Діагностика болю в серці

Диференціальний діагноз болю в області серця

Атиповий варіант стенокардії

Відразу слід підкреслити, що болі в області серця спочатку вимагають кардіологічного клінічного і інструментального аналізу. На якомусь етапі неврологічного спостереження у хворого можуть виникнути болі, пов'язані з ураженням серця. Ряд проявів вимагає особливої уваги як вказують на можливий коронарогенних характер болю. Так, короткі напади (в деяких випадках затяжні - до години) за грудиною або парастернальних тиснуть, що стискають, пекучі болі (іноді й інша локалізація), пов'язані з фізичним навантаженням, емоціями (іноді без чіткої причини), що вимагають від хворого припинення ходьби, купирующиеся нітрогліцерином, з іррадіацією в ліву руку, лопатку, в щелепу (можливі і інші локалізації або зовсім без іррадіації), вимагають оцінки для виключення можливого стенокардіческогохарактеру.

Остеохондроз хребта

Остеохондроз хребта (шийного, грудного) в ряді випадків поряд з характерними неврологічними розладами може викликати також болі в області серця. Цей факт привів в останні роки до гіпердіагностики остеохондрозу як можливої причини болю в області серця, що викликає часті помилки в діагностиці як органічного кардіального, так і вегетативно-діагностичного захворювань. Зв'язок болю з рухами хребта (згинання, розгинання, повороти шиї і тулуба), посилення болю при кашлі, чханні, напруженні, наявність чутливих (суб'єктивних больових і виявлених при об'єктивному дослідженні) розладів у відповідних зонах, рефлекторні зміни, місцева болючість при перкусії остистих відростків і пальпації паравертебрал'них точок, зміни на спондилограмме - ці та інші ознаки дозволяють констатувати наявність у хворого ознак остеохондрозу тієї чи іншої локалізації.

Слід підкреслити, що виявлення зазначених ознак ще не є достатнім аргументом зв'язку виникли болів в області серця з наявністю дегенеративних змін в хребті. Детальний анамнез, за допомогою якого встановлюють тимчасову послідовність появи симптомів, характерні риси феномена болю і тісний зв'язок з динамікою інших клінічних проявів, редукція симптомів при лікуванні остеохондрозу дозволяють припустити спондилогенной характер болю в області серця.

Міофасциальний синдроми

Міофасциальний синдроми можуть бути одним із проявів остеохондрозу хребта, але можуть мати й інший генез. В останні роки вони стали розглядатися в рамках концепції, клінічно виражається в проявах локального м'язового гіпертонусу. Часто болю пов'язані з міофасциальний змінами у великій і малій грудної м'язі. Рефлекторні больові феномени в цій області отримали в літературі назву пекталгіческого синдрому, або синдрому передньої грудної стінки. Діагностичне значення мають хворобливість м'язів при пальпації, значне зменшення хворобливості при застосуванні блокад, мануальної терапії, прийомів постизометрической релаксації.

Синдром порушення вегетативної регуляції ритму серця

Найбільш часті прояви порушення серцевого ритму в рамках вегетативних розладів - тахікардія, брадикардія і екстрасистолія.

Тахікардія

Синусова тахікардія (як правило, від 90 до 130-140 в 1 хв) може спостерігатися як при перманентних, так і при пароксизмальних вегетативних порушеннях. Суб'єктивні відчуття виражаються в наявності скарг на прискорене серцебиття, відчуття, що «серце сильно вдаряється об грудну клітку», і т.д. Як правило, збіг суб'єктивних відчуттів прискореної роботи серця з об'єктивними дослідженнями на ЕКГ має місце лише у половини хворих. Крім зазначених скарг, хворі відчувають і інші неприємні відчуття - загальну слабкість, брак повітря, запаморочення, а також страх смерті в разі вегетативного кризу. Важливою особливістю тахікардії є її лабільність і флуктуація, що залежать від наявності ряду провокуючих чинників (хвилювання, фізичне навантаження, прийом їжі, вживання кави, чаю, алкоголю і т.д.). У частини хворих проведення гіпервентіляціонной проби є потужним провокатором тахікардії. Слід додати, що у частини хворих тахікардія може бути досить наполегливої, яка не піддається дії препаратів наперстянки і новокаинамида, але вона може реагувати на призначення бета-блокаторів. У подібних випадках, крім виключення органічного захворювання серця, диференційний діагноз слід проводити з тиреотоксикозом.

Тахікардія, що виникає пароксизмально в структурі вегетативного кризу, вимагає диференціації від нападу пароксизмальної тахікардії. Останній відрізняється раптовістю виникнення і зникнення, більшою виразністю тахікардії (130-180 в 1 хв при шлуночкових і 160-220 в 1 хв - при передсердних тахікардія), змінами на ЕКГ (деформація або перекручення зубця Р, порушення провідності і ін.).

