Дистальний прикус у дітей і дорослих

Неправильне положення верхньої та нижньої щелеп з порушенням змикання зубних дуг є поширеною ортодонтичною проблемою, а найпоширенішим типом патологічного прикусу вважається дистальний прикус (код K07.20 за МКХ-10).

Епідеміологія

Згідно зі статистикою ВООЗ, частота скелетної дистальної оклюзії серед пацієнтів європеоїдної раси з проблемами оклюзії становить 38%, тоді як серед темношкірих людей вона не перевищує 20%. За іншими даними, частота прогнатичної дистальної оклюзії в популяції не перевищує 26%.

Більше того, цей тип порушення прикусу спостерігається у 80-85% випадків у дитячому віці – в період прорізування молочних зубів та їх заміни постійними. І лише у 15-20% випадків у дорослих формується дистальний прикус. [ 1 ]

Причини дистального прикусу

Анатомічні причини неправильного прикусу у вигляді дистального прикусу можуть бути пов'язані з:

• зі збільшенням розмірів верхньої щелепи – макрогнатія (гнатос грецькою означає щелепа);
• при надмірному розвитку верхньої щелепи (верхній прогнатизм) та її виступанні вперед, при якому спостерігається випинання верхніх фронтальних зубів;
• з мікрогнатією, гіпоплазією, мікрогенією або недорозвиненням нижньої щелепи (яка латиною називається mandibula);
• з нижньою щелепою, втопленою в ротову порожнину, та верхньою щелепою в правильному положенні - мандибулярна ретрогнатія;
• з одночасною ретрогнатією нижньої щелепи та прогнатією верхньої щелепи;
• при задньому відхиленні зубної дуги нижньої щелепи або задньому положенні її альвеолярного відростка - нижньощелепна альвеолярна ретрузія.

Багато з перелічених дефектів зубощелепної системи є результатом неправильного формування вісцерального (лицьового) скелета в період внутрішньоутробного розвитку. Крім того, вроджений скелетний (щелепний) дистальний та мезіальний прикус (при якому, навпаки, верхня щелепа недостатньо розвинена, а нижня висунута вперед) має конституційно успадкований характер і може спостерігатися в сім'ї. [ 2 ], [ 3 ]

Глибокий дистальний прикус у дитини може бути спричинений:

• двосторонні розщілини піднебіння - вроджене незрощення піднебіння, а також альвеолярного відростка верхньої щелепи та губи;
• вроджена нижня мікрогнатія, яка зустрічається ізольовано лише у 20% випадків, будучи ознакою великої кількості синдромальних розладів з різним ступенем затримки розвитку, зокрема, синдромів Марфана, Секкеля, Нунана, Апера, Крузона, П'єра Робена, трисомії 13 ( синдрому Патау ), геміфаціальної мікросомії, синдрому крику кульшового суглоба, щелепно-лицьового дизостозу ( синдрому Трічера Коллінза ) тощо [ 4 ], [ 5 ]

Читайте також:

• Аномалії та деформації щелеп
• Неправильний прикус у дитини

Дистальний прикус у дорослих може формуватися внаслідок щелепно-лицьових травм або патологічних переломів щелеп та/або їх альвеолярних частин за наявності в анамнезі хронічного остеомієліту або фіброзного оститу, а також через дегенеративні зміни в скронево-нижньощелепному суглобі (наприклад, при деформуючому остеоартрозі).

Фактори ризику

До реальних та можливих факторів ризику формування дистального прикусу належать:

• спадковість, тобто наявність даної ортодонтичної патології в сімейному анамнезі;
• патології вагітності та різні тератогенні впливи на плід, що підвищують ймовірність вроджених дефектів лицьового черепа;
• неправильне штучне вигодовування в період немовляти, тривале використання пустушки;
• дисфагія (порушення ковтання);
• дитяча звичка смоктати палець, язик або губу;
• аномалія язика (глоссоптоз) або вкорочення його вуздечки;
• неправильне прорізування молочних зубів та порушення його послідовності;
• хронічне збільшення мигдалин та аденоїдів;
• звичне дихання через рот;
• зміни зубної дуги – рання втрата перших постійних молярів або різців;
• аномальний ріст постійних різців;
• травми лицьових кісток, щелеп та зубів;
• слабкість жувальних та кругових (орбично-м'язових) м'язів рота.

