Діагностика болю в серці

Диференціальна діагностика болю в області серця

Атиповий варіант стенокардії

Слід одразу наголосити, що біль у ділянці серця спочатку потребує кардіологічного клінічного та параклінічного аналізу. На певному етапі неврологічного спостереження пацієнт може відчувати біль, пов'язаний з ураженням серця. Ряд проявів потребує особливої уваги, оскільки вказує на можливу коронарну природу болю. Так, короткі напади (в деяких випадках тривалі - до години) за грудиною або парастернальним тиском, стисканням, пекучим болем (іноді іншої локалізації), пов'язані з фізичним навантаженням, емоціями (іноді без чіткої причини), що вимагають зупинки ходьби пацієнта, що купіруються нітрогліцерином, з іррадіацією в ліву руку, лопатку, щелепу (можливі також інші локалізації або взагалі без іррадіації), потребують оцінки для виключення можливої стенокардії.

Остеохондроз хребта

У деяких випадках остеохондроз хребта (шийного, грудного) поряд з типовими неврологічними розладами також може викликати біль у ділянці серця. Цей факт призвів в останні роки до гіпердіагностики остеохондрозу як можливої причини болю в ділянці серця, що спричиняє часті помилки в діагностиці як органічних серцевих, так і вегето-діагностичних захворювань. Зв'язок болю з рухами хребта (згинання, розгинання, повороти шиї та тулуба), посилення болю при кашлі, чханні, напруженні, наявність сенсорних (суб'єктивних больових та виявлених під час об'єктивного обстеження) порушень у відповідних зонах, рефлекторні зміни, локальний біль під час перкусії остистих відростків та пальпації паравертебральних точок, зміни в спондилограмі - ці та інші ознаки дозволяють констатувати наявність ознак остеохондрозу тієї чи іншої локалізації у пацієнта.

Слід наголосити, що виявлення вищезазначених ознак ще не є достатнім аргументом для зв'язку між болем у ділянці серця та наявністю дегенеративних змін у хребті. Детальний анамнез, за допомогою якого встановлюється часова послідовність появи симптомів, характерні особливості больового явища та тісний зв'язок з динамікою інших клінічних проявів, зменшення симптомів під час лікування остеохондрозу дозволяють припустити спондилогенну природу болю в ділянці серця.

Міофасціальні синдроми

Міофасціальні синдроми можуть бути одним із проявів остеохондрозу хребта, але вони також можуть мати різний генез. В останні роки їх почали розглядати в рамках концепції, клінічно вираженої в проявах локального гіпертонусу м'язів. Біль часто пов'язаний з міофасціальними змінами великого та малого грудних м'язів. Рефлекторні больові явища в цій області отримали в літературі назву пекталгічний синдром або синдром передньої грудної стінки. Діагностичне значення мають біль у м'язах при пальпації, значне зменшення болю при використанні блокад, мануальної терапії та технік постізометричної релаксації.

Синдром порушення вегетативної регуляції серцевого ритму

Найпоширенішими проявами серцевої аритмії в рамках вегетативних розладів є тахікардія, брадикардія та екстрасистолія.

Тахікардія

Синусова тахікардія (зазвичай від 90 до 130-140 за 1 хв) може спостерігатися як при постійних, так і при пароксизмальних вегетативних розладах. Суб'єктивні відчуття виражаються у наявності скарг на почастішання серцевих скорочень, відчуття, що «серце сильно б'ється в груди» тощо. Як правило, збіг суб'єктивних відчуттів прискореної роботи серця з об'єктивними дослідженнями ЕКГ зустрічається лише у половини пацієнтів. Окрім вищезазначених скарг, пацієнти відчувають інші неприємні відчуття – загальну слабкість, задишку, запаморочення, страх смерті у разі вегетативного кризу. Важливою особливістю тахікардії є її лабільність та коливання, що залежать від наявності низки провокуючих факторів (тривога, фізичне навантаження, прийом їжі, вживання кави, чаю, алкоголю тощо). У деяких пацієнтів потужним провокатором тахікардії є гіпервентиляційна проба. Слід додати, що у деяких пацієнтів тахікардія може бути досить стійкою, не реагуючи на дигіталіс та новокаїнамід, але може реагувати на бета-адреноблокатори. У таких випадках, крім виключення органічного захворювання серця, диференціальна діагностика повинна включати тиреотоксикоз.

