Діагностика пневмонії

Діагностика пневмонії базується на виявленні 5 найпростіших та найбільш інформативних клінічних, лабораторних та інструментальних ознак, які називаються «золотим стандартом» діагностики:

1. Гострий початок захворювання, що супроводжується підвищенням температури тіла вище 38°C.
2. Раптовий початок або помітне посилення кашлю з виділенням мокротиння, переважно гнійного та/або геморагічного характеру.
3. Поява раніше відсутнього локального притуплення (скорочення) перкуторного звуку та описаних вище аускультативних явищ, характерних для крупозної або вогнищевої пневмонії (ослаблення дихання, бронхіального дихання, крепітація, вологі дрібнопухирчасті звучні хрипи, шум тертя плеври).
4. Лейкоцитоз або (рідше) лейкопенія в поєднанні з нейтрофільним зрушенням.
5. Рентгенологічні ознаки пневмонії – вогнищеві запальні інфільтрати в легенях, які раніше не виявлялися.

Диференціальна діагностика пневмонії

Однак, сучасні підходи до етіотропного лікування хворих на пневмонію вимагають проведення низки додаткових лабораторних та інструментальних досліджень з метою можливої ідентифікації збудника, диференціальної діагностики ураження легень, оцінки функціонального стану дихальної системи та своєчасної діагностики ускладнень захворювання. Для цього, крім рентгенографії грудної клітки, загального та біохімічного аналізів крові, передбачаються такі додаткові дослідження:

• дослідження мокротиння (мікроскопія забарвленого препарату та посів для виявлення збудника);
• оцінка функції зовнішнього дихання;
• дослідження газів крові та насичення артеріальної крові киснем (у випадках
• важка пневмонія, що потребує лікування в умовах інтенсивної терапії;
• повторні аналізи крові «на стерильність» (при підозрі на бактеріємію та сепсис);
• Рентгенівська комп'ютерна томографія (якщо традиційне рентгенологічне дослідження недостатньо інформативне);
• плевральна пункція (за наявності випоту) та деякі інші.

Вибір кожного з цих методів є індивідуальним і повинен ґрунтуватися на аналізі особливостей клінічної картини захворювання та ефективності проведеної діагностики, диференціальної діагностики та лікування.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Рентгенологічна діагностика пневмонії

Рентгенологічні методи дослідження мають вирішальне значення в діагностиці пневмонії. Наразі в клініці широко використовуються такі методи, як флюороскопія та рентген грудної клітки, томографія та комп'ютерна томографія. Практикуючий лікар повинен добре розуміти можливості цих методів, щоб правильно вибрати найбільш інформативний з них у кожному конкретному випадку захворювання та, по можливості, зменшити променеве навантаження на пацієнта.

Рентген

Слід враховувати, що один з найдоступніших і поширених методів рентгенологічного дослідження – рентген грудної клітки – має ряд суттєвих недоліків, а саме:

1. характеризується певною суб'єктивністю в інтерпретації рентгенівського зображення,
2. не дозволяє об'єктивно порівняти радіологічні дані, отримані під час повторних досліджень, та
3. супроводжується великим променевим навантаженням на пацієнта та медичний персонал.

Отже, сфера застосування методу флюороскопії в клінічній практиці, мабуть, повинна обмежуватися дослідженням органів грудної клітки під час їх руху (наприклад, вивчення рухливості діафрагми, характеру рухів серця під час його скорочення тощо) та уточненням топографії патологічних змін у легенях за допомогою різних положень пацієнта.

Рентген

Основним методом рентгенологічного дослідження органів дихання є рентгенографія у двох проекціях – прямій та бічній, що дозволяє отримати об’єктивну та документовану інформацію про стан органів грудної клітки. У цьому випадку необхідно, по можливості, виявити не тільки характер патологічного процесу, але й точно визначити його локалізацію, що відповідає проекції певної частки легені та легеневих сегментів.

Радіологічна діагностика пневмонії базується на результатах дослідження легеневих полів, включаючи оцінку:

• особливості легеневого малюнка;
• стани коренів легень;
• наявність поширеного або обмеженого затемнення легеневих полів (ущільнення легеневої тканини);
• наявність обмеженого або дифузного просвітлення легеневої тканини (підвищена повітряність).

Велике значення має також оцінка стану скелета грудної клітки та визначення положення діафрагми.

Коріння легень, розташовані в середній зоні легеневих полів між передніми кінцями 2-го та 4-го ребер, утворені тінями гілок легеневої артерії та легеневих вен, а також великих бронхів. Залежно від їх розташування відносно площини екрану, вони представлені на рентгенівському знімку у вигляді розгалужених смуг або чітких круглих чи овальних утворень. Тіні судин, що формують корінь легені, продовжуються за його межі в легеневих полях, утворюючи легеневий малюнок. У нормі він чітко видно в центральній кореневій зоні, а на периферії представлений лише кількома, дуже дрібними судинними гілками.

Нижче наведено короткий опис рентгенологічної картини, характерної для двох клініко-морфологічних варіантів пневмонії (лобарної та вогнищевої), а також деякі особливості рентгенологічних змін при пневмонії різної етіології.

Томографія

Томографія – це додатковий метод «пошарового» рентгенологічного дослідження органів, який використовується у хворих на пневмонію для більш детального вивчення легеневого малюнка, характеру патологічного процесу в легеневій паренхімі та інтерстиції, стану трахеобронхіального дерева, коренів легень, середостіння тощо.

Принцип методу полягає в тому, що в результаті синхронного руху рентгенівської трубки та плівкової касети в протилежному напрямку на плівці отримується досить чітке зображення лише тих частин органу (його «шарів»), які розташовані на рівні центру, або осі обертання трубки та касети. Всі інші частини («слони»), розташовані поза цією площиною, як би «розмазуються», їх зображення стає розмитим.

Для отримання багатошарового зображення використовуються спеціальні касети, в яких кілька плівок розміщені на необхідній відстані одна від одної. Частіше використовується так звана поздовжня томографія, коли шари, що підлягають виділенню, розташовані в поздовжньому напрямку. «Кут розгойдування» трубки (і касети) зазвичай становить 30-45°. Цей метод використовується для дослідження легеневих судин. Для оцінки аорти, легеневої артерії, нижньої та верхньої порожнистих вен краще використовувати поперечну томографію.

У всіх випадках вибір глибини томографічного дослідження, значення експозиції, кута розгойдування та інших технічних параметрів дослідження здійснюється лише після аналізу попередньо отриманого рентгенівського знімка.

При захворюваннях органів дихання томографічний метод використовується для уточнення характеру та окремих деталей патологічного процесу в легенях, а також для оцінки морфологічних змін трахеї, бронхів, лімфатичних вузлів, судин тощо. Цей метод має особливе значення при обстеженні пацієнтів, у яких підозрюють пухлинний процес у легенях, бронхах та плеврі.

Програма скринінгу при підозрі на пневмонію

Згідно з консенсусом Російського з'їзду пульмонологів (1995), для лікування пневмонії рекомендується наступний обсяг досліджень.

