента ST; цю комбінацію також призначають на 9-12 міс після ЧВА, щоб зменшити ризик ішемії.

Тиклопидин більше широко не використовують, оскільки він викликає серйозну нейтропению у 1% приймають препарат і справляє негативний вплив на шлунково-кишкового тракту.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Інші препарати

Інгібітори АПФ, блокатори рецепторів ангіотензину II, статини і тіазолідиндіони (такі як розиглітазон, піоглітазон) мають протизапальні властивості, які зменшують ризик атеросклерозу незалежно від їх ефектів на АД, вміст ліпідів і глюкози. Інгібітори АПФ запобігають ефекти ангіотензину, що призводять до ендотеліальної дисфункції і запалення. Статини збільшують виділення оксиду азоту в ендотелії, стабілізують атеросклеротичні бляшки, зменшують накопичення ліпідів в артеріальній стінці і викликають зменшення бляшок. Тіазолідиндіони можуть контролювати експресію прозапальних генів. Рутинне використання статинів для первинної профілактики ішемії спірно. Однак кілька контрольованих досліджень підтримують їх використання у пацієнтів з групи високого ризику (наприклад, які страждають на цукровий діабет з нормальними АТ і вмістом ліпідів, а також пацієнтів з множинними факторами ризику, включаючи гиперлипидемию і / або АГ). Статини іноді рекомендують пацієнтам з нормальною кількістю ЛПНЩ і високим СРБ; в даний час проведено небагато досліджень в підтримку цієї практики, і вивчення триває.

Для лікування і профілактики гіпергомоцистеїнемії призначають фолієву кислоту в дозі 0,8 мг 2 рази на добу, але зменшує чи це ризик атеросклерозу вінцевих артерій, не встановлено. Піридоксин і ціанокобаламін також знижують вміст гомоцистеїну, але поки мало даних на користь їх застосування; дослідження тривають. Застосування препаратів кальцію в дозі 500 мг 2 рази на день може допомогти нормалізувати артеріальний тиск у певних людей. Вивчають також застосування макролідів і інших антибіотиків, щоб з'ясувати, чи може лікування хронічного носійства С. Pneumoniae сприяти придушенню запалення і загальмувати розвиток і прояви атеросклерозу.