Тахікардія, що виникає пароксизмально в структурі вегетативної кризи, потребує диференціації від нападу пароксизмальної тахікардії. Остання характеризується раптовим початком і зникненням, більшою вираженістю тахікардії (130-180 за 1 хв для шлуночкової та 160-220 за 1 хв для передсердної тахікардії), змінами на ЕКГ (деформація або спотворення зубця Р, порушення провідності тощо).

Брадикардія

Уповільнення частоти серцевих скорочень (менше 60 за 1 хв) у рамках синдрому вегетативної дистонії зустрічається значно рідше, ніж тахікардія. Найчастішою скаргою є відчуття серцебиття, відчуття, що пульс послаблюється або зникає. Такі неприємні, болісні відчуття особливо різко посилюються під час розвитку вегетативної кризи вагусно-інсулярного характеру або під час кризи з вираженою гіпервентиляцією, коли пацієнт дихає рідко, глибоко та напружено.

Стійка брадикардія вимагає ретельного кардіологічного обстеження для виключення «синдрому слабкості синусового вузла», який також супроводжується іншими серцевими порушеннями.

Екстрасистолічна аритмія

Поява екстрасистол є найпоширенішою патофізіологічною основою виникнення більшості неприємних відчуттів з боку серця: перебоїв, поштовхів, серцебиття, «завмерзання», задишки, запаморочення, припливів до голови тощо.

Частота екстрасистолій у пацієнтів з вегетативною дисфункцією сягає 30%. Це пов'язано з тим, що субклінічні екстрасистолії також досить поширені в популяції, досягаючи (при цілодобовому моніторингу) 31% у стані спокою, та 33,8% під час фізичного навантаження.

Так само, як і інші порушення ритму, екстрасистолічна аритмія знаходиться в рамках синдрому вегетативних розладів і тісно пов'язана з психовегетативними проявами, залежить від їх динаміки та зменшується під впливом психотропних препаратів, психотерапії та дихальних вправ.

Синдром порушення вегетативної регуляції артеріального тиску

Коливання артеріального тиску як прояв дисдинамічного синдрому (поряд із серцевим та дизритмічним) при вегетативній дистонії зустрічаються у 36% пацієнтів.

Синдром артеріальної гіпертензії

Синдром артеріальної гіпертензії з вегетативною дисфункцією (транзиторна, лабільна, нестабільна, психогенна гіпертензія) зустрічається у 16% пацієнтів. Найчастіше скарги виражаються на наявність головного болю (тиснучого, стискаючого, пульсуючого, печіння, розпираючого), тяжкості, сплутаності свідомості в голові, загальної слабкості та інших проявів психовегетативного синдрому. Особливістю психічних змін є виражена афективна напруга пацієнтів у рамках найчастіше різних невротичних синдромів (іпохондричного, тривожного, депресивного, астенічного). У деяких пацієнтів спостерігаються виражені фобічні розлади, пацієнти активно шукають причину захворювання та способи його лікування. Вегетативні симптоми різноманітні та відображають наявність у пацієнта постійних та пароксизмальних проявів психовегетативного синдрому. Показники артеріального тиску зазвичай помірні - 150-160 / 90-95 мм рт. ст. Підвищення артеріального тиску найбільш виражене під час вегетативного пароксизму; поза пароксизмом спостерігається висока лабільність артеріального тиску, часто залежно від емоційного стану пацієнтів. У структурі психовегетативного синдрому досить поширеними є алгічні явища: головний біль, біль у серці, у хребті.