Брадикардія

Уповільнення ЧСС (менше 60 в 1 хв) в рамках синдрому вегетативної дистонії зустрічається значно рідше, ніж тахікардія. Найбільш часта скарга - відчуття серцебиття, відчуття, що пульс слабшає або зникає. Подібні неприємні, болісні відчуття особливо різко посилюються при розгортанні вегетативного кризу вагоинсулярного характеру або при кризі з вираженою гипервентиляцией, коли хворий рідко, глибоко і напружено дихає.

Запекла брадикардія вимагає глибокого кардіологічного аналізу для виключення «синдрому слабкості синусового вузла», який супроводжується ще й іншими кардіальним розладами.

Екстрасистолічна аритмія

Поява екстрасистол - найбільш часта патофизиологическая основа виникнення більшості неприємних відчуттів з боку серця: перебої, поштовхи, серцебиття, «завмирання», нестача повітря, запаморочення, приливи жару до голови і ін.

Частота екстрасистол у хворих вегетативної дисфункцією досягає 30%. Це пов'язано з тим, що субклінічні екстрасистоли зустрічаються і в популяції досить широко, досягаючи (при цілодобовому моніторуванні) в спокої 31%, а при фізичному навантаженні - 33,8%.

Так само як і інші порушення ритму, екстрасистолічна аритмія знаходиться в рамках синдрому вегетативних порушень і тісно пов'язана з психовегетативними проявами, залежить від їх динаміки і редукується під впливом психотропних засобів, психотерапії і дихальної гімнастики.

Синдром порушення вегетативної регуляції артеріального тиску

Коливання артеріального тиску як прояви дісдінаміческого синдрому (поряд з кардіалгіческіх і дізрітміческім) при вегетативної дистонії зустрічаються у 36% хворих.

Синдром артеріальної гіпертензії

Синдром артеріальної гіпертензії при вегетативної дисфункції (транзиторна, лабільна, нестійка, психогенна гіпертензія) виявляють у 16% хворих. Найчастіше скарги виражаються в наявності головного болю (що тиснуть, що стискають, пульсуючі, пекучі, розпираючий), тяжкості, неясності в голові, загальної слабкості та інших проявів психовегетативних синдрому. Особливістю психічних змін є виражена афективна напруженість хворих в рамках найчастіше різних невротичних синдромів (іпохондричний, тривожний, депресивний, астенічний). У деяких хворих виражені порушення фобического плану, хворі активно шукають причину хвороби і способи її лікування. Вегетативна симптоматика різноманітна і відображає наявність у хворого перманентних і пароксизмальних проявів психовегетативних синдрому. Цифри артеріального тиску, як правило, помірні - 150-160 / 90-95 мм рт. Ст. Підйоми артеріального тиску найбільш виражені під час вегетативного пароксизму; поза пароксизму констатується висока лабільність артеріального тиску, часто залежить від емоційного стану хворих. У структурі психовегетативних синдрому досить часто зустрічаються алгические феномени: головні болі, болі в області серця, в області хребта.

Для визначення лабільності артеріального тиску може бути застосований прийом неодноразового вимірювання кров'яного тиску - на самому початку бесіди з хворим і ще тричі до кінця бесіди.

З метою диференціальної діагностики необхідно розрізняти дистоническую гіпертензію від гіпертензії як раннього прояви гіпертонічної хвороби. Для останньої характерні більш стабільні цифри підвищення артеріального тиску, наявність змін на очному дні, на ЕКГ. Гіпертонічний криз на відміну від вегетативних пароксизмів коротші (вегетативні пароксизми можуть тривати від 30 хвилин до декількох годин). Артеріальний тиск досягає найчастіше більш високих цифр, можуть бути сильні головні болі з блювотою; афективні прояви менш виражені. У зв'язку з можливим поєднанням двох типів пароксизмів (гіпертонічних і вегетативних) у одного хворого слід орієнтуватися на критерії, які виявляються в непароксізмальная період з урахуванням зазначених ознак в динаміці.

Синдром артеріальної гіпотензії

Цей синдром (105-90 / 60-50 мм рт. Ст.) Зустрічається найчастіше у людей з астенічної конституцією і з переважанням парасимпатичного тонусу вегетативної нервової системи. Артеріальна гіпотензія, будучи вираженням психовегетативних синдрому в «хронічному», вірніше - перманентному, вигляді, спостерігається в поєднанні з наполегливими астеническими порушеннями.

Хворі скаржаться на головний біль різного характеру, але частіше за все переважають цефалгии судинно-мігренозного типу. Пульсуючий головний біль в деяких випадках наростає і досягає майже мигренозного рівня інтенсивності (гіпотензія і мігрень - досить звична ситуація). Гостре зниження артеріального тиску може призвести до виникнення синкопальних станів. У хворих часто мають місце ортостатические прояви, що виражаються запамороченням або ліпотіміческім станом.

