Лікування акромегалії та гігантизму

Лікування акромегалії має бути комплексним та проводитися з урахуванням форми, стадії та фази активності захворювання. Перш за все, воно спрямоване на зниження рівня гормону росту в сироватці крові шляхом пригнічення, знищення або видалення активної пухлини, що секретує СТГ, що досягається за допомогою радіологічних, хірургічних, фармакологічних методів лікування та їх поєднання. Правильний вибір методу лікування та його адекватність є профілактикою розвитку подальших ускладнень. За наявності ускладнень, пов'язаних з втратою тропних функцій гіпофіза, порушенням функціональної активності різних органів і систем, до лікування додають засоби, що коригують неврологічні, ендокринні та метаболічні порушення.

До найпоширеніших методів лікування захворювання належать різні види зовнішнього опромінення (рентгенотерапія, теле-γ-терапія інтерстиціально-гіпофізарної області, опромінення гіпофіза протонним пучком). Рідше використовуються імплантація в гіпофіз радіоактивних ізотопів – золота ( ^198Au ) та ітрію ^90I ) – з метою знищення пухлинних клітин, а також кріодеструкція пухлини за допомогою рідкого азоту. Опромінення гіпофіза викликає периваскулярний гіаліноз, який виникає через 2 і більше місяців після опромінення. Серед перелічених методів найбільш перспективним є опромінення гіпофіза протонним пучком (у дозі від 45 Гр до 150 Гр залежно від об'єму пухлини). Опромінення показано в активній фазі акромегалії та відсутності швидкого розвитку зорових та неврологічних порушень, тяжкого цефалгічного синдрому, а також у випадках неефективності попереднього хірургічного лікування або протипоказань до нього.

Показання до хірургічного лікування зараз значно розширені. Якщо пухлина гіпофіза невелика та не виходить за межі турецького сідла, методом вибору є селективна трансназальна трансфеноїдальна аденомектомія, яка забезпечує безпосередній вплив на пухлину гіпофіза з мінімальною травмою навколишніх тканин. Ускладнення, пов'язані з хірургічним втручанням (лікворея, менінгіт, крововилив), трапляються рідко (менше 1% випадків). При значних розмірах пухлини гіпофіза та екстраселлярному зростанні аденомектомію виконують трансфронтальним доступом. Показаннями до такого хірургічного втручання є прогресуюче звуження полів зору, неврологічні розлади, постійні головні болі та підозра на злоякісну пухлину.

Ранні ознаки клінічної ремісії включають зникнення потовиділення, зменшення товщини шкірних складок та розмірів м’яких тканин, зменшення набряків, нормалізація артеріального тиску та показників вуглеводного обміну. Об’єктивним критерієм адекватності лікування є зниження рівня соматотропного гормону в сироватці крові, втрата початкової парадоксальної чутливості соматотропного гормону до тиреоліберину, L-допи та парлоделу. Описані методи є єдиними адекватними для контролю соматотропної секреції у пацієнтів з гіпофізарною формою акромегалії. Позитивний ефект опромінення спостерігається у 60% випадків. Зниження рівня гормону росту в крові та ремісія захворювання зазвичай спостерігаються через 1-2 роки після опромінення. У разі хірургічного втручання позитивний ефект виявляється набагато раніше. Оптимальним варіантом у цьому випадку є поєднання хірургічного лікування з подальшою променевою терапією.

Ідея центрального походження акромегалії сприяла впровадженню в клінічну практику препаратів, які вибірково впливають на певні моноамінергічні системи мозку та коригують соматотропну секрецію. Описано позитивний ефект альфа-адреноблокаторів (фентоламін) та антисеротонінергічних препаратів (ципрогептадин, метисергід) при акромегалії.

Доведено позитивний вплив стимуляторів дофамінергічних рецепторів (L-допа, апоморфін, бромокриптин та його аналоги – абергін, перголід, норпролак) при захворюванні. Найбільш перспективним з препаратів цього ряду є парлодел (2-бром-а-ергокриптин, бромокриптин) – напівсинтетичний алкалоїд ріжків, який має вибіркову, пролонговану дію, блокуючи соматотропну секрецію. У нормі препарат сприяє підвищенню рівня гормону росту в крові, тоді як при акромегалії, за даними різних авторів, приблизно в 40-60% випадків спостерігається парадоксальна реакція на введення препарату, що виражається у значному зниженні рівня соматотропного гормону. Прояв цього явища пов'язаний зі зміною рецепторної активності аденоматозних клітин, що характерно для гіпоталамічної форми акромегалії. Застосування парлоделу покращує клінічний стан, відновлює порушені функції та корелює з нормалізацією біохімічних та гормональних показників. Під впливом парлоделу, який викликає оборотну блокаду гіперсекреції соматотропного гормону, спостерігається збільшення кількості електроннощільних гранул у цитоплазмі пухлинних клітин та порушення екзоцитозу, що свідчить про зміни в секреції гормону, а не про синтетичні можливості пухлинних клітин.