1. Обов'язкові дослідження для всіх пацієнтів
   • клінічне обстеження пацієнтів;
   • клінічний аналіз крові;
   • Рентген легень у двох проекціях;
   • бактеріоскопія мокротиння, забарвленого за Грамом;
   • посів мокротиння з кількісною оцінкою флори та визначенням її чутливості до антибіотиків;
   • загальний аналіз сечі.
2. Дослідження, проведене за показаннями
   • дослідження функції зовнішнього дихання при порушеннях вентиляції;
   • дослідження газів крові та кислотно-лужного балансу у важких пацієнтів з дихальною недостатністю;
   • плевральна пункція з подальшим дослідженням плевральної рідини у пацієнтів з наявністю рідини в плевральній порожнині;
   • томографія легень, якщо є підозра на руйнування легеневої тканини або новоутворення легень;
   • серологічні тести (виявлення антитіл до збудника) – при атиповій пневмонії;
   • біохімічний аналіз крові на тяжку пневмонію у осіб старше 60 років;
   • фібробронхоскопія – при підозрі на пухлину, кровохарканні або затяжній пневмонії;
   • дослідження імунологічного статусу – у разі затяжної пневмонії та у осіб з ознаками імунодефіциту;
   • сцинтиграфія легень – при підозрі на тромбоемболію легеневої артерії.

Рентгенологічні ознаки крупозної пневмонії

Стадія припливу

Найдавнішою рентгенографічною зміною, що виникає в перший день часткової пневмонії (стадія припливу), є посилення легеневого малюнка в ураженій частці, спричинене збільшенням кровопостачання легеневих судин, а також запальним набряком легеневої тканини. Таким чином, у стадії припливу спостерігається посилення як судинного, так і інтерстиціального компонентів легеневого малюнка.

Також спостерігається незначне розширення кореня легені на ураженій стороні, його структура стає менш чіткою. При цьому прозорість легеневого поля залишається практично незмінною або дещо знижена.

Якщо вогнище розвивається крупозної пневмонії розташоване в нижній частці, спостерігається зниження рухливості відповідного купола діафрагми.

Стадія гепатизації

Стадія гепатизації характеризується появою на 2-3-й день від початку захворювання інтенсивного однорідного затемнення, що відповідає проекції ураженої частки легені. Інтенсивність тіні більш виражена на периферії. Розміри ураженої частки дещо збільшені або не змінені; зменшення об'єму частки спостерігається відносно рідко. Спостерігається розширення кореня легені на боці ураження, корінь стає деструктуризованим. Плевра ущільнена. Просвіт великих бронхів при крупозній пневмонії залишається вільним.

Етап вирішення

Стадія розсмоктування характеризується поступовим зменшенням інтенсивності тіні та її фрагментацією. При неускладненій пневмонії повне розсмоктування інфільтрату відбувається через 2,5-3 тижні. В інших випадках на місці ураженої частки зберігається посилення легеневого малюнка з ділянками його деформації, що є рентгенологічною ознакою пневмофіброзу. Водночас зберігається незначне потовщення плеври.

Рентгенологічні ознаки вогнищевої пневмонії

Вогнищева бронхопневмонія характеризується інфільтрацією альвеолярної та інтерстиціальної тканини та залученням до запального процесу кореня легені на ураженій стороні. На початкових стадіях захворювання спостерігається локалізоване посилення легеневого малюнка та незначне розширення кореня легені. Через деякий час у легеневому полі починають з'являтися відносно невеликі (від 0,3 до 1,5 см у діаметрі) та різноманітні за формою вогнища інфільтрації (потемніння). Вони характеризуються множинністю, різною величиною, низькою інтенсивністю тіні, розмитими контурами та, як правило, супроводжуються посиленням легеневого малюнка. Корені легень стають розширеними, погано структурованими, з нечіткими контурами.

Часто виявляються дещо збільшені перибронхіальні лімфатичні вузли. Також спостерігається обмежена рухливість купола діафрагми.

У неускладнених випадках під впливом протизапального лікування зазвичай спостерігається позитивна динаміка рентгенологічної картини і через 1,5-2 тижні легеневі інфільтрати розсмоктуються. Іноді бронхопневмонія може ускладнюватися реактивним плевритом або руйнуванням легеневої тканини.

Рентгенологічні ознаки стафілококової пневмонії

Рентгенологічна картина стафілококової пневмонії характеризується наявністю множинних запальних інфільтратів, найчастіше розташованих в обох легенях. Запальні інфільтрати часто зливаються. Спостерігається тенденція до їх розпаду з утворенням обмеженого просвітлення з горизонтальним рівнем рідини на тлі тіней. При «бульозній формі» пневмонії порожнини можуть безслідно зникати в одних місцях і з'являтися в інших. Часто спостерігається випіт у плевральній порожнині.

Після вирішення стафілококової пневмонії посилений легеневий малюнок зберігається тривалий час, а в деяких випадках утворюються ділянки плеврального склерозу, на місці порожнин залишаються кісти, зберігається ущільнення плевральних листків (спайки).

Рентгенологічні ознаки пневмонії, спричиненої клебсієлою

Характерною рисою пневмонії Фрідлендера, спричиненої клебсієлою, є екстенсивність ураження легеневої тканини, що рентгенологічно видно з перших днів захворювання. Множинні великі або менші запальні інфільтрати швидко зливаються один з одним, захоплюючи великі ділянки легені, часто відповідні проекції цілої частки легені («псевдолобарна» пневмонія). Досить швидко в інфільтраті з'являються множинні порожнини розпаду, які також мають тенденцію до злиття та утворення великої порожнини з горизонтальним рівнем рідини. Захворювання часто ускладнюється розвитком ексудативного плевриту.

Перебіг пневмонії Фрідлендера тривалий (до 2-3 місяців). Після одужання, як правило, залишаються ділянки вираженого плеврального склерозу та карніфікації легені. Часто формуються бронхоектатична хвороба, а плевральна порожнина частково облітерується.

Рентгенологічні ознаки пневмонії, спричиненої внутрішньоклітинними патогенами

При легіонельозній пневмонії рентгенологічні зміни різноманітні. Найчастіше в обох легенях виявляються множинні інфільтрати, які згодом зливаються в обширні часткові затемнення. Розпад тканин та утворення абсцесів трапляються досить рідко. Розсмоктування інфільтратів та нормалізація рентгенологічної картини в неускладнених випадках захворювання відбувається через 8-10 тижнів.

При мікоплазмовій пневмонії на рентгенограмах може спостерігатися лише локалізоване посилення та деформація легеневого малюнка, що відображає інфільтрацію інтерстиціальної тканини. У деяких пацієнтів у цьому фоє з'являються вогнищеві тіні низької інтенсивності, які мають тенденцію до злиття. Нормалізація рентгенологічної картини відбувається через 2-4 тижні.

При хламідійній пневмонії також спочатку визначаються вогнищеве посилення та деформація легеневого малюнка, розширення кореня легені та плевральна реакція у вигляді його ущільнення. Згодом на цьому тлі можуть з'являтися численні запальні вогнища низької інтенсивності з нечіткими контурами. Після їх зникнення під час лікування посилення легеневого малюнка зберігається тривалий час, іноді видно дискоїдні ателектази. Нормалізація рентгенологічної картини відбувається через 3-5 тижнів.

Комп'ютерна томографія при пневмонії

Комп'ютерна томографія (КТ) – це високоінформативний метод рентгенологічного дослідження пацієнта, який набуває все більшого поширення в клінічній практиці. Метод характеризується високою роздільною здатністю, що дозволяє візуалізувати вогнища розміром до 1-2 мм, можливістю отримання кількісної інформації про щільність тканин та зручністю представлення рентгенівського знімка у вигляді тонких (до 1 мм) послідовних поперечних або поздовжніх «зрізів» органів, що досліджуються.