Головний біль часто поєднується із запамороченням, нестійкістю при ходьбі, болем в області серця, серцебиттям, відчуттям нестачі повітря.

Вперте зниження артеріального тиску вимагає виключення у хворих прихованої хронічної надниркової недостатності.

Синдром лабільності артеріального тиску

Найбільш характерним проявом вегетативної дистонії є саме лабільність артеріального тиску. Транзиторні епізоди його підвищення або зниження, описані вище, - це по суті різні прояви синдрому лабільності артеріального тиску, які поряд з лабільністю регуляції ритму серця і становлять справжній зміст поняття кардіоваскулярної дистонії.

Важливо відзначити, що дистоническая нестабільність є відображенням такої ж лабільності емоційної сфери та механізмів нейроендокринної регуляції. При цьому фактори, що викликають коливання артеріального тиску, можуть бути надзвичайно поліморфні: психогенні впливу, метеорологічні коливання, ендокринні дисфункції та ін.

Як правило, у хворих спостерігається поєднання різних порушень як в кардіоваскулярної, так і в інших вісцеральних системах.

Синдром електрокардіографічних порушень

Спеціальне дослідження ЕКГ у хворих з вегетативними порушеннями дозволило виявити наступні варіанти змін на ЕКГ:

1. Збільшення амплітуди позитивного зубця Т зазвичай реєструється в правих грудних відведеннях і поєднується з підвищенням сегмента S- Т в цих же відведеннях.
2. Розлади ритму і автоматизму виражаються в реєстрації на ЕКГ аритмій різного характеру, екстрасистолій, синусових тахи- і брадикардії.
3. Зміна сегмента ST і зубця Т найбільш часто зустрічається у хворих з вегетативною дисфункцією. Мають місце тимчасове зниження, флуктуація сегмента ST і інверсія позитивного зубця Т. Зустрічається також псевдокоронарний підйом сегмента S- Т вище ізолінії - синдром ранньої або передчасної реполяризації. Генез даного синдрому дослідники пов'язують з недосконалістю нейровегетатівного контролю електричної активації серця з переважанням парасимпатичних впливів.

Проблеми патогенезу і симптомообразования кардіоваскулярних тонічних проявів

Кардіоваскулярні дистонічні прояви послужили за останні роки предметом цілеспрямованих досліджень вітчизняної школи вегетологіі.

По суті при аналізі саме серцево-судинних порушень і склалися основні концепції ширшої проблеми - вегетативної дистонії взагалі. У монографії А. М. Вейна і співавт. (1981), що підсумувала 20-річні дослідження з проблеми вегетативної патології, і в наступних публікаціях колективу Російського вегетативного центру детально викладені сучасні уявлення про патогенез вегетативних (в тому числі кардіваскулярних) порушень, переважна більшість яких мають психогенну природу. Показана багатовимірність структури патогенетичних механізмів синдрому вегетативної дистонії. Застосування функціонально-неврологічного підходу дозволило виявити базисні механізми патогенезу, які виражаються в порушенні церебрального активационного гомеостазу, порушення інтегративної функції неспецифічних систем мозку (синдром дезінтеграції), а також встановити роль ерготропних і трофотропних систем в механізмах вегетативних порушень. Показані наявність розладів циркадний організації вегетативних функцій, порушення міжпівкульна взаємодій у хворих з вегетативними розладами.

В останні роки виявлено важлива роль дисфункції дихання - облигатное прояв психовегетативних порушень - в деяких механізмах симптомообразования при вегетативних, в тому числі кардіоваскулярних, розладах. З урахуванням вкладу дихальної дисфункції, точніше, гіпервентиляційних проявів, в сімптомогенез різних розглянутих клінічних феноменів слід виділити:

1. зміна (перекручення) патерну дихання, що полягає в редукції рухливості діафрагми (інертність, блокада діафрагми), яка зустрічається у 80% хворих з вегетативною дисфункцією (при рентгеноскопічне дослідженні). Це призводить до порушення кардіодіафрагмальних співвідношень;
2. вимикання діафрагмальної порції дихання призводить до компенсаторної гіперфункції міжреберних, сходових, грудних м'язів, а також м'язів надпліччя, що викликає міалгіческій болю і локальні гіпертонус - основу больових відчуттів в області грудної клітини, в області серця;
3. гіпокапніческіе (респіраторний) алкалоз, згідно з рядом авторів, може впливати на кровопостачання міокарда киснем шляхом спазму вінцевих артерій і наростанням спорідненості гемоглобіну до кисню, закономірно зустрічається при гипокапнии і алкалозі (ефект Бора). Роль гипокапнии в широких і багатовимірних механізмах симптомообразования розглядається в роботі L. Freeman, P. Nixon (1985).