Перед початком лікування слід встановити ступінь чутливості до препарату шляхом одноразового прийому 2,5 мг (1 таблетки) парлоделу. Зниження рівня соматотропного гормону в сироватці крові на 50% або більше від початкового рівня протягом 4 годин після прийому препарату є критерієм його ефективності при подальшому тривалому застосуванні. Початкова доза препарату становить 2,5 мг з поступовим збільшенням. Парлодел призначають через 6 годин (4 рази на день) після їжі. Оптимальна терапевтична доза становить 20-30 мг препарату на добу. На ефективність терапії не впливає початковий рівень соматотропного гормону, попереднє лікування, а також статеві та вікові відмінності. При тривалому застосуванні може спостерігатися синдром «втечі», тобто втрата чутливості до препарату, що вимагає збільшення дози або зміни методу лікування.

Застосування препарату у разі чутливості до нього показано в поєднанні зі стандартними методами лікування. Парлодел рекомендується використовувати як засіб передопераційної підготовки, а також у період після завершення променевої терапії до появи клінічного ефекту від опромінення. Як монотерапія його можна використовувати у разі неефективності або протипоказань до стандартних методів лікування акромегалії. У цьому випадку терапію парлоделом слід проводити довічно, оскільки навіть при тривалому застосуванні препарату його відміна призводить до повторного підвищення рівня соматотропного гормону та загострення захворювання.

Перспективним засобом для контролю соматотропної секреції при акромегалії є соматостатин, але його коротка тривалість дії обмежує його широке клінічне використання. Наразі з'явилися аналоги соматостатину з тривалістю дії до 9 годин. Впровадження пролонгованої форми соматостатину дозволить провести ефективну фізіологічну корекцію соматотропної функції при формах, пов'язаних з гіперсекрецією гормону росту. Наразі використовуються такі аналоги соматостатину: октреотид (200-300 мкг/добу), депо-октреотид - сандостатин-ЛАР (3-30 мг внутрішньом'язово один раз на 28 днів), інтраназальна форма октреотиду (500 мкг/добу).

Симптоматичне лікування акромегалії пов'язане, перш за все, з корекцією наявних ендокринних та соматичних порушень. Оскільки цукровий діабет при акромегалії характеризується вираженою інсулінорезистентністю, переважно застосовувати пероральні гіпоглікемічні препарати, переважно з групи бігуанідів. За наявності вторинної гіпофункції щитовидної залози, надниркових залоз та статевих залоз проводиться компенсаторна замісна гормональна терапія.

Прогноз, профілактика акромегалії та гігантизму

Прогноз при акромегалії визначається, перш за все, тяжкістю пухлинного синдрому та особливостями захворювання. При доброякісному перебігу прогноз для життя та працездатності сприятливий. Адекватне лікування сприяє тривалій ремісії протягом багатьох років. При злоякісному перебігу прогноз визначається своєчасністю видалення пухлини. Летальний результат зазвичай є наслідком серцево-судинної та легеневої недостатності, а також порушень мозкового кровообігу та цукрового діабету. Працездатність залежить від стадії та перебігу захворювання. При доброякісному перебігу акромегалії працездатність зберігається тривалий час. Стійка втрата працездатності пов'язана з розвитком пангіпопітуїтаризму, зорових та неврологічних розладів, вираженими змінами опорно-рухового апарату, прогресуванням серцево-легеневої недостатності та тяжким цукровим діабетом.

Пацієнти з акромегалією потребують постійного медичного спостереження з боку ендокринолога, невролога та офтальмолога.

Немає чітких даних щодо ефективності профілактики акромегалії. Виникнення транзиторних акромегалоїдних змін у жінок під час статевого дозрівання або вагітності є відносним протипоказанням для наступних вагітностей. Таким пацієнткам слід утримуватися від абортів та кастрації. З цієї точки зору, правильне лікування гіпергонадотропного гіпогонадизму та клімактеричного синдрому є профілактикою акромегалії. Профілактика ускладнень, пов'язаних із захворюванням, зводиться до своєчасної діагностики акромегалії та адекватності лікування.