Кожен шар тканини освітлюється в імпульсному режимі за допомогою рентгенівської трубки зі щілинним коліматором, яка обертається навколо поздовжньої осі тіла пацієнта. Кількість таких освітлень під різними кутами сягає 360 або 720. Щоразу, коли рентгенівські промені проходять через шар тканини, випромінювання послаблюється, залежно від щільності окремих структур досліджуваного шару. Ступінь ослаблення рентгенівського випромінювання вимірюється великою кількістю спеціальних високочутливих детекторів, після чого вся отримана інформація обробляється високошвидкісним комп'ютером. В результаті отримується зображення зрізу органу, на якому яскравість кожної координатної точки відповідає щільності тканини. Аналіз зображення виконується як автоматично за допомогою комп'ютера та спеціальних програм, так і візуально.

Залежно від конкретних цілей дослідження та характеру патологічного процесу в легенях, оператор може вибрати товщину аксіальних зрізів та напрямок томографії, а також один із трьох режимів дослідження.

1. Безперервна КТ, коли послідовно отримують зображення всіх без винятку ділянок органу. Цей метод томографії дозволяє отримати максимальну інформацію про морфологічні зміни, але характеризується високим променевим навантаженням та вартістю дослідження.
2. Дискретна КТ із заданим відносно великим інтервалом між зрізами, що значно зменшує променеве навантаження, але призводить до втрати частини інформації.
3. Прицільна КТ передбачає ретельне пошарове обстеження однієї або кількох ділянок органу, що цікавлять лікаря, зазвичай в області раніше виявленого патологічного утворення.

Безперервна КТ легень дозволяє отримати максимальну інформацію про патологічні зміни в органі та показана переважно при об'ємних процесах у легенях, коли не виключається наявність раку легень або метастатичних уражень органів. У цих випадках КТ дає змогу детально вивчити структуру та розміри самої пухлини та уточнити наявність метастатичних уражень плеври, медіастинальних лімфатичних вузлів, коренів легень та заочеревинного простору (при КТ органів черевної порожнини та заочеревинного простору).

Дискретна КТ більш показана при дифузних патологічних процесах у легенях (піевмоконіоз, альвеоліт, хронічний бронхіт тощо), коли передбачається хірургічне лікування.

Прицільна КТ застосовується переважно у пацієнтів з встановленим діагнозом та встановленим характером патологічного процесу, наприклад, для уточнення контуру об'ємного утворення, наявності в ньому некрозу, стану навколишньої тканини легенів тощо.

Комп'ютерна томографія має значні переваги перед традиційним рентгенологічним дослідженням, оскільки дозволяє виявляти дрібніші деталі патологічного процесу. Тому показання до використання методу КТ у клінічній практиці, в принципі, досить широкі. Єдиним суттєвим фактором, що обмежує використання методу, є його висока вартість та низька доступність для деяких медичних закладів. Беручи це до уваги, можна погодитися з думкою низки дослідників, що «найбільш загальні показання до КТ легень виникають у випадках, коли інформативність традиційного рентгенологічного дослідження недостатня для встановлення остаточного діагнозу, а результати КТ здатні вплинути на тактику лікування».

У пацієнтів з пневмонією потреба в КТ становить близько 10%. За допомогою КТ інфільтративні зміни в легенях виявляються на ранніх стадіях захворювання.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Загальноклінічний аналіз крові на пневмонію

Загальноклінічний аналіз крові включено до обов'язкового плану обстеження для всіх стаціонарних та амбулаторних пацієнтів з пневмонією. Найбільшу діагностичну цінність має підрахунок лейкоцитів, визначення лейкоцитарної формули та ШОЕ.

Кількість лейкоцитів у крові

У нормі загальна кількість лейкоцитів становить (4,0-8,8) x 10 ⁹ /л.

Лейкоцитоз характерний для більшості пацієнтів з бактеріальною пневмонією. Він свідчить про прискорене дозрівання лейкоцитів у кровотворних органах під впливом численних природних стимуляторів лейкопоезу: фізичних та хімічних факторів запалення, включаючи медіатори запалення, продукти розпаду тканин, гіпоксемію, утворені імунні комплекси, деякі токсичні речовини, підвищену функцію гіпофізарно-надниркової системи, яка контролює процес дозрівання лейкоцитів, та інші. Більшість із цих факторів є природними сигналами для активації захисних функцій лейкоцитів.

Лейкоцитоз у хворих на пневмонію в більшості випадків відображає задовільну реактивність кістковомозкової системи кровотворення у відповідь на зовнішні та внутрішні стимулятори лейкопоезу. Водночас лейкоцитоз є досить чутливим маркером тяжкості запального процесу в легенях.

Водночас слід пам’ятати, що при пневмоніях, спричинених хламідіями, у більшості випадків спостерігається помірна лейкопенія (зниження кількості лейкоцитів до менш ніж 4,0 x 10°/л). При мікоплазмових пневмоніях загальна кількість лейкоцитів зазвичай залишається нормальною (близько 8,0 x 10 ⁹ /л), хоча лейкоцитоз або лейкопенія визначається у 10-15% випадків. Нарешті, вірусні інфекції зазвичай супроводжуються підвищенням ШОЕ та нормальною або зниженою кількістю лейкоцитів (лейкопенія).

У всіх інших випадках бактеріальної пневмонії, спричиненої пневмококами, стрептококами, стафілококами, гемофільною паличками, легіонелами, клебсієлами, синьогнійною паличкою тощо, поява лейкопенії, як правило, свідчить про значне пригнічення лейкопоезу в кровотворних органах і є дуже несприятливою прогностичною ознакою. Це частіше спостерігається у людей похилого віку, виснажених та ослаблених пацієнтів, що пов'язано зі зниженням імунітету та загальної резистентності організму. Крім того, слід пам'ятати, що лейкопенія може бути пов'язана із застосуванням деяких лікарських засобів (антибіотиків, цитостатиків, нестероїдних протизапальних препаратів тощо) та аутоімунними процесами, що ускладнюють, зокрема, перебіг пневмонії.

Лейкоцитоз типовий для більшості пацієнтів з бактеріальною пневмонією. Винятком є пневмонія, спричинена хламідіями та мікоплазмою, а також більшість вірусних інфекцій, при яких може спостерігатися помірна лейкопенія або нормальний рівень лейкоцитів.

Поява лейкопенії у пацієнтів з бактеріальною пневмонією може свідчити про значне пригнічення лейкопоезу та є дуже несприятливою прогностичною ознакою, що вказує на зниження імунітету та загальної резистентності організму. Крім того, лейкопенія може розвиватися на тлі лікування антибіотиками, цитостатиками та нестероїдними протизапальними препаратами.

Лейкоцитарна формула

Кількість лейкоцитів у крові – це відсоткове співвідношення різних типів лейкоцитів у периферичній крові. Кількість лейкоцитів у крові розраховується за допомогою імерсійної мікроскопії забарвлених мазків, забарвлених за Романовським-Гімзою або іншими методами.

Диференціація різних типів лейкоцитів та розрахунок лейкоцитарної формули вимагає гарного знання морфологічних особливостей різних лейкоцитів та загальної схеми кровотворення. Мієлоїдний ряд кровотворення представлений клітинами гранулоцитарного, мегакаріоцитарного, моноцитарного та еритроцитарного кровотворних ліній.