Для визначення лабільності артеріального тиску може бути використана методика повторних вимірювань артеріального тиску – на самому початку розмови з пацієнтом і ще тричі ближче до кінця розмови.

З метою диференціальної діагностики необхідно відрізняти дистонічну гіпертензію від гіпертензії як раннього прояву гіпертензії. Остання характеризується більш стабільними цифрами підвищеного артеріального тиску, змінами на очному дні та на ЕКГ. Гіпертонічні кризи, на відміну від вегетативних пароксизмів, коротші (вегетативні пароксизми можуть тривати від 30 хвилин до кількох годин). Артеріальний тиск найчастіше досягає вищих цифр, можуть бути сильні головні болі з блювотою; афективні прояви менш виражені. У зв'язку з можливим поєднанням двох типів пароксизмів (гіпертонічних та вегетативних) у одного пацієнта, слід орієнтуватися на критерії, виявлені в непароксизмальному періоді, враховуючи зазначені ознаки в динаміці.

Синдром артеріальної гіпотензії

Цей синдром (105-90/60-50 мм рт. ст.) найчастіше зустрічається у людей з астенічною конституцією та з переважанням парасимпатичного тонусу вегетативної нервової системи. Артеріальна гіпотензія, будучи виразом психовегетативного синдрому в «хронічній», а точніше, постійній, формі, спостерігається в поєднанні зі стійкими астенічними розладами.

Пацієнти скаржаться на головні болі різного характеру, але найчастіше переважають цефалгії судинно-мігреневого типу. Пульсуючий головний біль у деяких випадках посилюється та досягає майже мігренного рівня інтенсивності (гіпотонія та мігрень – досить поширена ситуація). Різке зниження артеріального тиску може призвести до виникнення синкопальних станів. У пацієнтів часто спостерігаються ортостатичні прояви, що виражаються запамороченням або ліпотимічним станом.

Головний біль часто поєднується із запамороченням, нестійкістю під час ходьби, болем в області серця, серцебиттям та відчуттям задишки.

Стійке зниження артеріального тиску вимагає виключення латентної хронічної надниркової недостатності у пацієнтів.

Синдром лабільності артеріального тиску

Найбільш характерним проявом вегетативної дистонії є саме лабільність артеріального тиску. Минущі епізоди його підвищення або зниження, описані вище, є по суті різними проявами синдрому лабільності артеріального тиску, які поряд з лабільністю регуляції серцевого ритму складають справжній зміст поняття серцево-судинної дистонії.

Важливо зазначити, що дистонічна нестабільність є відображенням такої ж лабільності емоційної сфери та механізмів нейроендокринної регуляції. Водночас фактори, що викликають коливання артеріального тиску, можуть бути надзвичайно поліморфними: психогенні впливи, метеорологічні коливання, ендокринні дисфункції тощо.

Як правило, у пацієнтів спостерігається поєднання різних порушень як з боку серцево-судинної, так і з боку інших вісцеральних систем.

Синдром електрокардіографічних аномалій

Спеціальне дослідження ЕКГ у пацієнтів з вегетативними розладами виявило такі типи змін на ЕКГ:

1. Збільшення амплітуди позитивного зубця Т зазвичай реєструється в правих грудних відведеннях і поєднується зі збільшенням сегмента S- T в цих же відведеннях.
2. Порушення ритму та автоматизму виражаються в реєстрації аритмій різного характеру, екстрасистолії, синусової тахікардії та брадикардії на ЕКГ.
3. Зміни сегмента ST та зубця T найчастіше виявляються у пацієнтів з вегетативною дисфункцією. Спостерігається тимчасове зниження, коливання сегмента ST та інверсія позитивного зубця T. Також спостерігається псевдокоронарний підйом сегмента ST вище ізолінії – синдром ранньої або передчасної реполяризації. Дослідники пов'язують генез цього синдрому з недосконалістю нейровегетативного контролю електричної активації серця з переважанням парасимпатичних впливів.