Патогенез

Ортодонти пояснюють патогенез дистального прикусу генетичними аномаліями або вродженими диспропорціями вісцерального скелета, які проявляються у зміщенні верхньої щелепи вперед (прогнатизм) або зміщенні нижньої щелепи назад (ретрогнатизм) таким чином, що верхні зуби надмірно виступають вперед.

Крім того, механізм формування мандибулярної прогнатії-ретрогнатії у дітей раннього віку може бути зумовлений вищезгаданими фізіологічними та функціональними факторами. Так, у немовлят нижня щелепа спочатку зміщується трохи назад, а потім – з початком появи перших молочних зубів – приймає нормальне положення; годування з пляшечки не забезпечує необхідного навантаження на жувальні м’язи, і через це нижня щелепа може залишатися недостатньо розвиненою при фіксації мандибулярної ретрогнатії. У цьому випадку ситуація ускладнюється, коли це спадкова конституційна особливість вісцерального черепа. [ 6 ]

Що стосується дихання ротом, то воно впливає на положення язика в ротовій порожнині: він не може виконувати опорну функцію для верхньої зубної дуги, а під час формування зубощелепної системи дитини це призводить до бічного звуження верхньої щелепи, її прогнатизму та подальшого відхилення верхніх різців вперед.

Симптоми дистального прикусу

Відзначаються такі зовнішні та ортодонтичні симптоми неправильного прикусу зубів з дистальним прикусом:

• передньо-фронтальне зміщення верхньої щелепи;
• розширення верхньої зубної дуги та вкорочення передньої частини нижньої зубної дуги;
• зміщення нижньої щелепи назад або зміщення всередину (ретрузія) нижніх різців;
• перекриття нижньої зубної дуги верхніми передніми зубами;
• збільшення міжоклюзійної щілини між верхніми та нижніми фронтальними зубами, що перешкоджає нормальному змиканню зубних дуг;
• тиск ріжучих країв нижніх різців на слизову оболонку твердого піднебіння.

При глибокому дистальному прикусі нижня частина обличчя вкорочена, і верхній ряд зубів може майже повністю закривати нижній ряд зубів.

Очевидні зовнішні ознаки прогнатичного дистального прикусу: лицьова частина черепа опукла; підборіддя скошене та зміщене назад; може бути подвійне підборіддя; нижні губні та носогубні складки згладжені, а складка між підборіддям та нижньою губою глибока; верхня губа вкорочена, а при посмішці альвеолярний відросток верхньої щелепи виступає назовні. Також у пацієнтів з верхнім прогнатизмом можуть бути проміжки (треми) між коронками верхніх фронтальних зубів. [ 7 ]

А при сильно виступаючій верхній щелепі рот пацієнта постійно трохи відкритий (через неможливість зімкнути губи), а нижня губа може розташовуватися позаду верхніх різців.

Форми

Типи або види дистального прикусу, що визначаються фахівцями, залежать від характеру аномалії: це може бути щелепний, а у випадку аномального положення верхньої щелепи (прогнатизм) це визначається як прогнатичний дистальний прикус.

Також існує зубоальвеолярний тип дистального прикусу: коли є переднє випинання верхньощелепної зубної дуги та/або альвеолярного відростка (альвеолярний прогнатизм), або верхні різці нахилені вперед. Такий самий тип прикусу діагностується, коли нижньощелепна зубна дуга або альвеолярна частина нижньої щелепи нахилена назад, або є відхилення передніх нижніх зубів у ротову порожнину.

Крім того, може бути комбінований прикус – зубний.