Гранулоцити – це клітини крові, найхарактернішою морфологічною ознакою яких є виразна зернистість цитоплазми (нейтрофільна, еозинофільна або базофільна). Ці клітини мають спільного предка та єдину еволюцію аж до стадії промієлоцита, після чого відбувається поступова диференціація гранулоцитів на нейтрофіли, еозинофіли та базофіли, які суттєво відрізняються один від одного за своєю будовою та функцією.

Нейтрофіли мають рясну, дрібну, пилоподібну зернистість рожево-фіолетового кольору. Зрілі еозинофіли відрізняються великою зернистістю, займаючи всю цитоплазму, маючи червоний колір («китова ікра»). Зернистість базофілів велика, неоднорідна, темно-фіолетова або чорна.

Молоді незрілі гранулоцитарні клітини (мієлобласти, промієлоцити, нейтрофільні, еозинофільні та базофільні мієлоцити та мегамієлоцити) більші за розміром, мають велике кругле або злегка увігнуте ядро з більш ніжним і дрібним малюнком і світлим кольором. Їхні ядра часто містять ядерця.

Зрілі гранулоцити (смугасті та сегментоядерні) менші за розміром, їхні ядра темнішого кольору та виглядають як вигнуті палички або окремі сегменти, з'єднані «ниткою» ядерної речовини. Ядра не містять ядерець.

Клітини моноцитарного ряду характеризуються блідо-блакитним або сіруватим кольором цитоплазми, позбавленим вираженої зернистості, характерної для гранулоцитів. У цитоплазмі можна знайти лише окремі дрібні азурофільні гранули, а також вакуолі. У незрілих клітинах моноцитарного ряду (монобласт, промоноцит) ядро велике, займає більшу частину клітини. Ядро зрілого моноцита меншого розміру і має вигляд метелика або гриба, хоча часто може набувати досить химерних форм.

Клітини лімфоїдного кровотворного зачатка (лімфобласт, пролімфоцит і лімфоцит) характеризуються дуже великим, круглим, іноді бобоподібним ядром щільної структури, що займає майже всю клітину. Цитоплазма блакитного або світло-блакитного кольору розташована вузькою смужкою навколо ядра. Вона позбавлена специфічної зернистості, через що лімфоцити разом з моноцитами називаються агранулоцитами. У нормі, як відомо, в периферичній крові виявляються лише зрілі лейкоцитарні клітини:

• сегментоядерні нейтрофіли, еозинофіли та базофіли;
• паличкоядерні нейтрофіли (іноді еозинофіли);
• моноцити;
• лімфоцити.

Дегенеративні форми лейкоцитів

Окрім описаних вище клітин, при пневмонії, інфекціях та гнійно-запальних захворюваннях виявляються так звані прегенеративні форми лейкоцитів. Найчастіше виявляються такі форми

1. Нейтрофіли з токсичною зернистістю та вакуолізацією цитоплазми. Токсична зернистість нейтрофілів виникає в результаті коагуляції цитоплазматичного білка під впливом інфекційного або токсичного агента. У цих випадках, крім дрібної, ніжної зернистості, характерної для нейтрофілів, у цитоплазмі з'являються великі, грубі, базофільно забарвлені гранули та вакуолі. Токсична зернистість та вакуолізація цитоплазми нейтрофілів та моноцитів часто зустрічаються при тяжких пневмоніях, таких як тяжка пневмококова крупозна пневмонія та інші гнійно-запальні захворювання, що супроводжуються важкою інтоксикацією.
2. Гіперсегментовані нейтрофіли, ядро яких складається з 6 або більше сегментів, виявляються при B12-фолатодефіцитній анемії, лейкемії, а також при деяких інфекціях та гнійно-запальних захворюваннях, відображаючи так званий ядерний зсув нейтрофілів праворуч.
3. Дегенеративні зміни лімфоцитів у вигляді пікнотичного ядра, іноді з дволопатевою структурою, та слабким розвитком або відсутністю цитоплазми.
4. Атипові мононуклеарні клітини – це клітини, що поєднують деякі морфологічні ознаки лімфоцитів та моноцитів: вони більші за нормальні лімфоцити, але не досягають розмірів моноцитів, хоча й містять ядро моноцита. За морфологією лімфомоноцити нагадують бластні клітини та часто зустрічаються при інфекційному мононуклеозі.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Інтерпретація результатів

Лейкоцитарна формула у здорових людей

	Гранулоцити				Агранулоцити
	Нейтрофіли		Еозинофіли	Базофіли	Лімфоцити	Моноцити
	Паличкоядерний	Сегментовано-ядерний
% від загальної кількості лейкоцитів	1-6%	47-72%	0,5-5%	0-1%	19-37%	3-11%
Абсолютна кількість (nx 10 9 /л)	0,04-0,3	2,0-5,5	0,02-0,3	0-0,65	1,2-3,0	0,09-0,6

При різних патологічних станах, включаючи пневмонію, можуть виникати:

• зміна лейкоцитарної формули (збільшення або зменшення будь-якого виду лейкоцитів);
• поява різних дегенеративних змін у ядрі та цитоплазмі зрілих лейкоцитарних клітин (нейтрофілів, лімфоцитів та моноцитів);
• поява молодих незрілих лейкоцитів у периферичній крові.

Для правильної інтерпретації змін лейкоцитарної формули необхідно оцінювати не тільки процентні співвідношення різних видів лейкоцитів, але й їх абсолютний вміст в 1 літрі крові. Це пов'язано з тим, що зміна процентного вмісту окремих видів лейкоцитів не завжди відповідає їх дійсному збільшенню або зменшенню. Наприклад, при лейкопенії, спричиненій зменшенням кількості нейтрофілів, у крові може бути виявлено відносне збільшення процентного вмісту лімфоцитів та моноцитів, тоді як їх абсолютна кількість насправді буде нормальною.

Якщо поряд із відсотковим збільшенням або зменшенням окремих видів лейкоцитів спостерігається відповідна зміна їх абсолютного вмісту в 1 літрі крові, говорять про їх абсолютну зміну. Збільшення або зменшення відсотка клітин з їх нормальним абсолютним вмістом у крові відповідає поняттю відносної зміни.

Розглянемо діагностичне значення деяких змін лейкоцитарної формули, які найчастіше зустрічаються в клінічній практиці, зокрема у пацієнтів з пневмонією.

Нейтрофілія – збільшення кількості нейтрофілів понад 6,0 x 10 ⁹ /л – є відображенням унікального захисту організму у відповідь на численні екзогенні та ендогенні фактори. Найпоширенішими (але не єдиними) причинами нейтрофілії, у більшості випадків поєднується з лейкоцитозом, є:

1. Гострі інфекції (бактеріальні, паразитарні, грибкові, рикетсіозні тощо).
2. Гострі запальні та гнійні процеси (пневмонія, сепсис, абсцес, ексудативний плеврит, емпієма плеври та багато інших).
3. Захворювання, що супроводжуються некрозом, розпадом та пошкодженням тканин.
4. Інтоксикація.

При оцінці діагностичного та прогностичного значення нейтрофільного зсуву важливо визначити відсоткове співвідношення незрілих та зрілих форм нейтрофілів. Для цього розраховується ядерний індекс нейтрофільного зсуву – співвідношення вмісту мієлоцитів, метамієлоцитів та паличкоядерних нейтрофілів до сегментоядерних нейтрофілів.

Індекс ядерного зсуву = мієлоцити + метамієлоцити + смугасті/сегментовані

У нормі індекс зсуву ядра становить 0,05-0,1.