Проблеми патогенезу та симптомоформування серцево-судинних тонічних проявів

В останні роки прояви серцево-судинної дистонії стали предметом цілеспрямованих досліджень вітчизняної школи вегетологів.

Фактично, аналіз серцево-судинних розладів став джерелом основних концепцій ширшої проблеми – вегетативної дистонії загалом. У монографії А.М. Вейна та ін. (1981), яка підсумувала 20 років досліджень проблеми вегетативної патології, та в наступних публікаціях колективу Російського вегетативного центру детально описані сучасні уявлення про патогенез вегетативних (включаючи серцево-судинні) розладів, переважна більшість яких мають психогенний характер. Показано багатовимірність структури патогенетичних механізмів синдрому вегетативної дистонії. Використання функціонального неврологічного підходу дозволило виявити основні механізми патогенезу, які виражаються в порушенні гомеостазу активації головного мозку, порушенні інтегративної функції неспецифічних систем мозку (синдром дезінтеграції), та встановити роль ерготропної та трофотропної систем у механізмах вегетативних розладів. Показано наявність порушень циркадної організації вегетативних функцій та порушення міжпівкульних взаємодій у пацієнтів з вегетативними розладами.

В останні роки виявлено важливу роль дихальної дисфункції – облігатного прояву психовегетативних розладів – у деяких механізмах симптомоутворення при вегетативних, зокрема серцево-судинних, розладах. Враховуючи внесок дихальної дисфункції, а точніше, проявів гіпервентиляції, у симптоматогенез різних клінічних явищ, що розглядаються, слід виділити наступне:

1. зміна (спотворення) дихального режиму, що полягає у зменшенні рухливості діафрагми (інерція, діафрагмальний блок), що зустрічається у 80% пацієнтів з вегетативною дисфункцією (під час рентгенологічного дослідження). Це призводить до порушення кардіодіафрагмальних співвідношень;
2. вимкнення діафрагмальної частини дихання призводить до компенсаторної гіперфункції міжреберних, сходових, грудних м'язів, а також м'язів плечей, що викликає міалгічний біль та локальний гіпертонус – основу болю в області грудної клітки, в області серця;
3. Гіпокапнічний (респіраторний) алкалоз, на думку ряду авторів, може впливати на постачання міокарда киснем шляхом спазму коронарних артерій та збільшення спорідненості гемоглобіну до кисню, що природно зустрічається при гіпокапнії та алкалозі (ефект Бора). Роль гіпокапнії в широких та багатовимірних механізмах формування симптомів розглянута в роботі Л. Фрімена, П. Ніксона (1985).

Цікаві можливості нового підходу до аналізу патогенезу та симптомоформування серцево-судинних розладів представляють дослідження периферичної вегетативної недостатності. Водночас, аналіз серцево-судинних рефлексів у пацієнтів з вегетативними пароксизмами дозволив виявити непрямі ознаки вегетативної недостатності переважно парасимпатичного відділу, що може свідчити про її функціональну природу.

З практичної точки зору, перш за все, важливо ретельно охарактеризувати біль у грудях, що одразу дозволить класифікувати пацієнта до однієї з наступних категорій: з типовими за всіма показниками нападами стенокардії; з болем у серці, явно нетиповим та нехарактерним для стенокардії.

