Діагностика діабетичної нейропатії

Діагноз діабетичної нейропатії ставиться на підставі відповідних скарг, анамнезу цукрового діабету 1 або 2 типу, даних стандартизованого клінічного обстеження та інструментальних методів дослідження (включаючи кількісні сенсорні, електрофізіологічні (електроміографія) та аутофункціональні тести).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Скарги та стандартизоване клінічне обстеження

Для кількісної оцінки інтенсивності болю використовуються спеціальні шкали (TSS - шкала загальних симптомів, VAS - візуальна аналогова шкала, шкала Макгілла, HPAL - Гамбурзький опитувальник болю).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Інструментальні методи дослідження

Велике значення методів вивчення порушень чутливості полягає в тому, що вони дозволяють діагностувати діабетичну нейропатію ще до появи клінічних проявів. Недоліком усіх перелічених нижче досліджень є їхня неспецифічність: згадані порушення можливі при нейропатіях, не пов'язаних з цукровим діабетом.

Оцінювання чутливості до вібрації. Проводиться за допомогою градуйованого камертона Ріделя-Зайферта з частотою вібрації 128 Гц на кінчиках великих пальців обох ніг тричі, з обчисленням середнього значення (зазвичай > 6 умовних одиниць з 8).

Оцінка тактильної чутливості. Використовують монофіламент Сернмеса-Вайнштейна із зусиллям 1, 2, 5, 10 г. Монофіламент торкаються перпендикулярно до поверхні шкіри протягом 1,5 секунд з тиском, достатнім для зігнення монофіламенту. Відсутність у пацієнта відчуття дотику свідчить про порушення тактильної чутливості.

Оцінка больової чутливості. Легкі уколи наносяться тупою голкою. Тест вважається позитивним, якщо пацієнт відчуває біль.

Оцінка температурної чутливості. Це робиться за допомогою приладу Tip-Therm. Металевий та пластиковий кінці приладу по черзі торкаються шкіри пацієнта. Тест вважається позитивним, якщо пацієнт відчуває різницю в температурі поверхні приладу.

Електроміографія. Цей метод дозволяє оцінити стан периферичних нервів рухових та чутливих нервів верхніх та нижніх кінцівок. Під час стимуляційної нейроміографії вивчаються такі параметри, як амплітуда М-відповіді, швидкість поширення збудження, залишкова латентність, що дозволяє оцінити тяжкість нейропатії. Дозволяє діагностувати діабетичну нейропатію на ранній стадії.

Тести вегетативної функції. Серцево-судинні тести найчастіше використовуються для діагностики діабетичної вегетативної нейропатії, зокрема:

• кількісне визначення варіабельності серцевого ритму під час глибокого дихання (зазвичай різниця між частотою серцевих скорочень під час вдиху та видиху становить > 10 уд/хв);
• ортостатична проба (вимірювання в положенні лежачи на спині та після вставання). При порушенні симпатичної іннервації систолічний артеріальний тиск знижується більшою мірою, ніж у здорових людей. Пацієнт спокійно лежить на спині протягом 10 хвилин, після чого вимірюється артеріальний тиск. Потім пацієнт встає, і артеріальний тиск вимірюється на 2-й, 4-й, 6-й, 8-й та 10-й хвилинах. Падіння систолічного тиску > 30 мм рт. ст. вважається патологічним і вказує на вегетативну серцеву нейропатію з порушенням симпатичної іннервації;
• Вимірювання артеріального тиску під ізотонічним навантаженням на м'язи. Після визначення початкового артеріального тиску пацієнта просять стискати кистьовий динамометр до половини максимальної сили кисті протягом 5 хвилин. Якщо діастолічний тиск підвищується < 10 мм рт. ст., це вказує на вегетативну нейропатію з пошкодженням симпатичної іннервації;
• ЕКГ під час проби Вальсальви. У нормі при підвищенні внутрішньолегеневого тиску (напруженні) частота серцевих скорочень збільшується. При порушенні парасимпатичної регуляції серцевого ритму це явище зникає. На ЕКГ визначаються найменші та найбільші інтервали ЧД. Співвідношення максимального ЧД до мінімального < 1,2 свідчить про вегетативну нейропатію.

Додаткові методи діагностики вегетативної діабетичної нейропатії включають 24-годинний холтерівський моніторинг ЕКГ та 24-годинний моніторинг артеріального тиску, рентген шлунка з контрастуванням та без нього, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, внутрішньовенну урографію, цистоскопію тощо.

Диференціальна діагностика діабетичної нейропатії

Діабетичну нейропатію слід диференціювати від нейропатій іншого генезу, включаючи алкогольну нейропатію, нейропатію, спричинену прийомом нейротоксичних препаратів (нітрофурани, барбітурати, цитостатики тощо) або впливом хімічних речовин (деякі розчинники, важкі метали, інсектициди), нейропатію в рамках паранеопластичного синдрому або синдрому мальабсорбції, вузликовий періартеріїт. У цьому випадку головну роль відіграє детальний анамнез.

У клінічній картині на перший план виступають прояви вегетативної діабетичної нейропатії. Діагноз порушення функції певного органу або системи внаслідок вегетативної нейропатії є діагнозом виключення.

У пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу та діабетичною радіоплексопатією, яка може включати двосторонній прогресуючий біль у грудях зі спонтанним зникненням, слід враховувати можливість захворювань серця та черевної порожнини.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]