• Зсув формули крові вліво – це збільшення кількості паличкоядерних нейтрофілів у периферичній крові та (рідше) поява невеликої кількості незрілих гранулоцитів (метамієлоцитів, мієлоцитів і навіть поодиноких мієлобластів), що свідчить про значне подразнення кісткового мозку та прискорення лейкопоезу. Ядерний індекс зсуву нейтрофілів у цьому випадку перевищує 0,1.
• Зсув формули крові праворуч – це збільшення кількості зрілих сегментоядерних нейтрофілів у периферичній крові, поява гіперсегментованих нейтрофілів та зменшення або зникнення паличкоядерних нейтрофілів. Індекс ядерного зсуву менше 0,05.

У більшості пацієнтів з пневмонією, гострими інфекціями, гнійно-запальними та іншими захворюваннями, що супроводжуються нейтрофілією, зсув формули крові вліво обмежується лише збільшенням кількості паличкоядерних нейтрофілів (гіпорегенеративний ядерний зсув), що в поєднанні з помірним лейкоцитозом, як правило, свідчить про відносно легку інфекцію або обмежений гнійно-запальний процес та добру резистентність організму.

У тяжких випадках захворювання та збереженій резистентності організму спостерігається зсув формули крові в бік метамієлоцитів, мієлоцитів та (рідше) мієлобластів (гіперрегенеративний ядерний зсув ліворуч), що в поєднанні з високим лейкоцитозом та нейтрофілією позначається як лейкемоїдна реакція мієлоїдного типу, оскільки нагадує картину крові при мієлолейкемії. Ці зміни зазвичай супроводжуються гіпо- та анеозинофілією, відносною лімфопенією та моноцитопенією.

Нейтрофілія з дегенеративним зсувом ядра ліворуч, яка проявляється збільшенням незрілих форм нейтрофілів та появою в периферичній крові дегенеративно змінених сегментоядерних нейтрофілів (токсична зернистість, пікноз ядер, вакуолізація цитоплазми), спостерігається також при тяжкій пневмонії, гнійно-запальних захворюваннях та ендогенних інтоксикаціях і свідчить про пригнічення функціональної активності кісткового мозку.

Нейтрофілія з вираженим зсувом формули крові вліво в поєднанні з незначним лейкоцитозом або лейкопенією, як правило, свідчить про важкий перебіг патологічного процесу та слабку резистентність організму. Часто така картина крові спостерігається у людей похилого та старечого віку та у ослаблених і виснажених пацієнтів.

Нейтрофілія зі зміщенням ядра праворуч (збільшення сегментоядерних та гіперпігментованих нейтрофілів, зменшення або зникнення паличкоядерних нейтрофілів), як правило, свідчить про добру, адекватну захисну реакцію кістковомозкового кровотворення на інфекцію або запалення та сприятливий перебіг захворювання.

Важкий перебіг багатьох пневмоній, а також інфекційних, генералізованих гнійно-запальних, дегенеративних та інших захворювань зі збереженою резистентністю організму часто супроводжується вираженою нейтрофільією, лейкоцитозом та гіперрегенеративним зсувом формули крові вліво.

Поява дегенеративних форм нейтрофілів у периферичній крові (токсична зернистість, пікноз ядер та інші зміни), а також виражена нейтрофільія та зсув ядра вліво в поєднанні з незначним лейкоцитозом або лейкопенією в більшості випадків свідчать про пригнічення функціональної активності кісткового мозку, зниження резистентності організму та є дуже несприятливими ознаками.

Нейтропенія – зниження кількості нейтрофілів нижче 1,5 х 10 ⁹ /л – свідчить про функціональне або органічне пригнічення кістковомозкового кровотворення або інтенсивне руйнування нейтрофілів під впливом антитіл до лейкоцитів, циркулюючих імунних комплексів або токсичних факторів (аутоімунні захворювання, пухлини, алейкемічні форми лейкозу, вплив деяких ліків, гіперспленізм тощо). Слід також враховувати можливість тимчасового перерозподілу нейтрофілів у межах судинного русла, що може спостерігатися, наприклад, при шоці. Нейтропенія зазвичай поєднується зі зниженням загальної кількості лейкоцитів – лейкопенією.

Найпоширенішими причинами нейтропенії є:

1. Інфекції: вірусні (грип, кір, краснуха, вітряна віспа, інфекційний гепатит, СНІД), деякі бактеріальні (черевний тиф, паратифи, бруцельоз), рикетсіозні (висипний тиф), протозойні (малярія, токсоплазмоз).
2. Інші гострі та хронічні інфекції та запальні захворювання, що протікають у важких формах та/або набувають характеру генералізованих інфекцій
3. Вплив деяких лікарських засобів (цитостатиків, сульфаніламідів, анальгетиків, протисудомних засобів, антитиреоїдних препаратів тощо).

Нейтропенія, особливо в поєднанні з нейтрофільним зсувом вліво та розвивається на тлі гнійно-запальних процесів, для яких типова нейтрофілія, свідчить про значне зниження резистентності організму та несприятливий прогноз перебігу захворювання. Така реакція кістковомозкового кровотворення у хворих на пневмонію найбільш типова для виснажених, ослаблених пацієнтів та осіб похилого та старечого віку.

Еозинофілія – збільшення кількості еозинофілів у периферичній крові понад 0,4 х 10 ^е /л – найчастіше є наслідком патологічних процесів, заснованих на утворенні комплексів антиген-антитіло, або захворювань, що супроводжуються аутоімунними процесами чи проліферацією кісткового мозку еозинофільного кровотворного зачатка:

1. Алергічні захворювання (бронхіальна астма, кропив'янка, сінна лихоманка, ангіоневротичний набряк, сироваткова хвороба, лікарська хвороба).
2. Паразитарні інвазії (трихінельоз, ехінококоз, опісторхоз, аскаридоз, дифілоботріоз, лямбліоз, малярія тощо).
3. Захворювання сполучної тканини (вузликовий періартеріїт, ревматоїдний артрит, склеродермія, системний червоний вовчак).
4. Неспецифічний виразковий коліт.
5. Шкірні захворювання (дерматит, екзема, пухирчатка, лишай тощо).
6. Захворювання крові (лімфогранулематоз, еритремія, хронічний мієлолейкоз).
7. Еозинофільний інфільтрат легень.
8. Фібропластичний стінковий ендокардит Леффлера.

Помірна еозинофілія часто розвивається в період одужання пацієнтів з пневмонією та іншими гострими інфекційно-запальними захворюваннями («червоний світанок одужання»). У цих випадках еозинофілія зазвичай поєднується зі зниженням раніше спостережуваного нейтрофілу та лейкоцитозом.

Еозинопенія – зменшення або зникнення еозинофілів у периферичній крові – часто виявляється при інфекційних та гнійно-запальних захворюваннях і, поряд з лейкоцитозом, нейтрофілією та зсувом ядерної формули крові вліво, є важливою лабораторною ознакою активного запального процесу та нормальної (адекватної) реакції кістковомозкового кровотворення на запалення.

Еозинопенія, що виявляється у пацієнтів з пневмонією та гнійно-запальними захворюваннями, у поєднанні з нейтропенією, лейкопенією та зсувом формули крові вліво, зазвичай відображає зниження опірності організму та є дуже несприятливою прогностичною ознакою.