Коли верхні різці перекривають коронки нижніх різців більш ніж на третину при зімкнутих зубах, визначається глибокий дистальний прикус. Дистальний відкритий прикус характеризується відсутністю змикання частини верхніх і нижніх молярів та наявністю великої вертикальної щілини між їхніми жувальними поверхнями. [ 8 ]

Ускладнення і наслідки

Основними негативними наслідками та ускладненнями при наявності дистального прикусу та, особливо, у випадках глибокого або відкритого дистального прикусу є:

• труднощі з відкушуванням та жуванням (і подальші проблеми зі шлунком через недостатнє пережовування твердої їжі);
• утруднене ковтання;
• функціональний розлад скронево-нижньощелепного суглоба (з болем при відкриванні рота та хрускотом при жуванні);
• травма м’якого піднебіння нижніми різцями;
• гіпертонус жувальних м'язів та бруксизм;
• підвищене утворення зубного каменю;
• підвищений знос задніх молярів та їх погіршення;
• проблеми з артикуляцією та дикцією.

Діагностика дистального прикусу

Діагностика починається з візуального огляду зубів і щелеп пацієнта, запису його скарг та збору анамнезу.

Шляхом проведення телерентгенографії (або комп'ютерної 3D-цефалометрії) та проведення відповідних вимірювань визначаються анатомічні параметри лицевого черепа та зубощелепної системи: висота обличчя; розмір носогубного кута; співвідношення положення верхньої та нижньої щелеп відносно передньої частини основи черепа; кути нахилу альвеолярних відростків щелеп, самих зубів та їх оклюзійної площини.

Інструментальна діагностика також включає:

• ортопантомограма – панорамний рентгенограм щелепно-лицевої ділянки;
• комп'ютерна томографія або магнітно-резонансна томографія щелепно-лицьової області;
• дослідження тонусу м'язів щелепи (електроміографія).

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика на основі даних цефалометричного аналізу повинна чітко визначати тип неправильного прикусу для вибору оптимального методу його корекції.

Лікування дистального прикусу

Для корекції дистального прикусу існують різні модифікації ортодонтичних конструкцій та апаратів. Перш за все, при зубоальвелярному типі дистального прикусу встановлюються брекети, що виправляють положення зубів та зубних дуг у дітей (після заміни молочних зубів на постійні), підлітків та дорослих.

Крім того, у брекет-системах, що чинять тиск на зубну дугу, для дистального скелетного прикусу використовується індивідуально виготовлена багатопетлева дуга. З її допомогою можна виправити дефекти зубної дуги, що часто супроводжують прогнатию. Брекети та петля носяться постійно та тривалий час, а після їх зняття – для закріплення результатів корекції – на внутрішню поверхню зубів на деякий час розміщуються знімні або стаціонарні утримувальні апарати: ортодонтичні ретенційні пластини або ортодонтичні шини (ретейнери).

А для зміни аномального нахилу передніх зубів верхнього ряду та стимуляції кругового м'яза практикується встановлення вестибулярних пластинок у дітей.

Замість пластин іноді використовується трейнер для дистальної оклюзії зубоальвелярного типу, який являє собою силіконовий вирівнювальний брекет-тренер, що одягається на зуби для їх правильного положення. Перед ортодонтичним лікуванням (оскільки встановлення брекетів проводиться лише на постійні зуби), дітям з проблемами прикусу, починаючи з шести років (з початком періоду змішаного прикусу), можна встановити трейнер преортодонтичного типу. [ 9 ]

У деяких випадках дистальної оклюзії щелепного походження в період вісцерального росту черепа можливе лікування дистальної оклюзії без хірургічного втручання. Для цього можуть бути використані функціональні ортодонтичні апарати для дистальної оклюзії:

• біонатори (Бальтерса та Янсона), що складаються з пластинок та дуг, регульована силова дія яких сприяє збільшенню тіла та гілки нижньої щелепи та її зміщенню вперед;
• Функціональний регулятор Френкеля (дві модифікації), що використовується для корекції цього порушення прикусу під час активного росту дітей в кінці періоду прорізування молочних зубів та на початку їх заміни постійними зубами;
• Апарати Гербста та Каца з опорою на зуби, що стимулюють ріст нижньої щелепи шляхом корекції скорочення орофаціальних м'язів;
• Стаціонарний апарат Forsus для верхньої та нижньої зубних дуг, що дозволяє одночасно відводити виступаючі верхні різці назад та витягувати нижні зуби вперед у пацієнтів підліткового віку;
• напівжорсткий коригувальний апарат TwinForce, що фіксується до обох зубних дуг для глибокого дистального прикусу з ретрогнатією нижньої щелепи. Аналогічно, використання апарату Twin Block - це TwinBlock для дистального прикусу з гіпоплазією нижньої щелепи; конструкція кріпиться до зубних дуг таким чином, що забезпечується переднє положення нижньої щелепи та нормалізуються оклюзійні співвідношення зубних дуг. [ 10 ]

