Діагностика акромегалії та гігантизму

При діагностиці акромегалії слід враховувати стадію захворювання, його фазу активності, а також форму та особливості перебігу патологічного процесу. Доцільно використовувати дані рентгенологічного дослідження та методи функціональної діагностики.

Рентгенологічне дослідження кісток скелета виявляє періостальний гіперостоз з ознаками остеопорозу. Кістки кистей і стоп потовщені, їх структура зазвичай збережена. Нігтьові фаланги пальців пагодоподібної форми потовщені, нігті мають шорстку, нерівну поверхню. З інших кісткових змін при акромегалії постійно спостерігається ріст «шпор» на п'яткових кістках, дещо рідше — на ліктях.

Рентгенологічний знімок черепа виявляє справжню прогнатию, розбіжність зубів, збільшення потиличного горба та потовщення склепіння черепа. Часто виявляється внутрішній гіперостоз лобової кістки. Відзначається кальцифікація твердої мозкової оболонки. Навколоносові пазухи, особливо лобова та клиноподібна, сильно пневматизовані, що спостерігається також у ґратчастій та скроневій кістках. Відзначається проліферація повітроносових комірок соскоподібних відростків. У 70-90% випадків збільшуються розміри турецького сідла. Розмір пухлини гіпофіза при акромегалії залежить не стільки від тривалості захворювання, скільки від характеру та активності патологічного процесу, а також від віку, в якому почалося захворювання. Відзначається пряма кореляція між розмірами турецького сідла та рівнем соматотропного гормону в крові та зворотна кореляція з віком пацієнтів. Внаслідок росту пухлини відзначається руйнування стінок турецького сідла. Відсутність рентгенологічних та офтальмологічних ознак пухлини гіпофіза не виключає її наявності при акромегалії та вимагає використання спеціальних томографічних методів дослідження.

Грудна клітка деформована, бочкоподібної форми з розширеними міжреберними проміжками. Розвивається кіфосколіоз. Хребет характеризується зникненням «талії» у вентральних відділах грудних хребців, спостерігаються множинні контури з накладанням новоутвореної кістки на стару, дзьобоподібні випинання та паравертебральний артроз. Суглоби часто деформовані з обмеженням їх функції. Явища деформуючого артрозу найбільш виражені у великих суглобах.

Товщина м’яких тканин на підошовній поверхні стоп у пацієнтів перевищує 22 мм і безпосередньо корелює з рівнями СТГ та ІФР-1. Цей тест може бути використаний для визначення активності акромегалії та динамічної оцінки адекватності терапії.

Лабораторні методи дослідження при акромегалії виявляють такі зміни соматотропної функції: порушення фізіологічної секреції соматотропного гормону, що проявляється парадоксальним підвищенням вмісту гормону росту у відповідь на глюкозне навантаження, внутрішньовенне введення тиреоліберину, люліберину, під час сну підвищення рівня соматотропного гормону не спостерігається; парадоксальне зниження рівня соматотропного гормону виявляється під час інсулінової гіпоглікемічної проби, введення аргініну, L-допи, дофаміну, бромокриптину (парлоделу), а також під час фізичної активності.

До найпоширеніших тестів, що дозволяють оцінити стан гіпоталамо-гіпофізарної системи при акромегалії та цілісність механізмів зворотного зв'язку, належать пероральний тест на толерантність до глюкози та тест на інсулінову гіпоглікемію. Якщо за нормальних умов прийом 1,75 г глюкози на 1 кг маси тіла призводить до значного зниження рівня соматотропного гормону в крові, то при акромегалії або спостерігається відсутність реакції/зниження соматотропного гормону нижче 2 нг/мл протягом 2-3 годин, або парадоксальне підвищення рівня гормону росту.

Введення інсуліну в дозі 0,25 ОД на 1 кг маси тіла в нормі, що призводить до гіпоглікемії, сприяє підвищенню вмісту гормону росту в сироватці крові з максимумом через 30-60 хв. При акромегалії, залежно від значення початкового рівня соматотропного гормону, виявляються гіпореактивні, ареактивні та парадоксальні реакції. Остання проявляється зниженням рівня соматотропного гормону в сироватці крові.

Найбільш характерні зміни, що дозволяють використовувати їх для діагностичних цілей, проявляються на рівні гіпофіза. Формування аденоми гіпофіза сприяє формуванню менш диференційованих соматотрофів зі зміненим рецепторним апаратом. В результаті пухлинні клітини набувають здатності реагувати збільшенням соматотропної секреції у відповідь на дію подразників, неспецифічних для даного типу клітин. Таким чином, гіпоталамічні рилізинг-фактори (люліберин, тироліберин), зазвичай не впливаючи на вироблення соматотропного гормону, активують соматотропну секрецію приблизно у 20-60% пацієнтів з акромегалією.

Для встановлення цього феномену тироліберин вводять внутрішньовенно в дозі 200 мкг, після чого проводять забір крові кожні 15 хвилин протягом 90-120 хвилин. Наявність зміненої чутливості до тироліберину, що визначається підвищенням рівня соматотропного гормону на 100% і більше від початкового рівня, є ознакою, що вказує на порушення рецепторної активності соматотрофів, і патогномонічним для пухлини гіпофіза. Однак при остаточному встановленні діагнозу слід враховувати, що подібне неспецифічне підвищення рівня СТГ у відповідь на введення тироліберину може спостерігатися також при деяких патологічних станах (депресивний синдром, нервова анорексія, первинний гіпотиреоз, ниркова недостатність). При діагностиці пухлинного процесу в гіпофізі певну цінність може мати додаткове дослідження секреції пролактину та ТТГ у відповідь на введення тироліберину. Блокована або уповільнена відповідь цих гормонів може опосередковано вказувати на пухлину гіпофіза.

У клінічній практиці поширення набула функціональна проба з L-допою, стимулятором дофамінергічних рецепторів. Прийом препарату в дозі 0,5 г перорально під час активної фази акромегалії призводить не до підвищення, як це спостерігається в нормі, а до парадоксальної активності гіпоталамо-гіпофізарної системи. Нормалізація цієї реакції під час лікування є критерієм раціональності проведеної терапії.

[ 1 ], [ 2 ]

Диференціальна діагностика

Акромегалію слід диференціювати від пахідермоперіостозу, хвороби Педжета та синдрому Бамбергера-Марі.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]