Базофілія – збільшення кількості базофілів у крові – досить рідко зустрічається в клінічній практиці, включаючи пневмонію. Серед захворювань, що найчастіше супроводжуються базофілією, можна виділити наступні:

1. Мієлопроліферативні захворювання (хронічний мієлолейкоз, мієлофіброз з мієлоїдною метаплазією, справжня поліцитемія - хвороба Вакеса);
2. Гіпотиреоз (мікседема);
3. Лімфограйуломатоз;
4. Хронічна гемолітична анемія.

Відсутність базофілів у периферичній крові (базопенія) не має діагностичного значення. Іноді виявляється при гіпертиреозі, гострих інфекціях, після прийому кортикостероїдів.

Лімфоцитоз – це збільшення кількості лімфоцитів у периферичній крові. У клінічній практиці частіше зустрічається відносний лімфоцитоз, тобто збільшення відсотка лімфоцитів з нормальною (або навіть дещо зниженою) абсолютною кількістю. Відносний лімфоцитоз виявляється при всіх захворюваннях, що супроводжуються абсолютною нейтропенією та лейкопенією, включаючи вірусні інфекції (грип), гнійно-запальні захворювання, що протікають на тлі зниження опірності організму та нейтропенії, а також черевний тиф, бруцельоз, лейшманіоз, агранулоцитоз тощо.

Абсолютне збільшення кількості лімфоцитів у крові понад 3,5 x 10 ⁹ /л (абсолютний лімфоцитоз) характерно для низки захворювань:

1. Гострі інфекції (включаючи так звані дитячі інфекції: кашлюк, кір, краснуха, вітряна віспа, скарлатина, інфекційний мононуклеоз, паротит, гострий інфекційний лімфоцитоз, гострий вірусний гепатит, цитомегаловірусна інфекція тощо).
2. Туберкульоз.
3. Гіпертиреоз.
4. Гострий та хронічний лімфолейкоз.
5. Лімфосаркома.

Всупереч поширеній думці, лімфоцитоз при гнійно-запальних захворюваннях та пневмонії не можна розглядати як достовірну лабораторну ознаку компенсаторної реакції імунної системи та настання одужання. Лімфоцитопенія – це зменшення кількості лімфоцитів у периферичній крові. Відносна лімфоцитопенія спостерігається при таких захворюваннях та на такій стадії розвитку патологічного процесу, яка характеризується абсолютним збільшенням кількості нейтрофілів (нейтрофілія): різні інфекції, гнійно-запальні захворювання, пневмонія. Тому в більшості випадків така відносна лімфоцитопенія не має самостійного діагностичного та прогностичного значення.

Абсолютна лімфоцитопенія зі зниженням кількості лімфоцитів нижче 1,2 х 10 ⁹ /л може свідчити про недостатність Т-системи імунітету (імунодефіцит) та вимагає більш ретельного імунологічного дослідження крові, включаючи оцінку показників гуморального клітинного імунітету та фагоцитарної активності лейкоцитів.

Моноцитоз також може бути відносним та абсолютним.

Відносний моноцитоз часто зустрічається при захворюваннях, що протікають з абсолютною нейтропенією та лейкопенією, і його самостійна діагностична цінність у цих випадках невелика.

Абсолютний моноцитоз, що виявляється при деяких інфекціях та гнійно-запальних процесах, слід оцінювати, перш за все, враховуючи, що основними функціями моноцитарно-макрофагального ряду є:

1. Захист від певних класів мікроорганізмів.
2. Взаємодія з антигенами та лімфоцитами на окремих етапах імунної відповіді.
3. Видалення пошкоджених або старих клітин.

Абсолютний моноцитоз зустрічається при таких захворюваннях:

1. Деякі інфекції (інфекційний мононуклеоз, підгострий септичний ендокардит, вірусні, грибкові, рикетсіозні та протозойні інфекції).
2. Тривалі гнійно-запальні захворювання.
3. Гранулематозні захворювання (активний туберкульоз, бруцельоз, саркоїдоз, виразковий коліт тощо).
4. Захворювання крові: гострий мієлоїдний лейкоз, хронічний мієлолейкоз, мієлома, лімфогранулематоз, інші лімфоми, апластична анемія.

У перших трьох випадках (інфекції, гнійно-запальні захворювання) абсолютний моноцитоз може свідчити про розвиток виражених імунних процесів в організмі.

Моноцитонія – зниження або навіть повна відсутність моноцитів у периферичній крові – часто розвивається у важких випадках пневмонії, інфекційних та гнійно-запальних захворювань.

Лейкемоїдні реакції – це патологічні реакції кровотворної системи, що супроводжуються появою в периферичній крові молодих незрілих лейкоцитів, що свідчить про значне подразнення кісткового мозку та прискорення лейкопоезу. У цих випадках картина крові зовні нагадує зміни, виявлені при лейкозі. Лейкемоїдні реакції часто поєднуються з вираженим лейкоцитозом, хоча в рідкісніших випадках вони можуть розвиватися на тлі нормальної кількості лейкоцитів або навіть лейкопенії.

Розрізняють лейкемоїдні реакції 1) мієлоїдного типу, 2) лімфатичного (або моноцитарно-лімфатичного) типу, 3) еозинофільного типу.

Лейкемоїдна реакція мієлоїдного типу супроводжується зсувом формули крові в бік метамієлоцитів, мієлоцитів та мієлобластів і спостерігається при важких інфекційних, гнійно-запальних, септичних, дегенеративних та інших захворюваннях та інтоксикаціях, які характеризуються гіперрегенеративним ядерним зсувом нейтрофілів ліворуч. Особливо тяжкою та прогностично несприятливою ознакою при цих захворюваннях є поєднання лейкемоїдної реакції з нормальною або зниженою кількістю лейкоцитів та нейтрофілів (лейкопенія та нейтропенія).

Швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ)

Визначення ШОЕ базується на властивості еритроцитів осідати на дні посудини під впливом сили тяжіння. Для цього зазвичай використовують мікрометод Т. П. Панченкова. ШОЕ визначається через 1 годину після початку дослідження за розміром стовпчика плазми над осілими еритроцитами. У нормі ШОЕ у чоловіків становить 2-10, а у жінок - 4-15 мм на годину.

Механізм агломерації еритроцитів та їх осідання надзвичайно складний і залежить від багатьох факторів, насамперед від якісного та кількісного складу плазми крові та від фізико-хімічних властивостей самих еритроцитів.

Як відомо, найчастішою причиною підвищення ШОЕ є збільшення вмісту в плазмі великодисперсних білків (фібриноген, α-, β- та γ-глобуліни, парапротеїни), а також зниження вмісту альбумінів. Великодисперсні білки мають менший негативний заряд. Адсорбуючись на негативно заряджених еритроцитах, вони зменшують їх поверхневий заряд і сприяють зближенню еритроцитів та їх швидшій агломерації.

Збільшення ШОЕ є однією з характерних лабораторних ознак пневмонії, безпосередньою причиною якої є накопичення в крові грубодисперсних фракцій глобулінів (зазвичай α-, β- та γ-фракцій), фібриногену та інших білків гострої фази запалення. При цьому спостерігається певна кореляція між тяжкістю запалення легеневої тканини та ступенем підвищення ШОЕ.

Водночас слід пам'ятати, що підвищення ШОЕ є, хоча й досить чутливим, неспецифічним гематологічним показником, підвищення якого може бути пов'язане не тільки із запаленням, але й з будь-яким патологічним процесом, що призводить до тяжкої диспротеїнемії (захворювання сполучної тканини, гемобластози, пухлини, анемія, некроз тканин, захворювання печінки та нирок тощо).