Чи можуть елайнери або вініри виправити дистальний прикус? Прозорі елайнери, виготовлені за зліпком щелепи пацієнта, є по суті модернізованими капами, і вони можуть фіксувати зубний ряд, не впливаючи на альвеолярний відросток верхньої щелепи. Тому ці зубні накладки (їх носять 24 години на добу, знімають перед їжею) можуть допомогти зменшити передній нахил верхніх різців. [ 11 ]

Але вініри, що покращують зовнішній вигляд передніх зубів, не встановлюються на дистальний прикус: це процедура естетичної стоматології, яка не може вирівняти аномально розташований зубний ряд. Їх встановлення може бути виконано лише після ортодонтичного лікування, наприклад, для зміни форми коронок передніх зубів за наявності великих міжзубних проміжків.

Хірургічне лікування, операції

Згідно з зарубіжною клінічною статистикою, хірургічне лікування дистального прикусу проводиться приблизно у 5% пацієнтів зі скелетним типом прогнатичного прикусу з вираженими щелепно-лицьовими дефектами, анкілозом та дегенеративними змінами у скронево-нижньощелепному суглобі. [ 12 ]

Ортогнатична хірургія передбачає проведення операції з приводу дистального прикусу, яка спрямована на виправлення патологічних змін у зубощелепній системі – прогнатії або мікрогнатії, які рідко піддаються лікуванню за допомогою брекетів, пластин та інших пристроїв для виправлення прикусу.

Щелепно-лицьові операції проводяться при розщепленні губи та піднебіння, остеотомія верхньої щелепи – з ретротранспозицією (зміщенням назад) її фронтальної частини та фіксацією в потрібному положенні (за допомогою постійних титанових кріплень). У дорослих пацієнтів з відкритим дистальним прикусом може бути виконана компактна остеотомія.

За наявності ретрогнатії нижньої щелепи можна використовувати різні методи остеотомії нижньої щелепи. [ 13 ]

Вправи для дистального прикусу

Для нормального функціонування орофаціальних м'язів та скронево-нижньощелепних суглобів рекомендується виконувати вправи при дистальному прикусі та інших порушеннях зубощелепної системи. Вправи для жувальних, крилоподібних, кругових та інших щелепно-лицьових м'язів відносяться до міофункціональної терапії, яка сприяє підвищенню ефективності використання ортодонтичних апаратів. [ 14 ]

Спеціальну міогімнастику для дистального прикусу слід виконувати щодня – двічі по п’ять-десять хвилин. Ось деякі з основних вправ:

• широке відкривання та закривання рота (кілька повторень);
• максимально можливе висування нижньої щелепи вперед;
• енергійно надувати щоки, затримувати повітря на 10 секунд і повільно видихати його (цю вправу можна виконувати з водою);
• підтискання губ, а потім їх розтягування (ніби посміхаючись);
• втягування язика до основи піднебіння (при закритому роті).

Профілактика

При спадкових особливостях анатомії вісцерального черепа та у дітей із синдромальними аномаліями щелеп, які є вродженими та генетично зумовленими, профілактика дистального прикусу неможлива.

Фахівці вважають, що основними профілактичними факторами розвитку дистального прикусу у дитини є природне грудне вигодовування (а якщо штучне, то правильно організоване), відмова від пустушки, відучення від вищезгаданих звичок тощо. Необхідно своєчасно лікувати все, що може заважати дитині вільно дихати носом.

Прогноз

При зубоальвеолярному типі дистального прикусу прогноз щодо результатів апаратної ортодонтії значно кращий, ніж при щелепному типі, коли необхідно вдаватися до ортогнатної хірургії.

У дорослих виправлення дефектів зубощелепної системи є дуже складним, трудомістким та дорогим процесом, а передбачити результат їх корекції ще складніше.