Цікаві можливості нового підходу до аналізу патогенезу та сімптомообразованіі кардіоваскулярних порушень представляють дослідження периферичної вегетативної недостатності. При цьому аналіз кардіоваскулярних рефлексів у хворих з вегетативними пароксизмами дозволив виявити непрямі ознаки вегетативної недостатності переважно парасимпатичного відділу, що може вказувати на її функціональний характер.

З практичної точки зору, перш за все, має значення ретельна характеристика болів у грудях, яка відразу дозволить віднести хворого до однієї з наступних категорій: з типовими за всіма параметрами нападами стенокардії; з явно нетиповими і нехарактерними для стенокардії болями в серці.

Для того, щоб отримати ці характеристики, необхідні активні уточнюючі запитання лікаря про всі обставини виникнення, припинення і всі особливості болів, т. Е. Лікар ніколи не повинен задовольнятися тільки розповіддю хворого. Для встановлення точної локалізації болю слід попросити хворого показати пальцем, де у нього болить, і куди болю віддають. Завжди слід перевірити ще раз пацієнта і запитати ще раз, чи є болі в інших місцях і де саме. Важливо також з'ясувати дійсну зв'язок болю з фізичним навантаженням: з'являються чи болю в процесі її виконання і змушують вони її припинити, або хворий відзначає появу болю через якийсь час після виконання навантаження. У другому випадку ймовірність стенокардії істотно зменшується. Має також значення, чи виникають болі завжди при приблизно однаковому навантаженні або діапазон останньої в різних випадках дуже варіює. Важливо з'ясувати, чи йде мова дійсно про фізичну активність, що вимагає певних енергетичних витрат, або тільки про зміну положення тіла, рухах руками і ін. Важливо виявлення певної стереотипності умов появи та припинення болів і їх клінічної характеристики. Відсутність цієї стереотипності, мінливі умови появи і припинення болю, різні локалізація, іррадіація і характер болів завжди змушують сумніватися в діагнозі.

Диференціальна діагностика болю в грудях за даними розпитів

Параметри діагностики болю	Характерно для стенокардії	Нехарактерно для стенокардії
Характер	Стискають, здавлюють	Колючі, ниючі, проколюють, пекучі
Локалізація	Нижня третина грудини, передня поверхня грудної клітини	Верхівка, під лівою ключицею, пахвова область, тільки під лопаткою, в лівому плечі, в різних місцях
Іррадіація	У ліве плече, руку, IV і V палець, шию, нижню щелепу	У I і II палець лівої руки, рідко в шию і щелепу
Умови появи	Під час фізичних навантажень, при гіпертонічних кризах, нападах тахікардії	При поворотах, згинанні, русі руками, глибокому диханні, кашлі, рясної їжі, в положенні лежачи
Тривалість	До 10-15 хв	Короткочасні (секунди) або тривалі (годинник, добу) або різної тривалості
Поведінка хворого під час болю	Прагнення до спокою, неможливість продовжувати навантаження	Тривале занепокоєння, пошуки зручного положення
Умови припинення болів	Припинення навантаження, покої, прийом нітрогліцерину (протягом 1-1,5 хв)	Перехід в положення сидячи або стоячи, ходьба, будь-яке інше зручне положення, прийом анальгетиків, антацидів
Супутні симптоми	Утруднення дихання, серцебиття, перебої

Слід також уточнити дійсний ефект нітрогліцерину і ніколи не задовольнятися словами хворого про те, що він допомагає. Діагностичне значення має певне припинення болю в серці протягом 1 -1,5 хв після його прийому.

З'ясування особливостей болю в серці вимагає, звичайно, від лікаря часу і терпіння, але ці зусилля, безсумнівно, виправдаються при подальшому спостереженні за хворим, створюючи міцну діагностичну базу.

При нетиповість болів, повної або неповної, особливо при відсутності або малої вираженості факторів ризику (наприклад, у жінок середнього віку) повинні бути проаналізовані інші можливі причини походження болю в серці.

Слід мати на увазі, що найбільш часто в клінічній практиці зустрічаються 3 типи екстракардіальних болів, здатних симулювати ІХС: болі при захворюваннях стравоходу, хребта і невротичні болі. Труднощі із з'ясуванням дійсної причини болю в грудях, пов'язані з тим, що вісцеральні структури (легені, серце, діафрагма, стравохід) всередині грудної клітини мають перекриває іннервацію з включенням вегетативної нервової системи. При патології цих структур больові відчуття абсолютно різного походження можуть мати певну схожість з локалізації та іншим характеристикам. Пацієнту, як правило, важко локалізувати болю від внутрішніх, глибоко залягають органів і набагато легше - від поверхневих утворень (ребер, м'язів, хребта). Ці особливості і визначають можливість диференціальної діагностики болю в серці за клінічними даними.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]