З іншого боку, у пацієнтів з пневмонією ШОЕ може не бути підвищеною, якщо одночасно спостерігається згущення крові (підвищена в'язкість) або зниження pH (ацидоз), які, як відомо, викликають зменшення агломерації еритроцитів.

Крім того, на ранніх стадіях деяких вірусних інфекцій також не спостерігається підвищення ШОЕ, що може певною мірою спотворювати результати дослідження у пацієнтів з вірусно-бактеріальною пневмонією.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Біохімічний аналіз крові на пневмонію

Оцінка результатів біохімічних аналізів крові у хворих на пневмонію, особливо в динаміці – в процесі розвитку захворювання, має велике діагностичне та прогностичне значення. Зміни різних біохімічних показників, будучи в більшості випадків неспецифічними, дозволяють судити про характер і ступінь метаболічних порушень як у всьому організмі, так і в окремих органах. Зіставлення цієї інформації з клінічною картиною захворювання та результатами інших лабораторних та інструментальних методів дослідження дає змогу оцінити функціональний стан печінки, нирок, підшлункової залози, ендокринних органів, системи гемостазу, а часто – сформувати уявлення про характер патологічного процесу, активність запалення та своєчасно розпізнати низку ускладнень пневмонії.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Білок та білкові фракції

Визначення білка та білкових фракцій у хворих на пневмонію має особливе значення, перш за все для оцінки активності запального процесу. Концентрація білків у плазмі здорової людини коливається від 65 до 85 г/л. Основну масу загального білка плазми (близько 90%) складають альбуміни, глобуліни та фібриноген.

Альбуміни – це найгомогенніша фракція простих білків, майже виключно синтезованих у печінці. Близько 40% альбумінів знаходиться в плазмі, а 60% – у міжклітинній рідині. Основні функції альбумінів полягають у підтримці колоїдно-осмотичного (онкотичного) тиску, а також у участі в транспорті багатьох ендогенних та екзогенних речовин (вільних жирних кислот, білірубіну, стероїдних гормонів, іонів магнію, кальцію, антибіотиків та інших).

Сироваткові глобуліни представлені чотирма фракціями (a1, a2, бета та гамма), кожна з яких не є однорідною та містить кілька білків, що відрізняються своїми функціями.

До складу α1-глобулінів зазвичай входять два білки, які мають найбільше клінічне значення:

• α1-антитрипсин, який є інгібітором низки протеаз (трипсину, хімотрипсину, калікреїну, плазміну);
• α1-глікопротеїн бере участь у транспортуванні прогестерону та тестостерону, зв'язуючи невелику кількість цих гормонів.
• α2-глобуліни представлені такими білками:
• α2-макроглобулін є інгібітором ряду протеолітичних ферментів (трипсину, хімотрипсину, тромбіну, плазміну, калікреїну), що синтезуються поза печінкою;
• гаптоглобін — це білок, який зв'язує та транспортує вільний гемоглобін А в клітини ретикулоендотеліальної системи;
• церулоплазмін – має оксидазну активність та окислює двовалентне залізо до тривалентного, що забезпечує його транспортування трансферином;
• апопротеїни А, В і С, що входять до складу ліпопротеїнів.

Глобулінна фракція також містить кілька білків:

• трансферин – це білок, який бере участь у транспортуванні тривалентного заліза;
• гемопексин є переносником вільного гему та порфірину, зв'язує гемвмісні хромопротеїни (гемоглобін, міоглобін, каталазу) та доставляє їх до клітин печінки РЕС;
• ліпопротеїни;
• частина імуноглобулінів;
• деякі білкові компоненти комплементу.

Гамма-глобуліни – це імуноглобуліни, що функціонують як антитіла, що виробляються в організмі у відповідь на введення різних речовин з антигенною активністю; сучасні методи дозволяють виділити кілька класів імуноглобулінів (IgG, IgA, IgM, IgD та IgE).

Фібриноген є критично важливим компонентом системи згортання крові (фактор I). Він утворює основу кров'яного згустку, тривимірної мережі, в якій утримуються клітини крові.

Вміст загального білка сироватки крові у здорової людини коливається в межах 65 і 85 г/л, а альбуміну – від 35 до 50 г/л. Слід наголосити, що в різних клінічних лабораторіях, що використовують різні автоматичні аналізатори та методи визначення білкових фракцій, норми можуть дещо відрізнятися від наведених у таблиці.

Нормальні значення білкових фракцій сироватки крові (у %)

Білкові фракції	Електрофорез на плівках ацетату целюлози		Електрофорез на папері
	Розфарбовування
	Багряний С	Бромфеноловий синій
Альбумін	52 (46,9-61,4)	58 (53,9-62,1)	50-70
А1-глобуліни	3.3 (2.2-4.2)	3,9 (2,7-5,1)	3-6
А2-глобуліни	9,4 (7,9-10,9)	8,8 (7,4-10,2)	9-15
Бета-глобуліни	14.3(10.2-18.3)	13,0(11,7-15,3)	8-18
Y-глобуліни	21,4(17,6-25,4)	18,5(15,6-21,4)	15-25

Альбумін-глобулінове співвідношення (А/Г) зазвичай становить 1,2-1,8.

Зміни вмісту глобулінових фракцій, які дуже характерні для будь-якого гострого або хронічного запалення, зазвичай виявляються також у пацієнтів з пневмонією,

Найчастіше спостерігається збільшення вмісту фракцій глобулінів a1 та a2. Це пов'язано з тим, що до складу a-глобулінів входять так звані білки гострої фази (a1-антитрипсин, a1-глікопротеїн, a2-макроглобулін, гаптоглобулін, церулоплазмін, серомукоїд, С-реактивний білок), які природно збільшуються при будь-якому запальному процесі в організмі. Крім того, збільшення вмісту a-глобулінів спостерігається при значному пошкодженні та розпаді тканин (дистрофічні, некротичні процеси), що супроводжується руйнуванням клітин та вивільненням тканинних протеаз, калікреїну, тромбіну, плазміну тощо, що природно призводить до збільшення вмісту їх природних інгібіторів (a1-антитрипсину, a1-глікопротеїну, a2-макроглобуліну тощо). Пошкодження тканин також призводить до вивільнення патологічного С-реактивного білка, який є продуктом розпаду клітин і входить до складу a1-фракції глобулінів.

Збільшення бета-глобулінової фракції зазвичай спостерігається при гострих та хронічних захворюваннях, що супроводжуються збільшенням вмісту імуноглобулінів у крові (зазвичай одночасно зі збільшенням вмісту γ-глобулінів), включаючи інфекції, хронічні запальні процеси в бронхах, цироз печінки, захворювання сполучної тканини, злоякісні новоутворення, аутоімунні та алергічні захворювання.

Збільшення фракції γ-глобулінів виявляється при захворюваннях, що супроводжуються посиленням імунних процесів, оскільки фракція γ-глобулінів складається переважно з імуноглобулінів: при хронічних інфекціях, хронічних захворюваннях печінки (хронічний гепатит та цироз печінки), аутоімунних захворюваннях (включаючи захворювання сполучної тканини - РА, ВКВ тощо), хронічних алергічних захворюваннях (бронхіальна астма, рецидивуюча кропив'янка, лікарські захворювання, атопічний дерматит та екзема тощо). Збільшення фракції γ-глобулінів також можливе при пневмонії, особливо затяжній.