Для отримання цих характеристик необхідно ставити лікарю активні уточнюючі питання про всі обставини виникнення, припинення та всі особливості болю, тобто лікар ніколи не повинен задовольнятися лише розповіддю пацієнта. Щоб встановити точну локалізацію болю, пацієнта слід попросити вказати пальцем, де болить і куди біль іррадіює. Пацієнта слід завжди перевіряти ще раз і ще раз запитувати, чи є біль в інших місцях і де саме. Важливо також з'ясувати фактичний зв'язок між болем і фізичним навантаженням: чи з'являється біль під час її виконання і чи змушує він пацієнта її припинити, чи пацієнт відзначає появу болю через деякий час після виконання навантаження. У другому випадку ймовірність стенокардії значно знижується. Важливо також, чи виникає біль завжди при приблизно одному навантаженні, чи діапазон останнього сильно варіюється в різних випадках. Важливо з'ясувати, чи йдеться про фізичну активність, яка вимагає певних енергетичних витрат, чи лише про зміну положення тіла, рухів рук тощо. Важливо виявити певний стереотип умов виникнення та припинення болю та їх клінічну характеристику. Відсутність цього стереотипу, зміна умов виникнення та припинення болю, різна локалізація, іррадіація та характер болю завжди викликають сумніви щодо діагнозу.

Диференціальна діагностика болю в грудях на основі даних опитування

Параметри діагностики болю	Типово для стенокардії	Нетипово для стенокардії
Персонаж	Стискаючи, стискаючи	Колючий, ниючий, пронизливий, пекучий
Локалізація	Нижня третина грудини, передня поверхня грудної клітки	Зверху, під лівою ключицею, пахвова область, тільки під лопаткою, в лівому плечі, в різних місцях
Опромінення	У лівому плечі, руці, IV та V пальцях, шиї, нижній щелепі	У I та II пальцях лівої руки, рідше в шиї та щелепі
Умови появи	Під час фізичного навантаження, гіпертонічних кризів, нападів тахікардії	Під час поворотів, нахилів, рухів руками, глибокого дихання, кашлю, вживання великої кількості їжі, у положенні лежачи
Тривалість	До 10-15 хв.	Короткочасні (секунди) або довготривалі (години, дні) або різної тривалості
Поведінка пацієнта під час болю	Бажання відпочинку, неможливість продовжувати навантаження	Тривалий неспокій, пошук зручного положення
Умови для купірування болю	Припиніть фізичні навантаження, відпочиньте, прийміть нітрогліцерин (протягом 1-1,5 хвилини)	Перехід у положення сидячи або стоячи, ходьба, будь-яке інше зручне положення, прийом знеболювальних, антацидних препаратів
Супутні симптоми	Утруднене дихання, серцебиття, перебої в серці

Також необхідно уточнити фактичну дію нітрогліцерину та ніколи не задовольнятися словами пацієнта про те, що він допомагає. Певне припинення болю в серці протягом 1-1,5 хвилин після його прийому має діагностичне значення.

Визначення специфіки болю в серці вимагає, звичайно, часу та терпіння від лікаря, але ці зусилля, безсумнівно, будуть виправдані під час подальшого спостереження за пацієнтом, створюючи міцну діагностичну базу.

Якщо біль нетиповий, повний або неповний, особливо за відсутності або низької вираженості факторів ризику (наприклад, у жінок середнього віку), слід проаналізувати інші можливі причини виникнення болю в серці.

Слід враховувати, що в клінічній практиці найчастіше зустрічаються 3 види позасерцевого болю, які можуть симулювати ішемічну хворобу серця: біль при захворюваннях стравоходу, хребта та невротичний біль. Труднощі у виявленні власне причини болю в грудях пов'язані з тим, що вісцеральні структури (легені, серце, діафрагма, стравохід) всередині грудної клітки мають перекриваючу іннервацію з включенням вегетативної нервової системи. При патології цих структур больові відчуття абсолютно різного походження можуть мати певну схожість у локалізації та інших характеристиках. Як правило, пацієнту важко локалізувати біль від внутрішніх, глибоко розташованих органів і набагато легше - від поверхневих утворень (ребер, м'язів, хребта). Ці особливості визначають можливість диференціальної діагностики болю в серці на основі клінічних даних.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]