Білки гострої фази

Окрім описаних змін білкових фракцій, для хворих на пневмонію характерне підвищення вмісту так званих білків гострої фази запалення: фібриногену, церулоплазміну, гаптоглобуліну, α2-макроглобуліну, С-реактивного білка тощо, які також належать до неспецифічних маркерів запального процесу.

Глікопротеїни

Серед вуглеводвмісних сполук, що мають значення в діагностиці, є глікопротеїни – білки, що містять відносно короткі вуглеводні ланцюги, що складаються з 10-20 моносахаридів. Їх концентрація в крові також значно зростає під час запальних процесів та пошкодження тканин (некрозу).

Вуглеводні компоненти глікопротеїнів, кількісне визначення яких є основою більшості діагностичних тестів, включають:

1. гексози (галактоза, маноза, рідше глюкоза);
2. пентози (ксилоза та арабіноза);
3. дезоксицукри (фукоза та рамноза);
4. аміноцукри (ацетилглюкозамін, ацетилгалактозамін);
5. Сіалові кислоти є похідними нейрамінової кислоти (ацетилнейрамінова та гліколілнейрамінова кислоти).

У клінічній практиці найбільш широко використовуються методи визначення сіалових кислот та загальної кількості гексоз, зв'язаних з білками.

Велике діагностичне значення має також визначення гексоз, пов'язаних з так званими серомукоїдами. Серомукоїди - це особлива група вуглеводвмісних білків, які відрізняються від звичайних глікопротеїнів здатністю добре розчинятися в перхлорній кислоті. Ця остання властивість серомукоїдів дозволяє ідентифікувати їх серед інших глікопротеїнів, що містять гексози.

У нормі загальний вміст гексоз, пов'язаних з білками, у плазмі або сироватці крові становить 5,8-6,6 ммоль/л. З них на серомукоїди припадає 1,2-1,6 ммоль/л. Концентрація сіалових кислот у крові здорової людини не перевищує 2,0-2,33 ммоль/л. Вміст загальних пов'язаних з білками гексоз, серомукоїду та сіалових кислот значно зростає при будь-яких запальних процесах та пошкодженні тканин (пневмонія, інфаркт міокарда, пухлини тощо).

Лактатдегідрогеназа (ЛДГ)

Лактатдегідрогеназа (ЛДГ) (EC 1.1.1.27) є одним з найважливіших клітинних ферментів, що беруть участь у процесі гліколізу, і каталізує оборотну реакцію відновлення піровиноградної кислоти (пірувату) до молочної кислоти (лактату).

Як відомо, піруват є кінцевим продуктом гліколізу. В аеробних умовах піруват піддається окисному декарбоксилюванню, перетворюється на ацетил-КоА, а потім окислюється в циклі трикарбонових кислот (цикл Кребса), вивільняючи значну кількість енергії. В анаеробних умовах піруват відновлюється до лактату (молочної кислоти). Ця остання реакція каталізується лактатдегідрогеназою. Реакція є оборотною: у присутності O2 лактат знову окислюється до пірувату.

Електрофорез або хроматографія можуть виявити 5 ізоферментів ЛДГ, що відрізняються своїми фізико-хімічними властивостями. Двома найважливішими ізоферментами є ЛДГ1 та ЛДГ5. Більшість органів містять повний набір ізоферментів ЛДГ, включаючи фракції ЛДГ2, 3, 4.

У нормі активність ЛДГ у сироватці крові не перевищує 0,8-4,0 ммоль/гкл). Будь-яке пошкодження клітин тканин, що містять велику кількість ЛДГ, включаючи пошкодження, що спостерігаються під час пневмонії, призводить до підвищення активності ЛДГ та її ізоферментів у сироватці крові.

Неспецифічними біохімічними критеріями запального процесу у хворих на пневмонію є:

• збільшення вмісту альфа- та бета-глобулінів у сироватці крові, а при більш значній активації імунної системи та/або хронізації процесу – збільшення вмісту гамма-глобулінів;
• підвищений рівень білків гострої фази в крові: фібриногену, церулоплазміну, гаптоглобуліну, С-реактивного білка тощо;
• збільшення вмісту загальних білково-асоційованих гексоз, серомукоїдної та сіалової кислот;
• підвищена активність лактатдегідрогенази (ЛДГ) та її ізоферментів - ЛДГ3.

Тестування на чутливість до антибіотиків

Визначення чутливості до антибіотиків базується на оцінці росту мікроорганізмів, культивованих на твердих або рідких поживних середовищах у присутності антибіотиків. Найпростіший метод полягає у висіві суспензії мікроорганізмів виділеної культури на поверхню твердого поживного середовища (агару) у чашках Петрі. Диски з антибіотиками у стандартних концентраціях розміщують на поверхні чашок та інкубують при температурі 37,5°C протягом 18 годин. Результати оцінюють, вимірюючи діаметр зони пригнічення росту мікробів лінійкою.

Більш точні дані можна отримати за допомогою кількісних методів з визначенням мінімальної інгібуючої концентрації (МІК) антибіотиків. Для цього готують серію двократних розведень антибіотиків у рідкому поживному середовищі (бульйоні) та додають 0,2 мл суспензії культури досліджуваних мікроорганізмів у концентрації 10 ⁵ -10 ⁶ мт/мл. Всі зразки, включаючи контрольний, який не містить антибіотиків, інкубують при 37,5°C протягом 24 годин. Мінімальна концентрація антибіотика в останній пробірці, в якій спостерігалося повне пригнічення росту культури, відповідає МІК препарату та відображає ступінь чутливості мікроорганізмів до антибіотика.

За ступенем чутливості до антибіотиків мікроорганізми поділяються на три групи:

1. Чутливі – мікроорганізми, ріст яких пригнічений при МІК, що відповідає концентрації препарату в сироватці крові при використанні звичайних терапевтичних доз препарату.
2. Помірно стійкі – ті штами мікроорганізмів, МІК яких досягається при призначенні максимальних терапевтичних доз антибіотиків.
3. Резистентні мікроорганізми, ріст яких не пригнічується максимально допустимими дозами препаратів.

Таке визначення ступеня чутливості до антибіотиків можливе при використанні кількісних методів розведення в рідких поживних середовищах. Тим не менш, існує певна кореляція між значеннями МІК та розміром зон пригнічення росту мікробів при використанні паперових дисків з антибіотиками, що дає підстави використовувати цей простий та зручний метод для приблизного кількісного опису ступеня чутливості.

Слід, однак, пам’ятати, що результати дослідження чутливості до антибіотиків in vitro не завжди відповідають фактичній клінічній ситуації, особливо у випадку змішаних інфекцій, зниження імунологічної реактивності організму, труднощів, що виникають при спробі виділення культури основного збудника тощо.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Формулювання діагнозу

При постановці діагнозу пневмонії необхідно враховувати:

• етіологічний варіант;
• локалізація та поширеність запального процесу (сегментне, часткове, одностороннє або двостороннє ураження);
• тяжкість пневмонії;
• наявність ускладнень;
• фаза захворювання (пік, розв'язання, одужання, затяжний перебіг);
• супутні захворювання.

Приклади формулювання діагнозу

1. Пневмококова крупозна пневмонія в нижній частці правої легені, тяжкий перебіг, гостра фаза. Гостра субкомпенсована дихальна недостатність.
2. Стрептококова пневмонія в сегментах 6, 8, 10 правої легені, середнього ступеня тяжкості, гостра фаза. Початкова стадія гострої дихальної недостатності. Ексудативний плеврит.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]