Ендоскопічні ознаки виразки шлунка

Виразка – це обмежений дефект стінки шлунка, який вражає слизову оболонку та частину інших шарів (підслизовий, м’язовий, іноді серозний).

Під час ендоскопії шлунка необхідно визначити локалізацію, кількість, форму, розмір та стадію розвитку.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Гостра виразка шлунка

Найчастіше множинні (60%). Виникають частіше на тлі поверхневого та гіпертрофічного гастриту. Зазвичай невеликих розмірів (0,5-1,0 см у діаметрі), краї рівні, гладкі, дно неглибоке, часто з геморагічним нальотом. Гострі виразки епітелізуються протягом 2-4 тижнів з утворенням ніжного рубця та не супроводжуються деформацією шлунка. Локалізація: мала кривизна та задня стінка середньої третини тіла шлунка та в ділянці кута шлунка. Гострі виразки шлунка можуть бути плоскими та глибокими, форма частіше округла, рідше – полігональна (зрощення кількох виразок).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Плоска гостра виразка шлунка

Діаметр від 0,5 до 2,0 см, зазвичай близько 1,0 см. Округла, краї низькі, гладкі, чітко окреслені, навколо яскраво-червоного обідка. Дно вкрите геморагічним нальотом або фібриновим нальотом, який може бути від білувато-жовтого до темно-коричневого. Слизова оболонка навколо виразки помірно набрякла, злегка гіперемована, часто має ерозії, м’яка при інструментальній пальпації, контактна кровоточивість підвищена.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Глибока гостра виразка шлунка

Виглядає як конусоподібний дефект, зазвичай діаметром від 1,0 до 2,0 см. Чітко видно підняті краї виразки. Дно вкрите коричневим нальотом або згустком крові.

Біопсія: зона некротичної тканини з периульцерозною лейкоцитарною інфільтрацією, судинні зміни (розширення, стаз), лейкоцитарна імпрегнація, фібринозний наліт по краях і дну, на відміну від хронічної виразки, відсутня проліферація сполучної тканини, відсутня структурна перебудова з метаплазією слизової оболонки та залозистою атрофією.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Виразка Дьєлафуа

Відноситься до гострих виразок. Зустрічається рідко та супроводжується масивною кровотечею з артерій. Локалізується у склепінні шлунка з переходом на тіло по великій кривизні верхньої третини тіла шлунка. Ніколи не виникає на малій кривизні та в пілоричному відділі (ділянки переважної локалізації хронічних виразок). Масивна кровотеча з виразки зумовлена особливостями її локалізації. Паралельно малій та великій кривизнам шлунка, на відстані 3-4 см від них, розташована зона шириною 1-2 см, де первинні гілки шлункових артерій проходять, не розділяючись, через власну м'язову оболонку в підслизовий шар. Там вони згинаються у вигляді дуги та утворюють сплетення, від якого ретроградно відходять судини, що живлять м'язові шари. Цю зону Voth (1962) назвав "судинною ахіллесовою п'ятою шлунка". При утворенні гострих виразок у цій зоні може статися ерозія великої артеріальної судини та масивна кровотеча. Якщо в цій ділянці виявлено гостру виразку з кровотечею, показано екстрене хірургічне втручання. Консервативне лікування марне.

Хронічна виразка шлунка

Залежить від локалізації, стадії загоєння, частоти загострень. Локалізація: частіше по малій кривизні (50%), в куті шлунка (34%), в пілоричній зоні. Рідко по великій кривизні - 0,1-0,2%. Частіше поодинокі (70-80%), рідше - множинні. Діаметр від 0,5 до 4,0 см, але можуть бути і більшими - до 10 см. Великі виразки розташовуються на малій кривизні та задній стінці.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Гостра стадія виразки шлунка

Виразка круглої форми, краї високі, чітко окреслені, схили кратера виразки обриваються. Слизова оболонка набрякла, гіперемована та навколо виразки має вигляд піднятого гребеня, який чітко відмежований від навколишньої слизової оболонки та підноситься над нею. Дно може бути гладким або нерівним, чистим або вкритим фібриновим нальотом від жовтого до темно-коричневого кольору. Дно нерівне при глибоких виразках. Проксимальний край виразки найчастіше підритий, а дистальний край, звернений до воротаря, згладжений, терасоподібний (їжа призводить до механічного зміщення слизової оболонки). При вираженому набряку слизової оболонки шлунка вхід у виразку може бути закритий. У цьому випадку збіжні складки слизової оболонки вказують на місце розташування виразки. Глибина виразки залежить від запального гребеня та набряку слизової оболонки навколо виразки. При вираженому набряку виразка виглядає глибшою. Іноді під проксимальним краєм утворюється застій їжі, їжа розкладається, що призводить до того, що частина виразки ніби поглиблюється.

У міру стихання запального процесу гіперемія зменшується, вал сплющуються, виразка стає менш глибокою, на дні з'являються грануляції, форма виразки стає овальною або щілиноподібною. Виразка може бути розділена на кілька. Характерною є наявність збіжних складок, що йдуть у бік виразки. Загоєння часто супроводжується відторгненням фібринозного нальоту, при цьому утворюється грануляційна тканина і виразка набуває характерного вигляду - виразка "перцево-сольового" кольору (червоно-білого кольору). (збіжні складки).

Коли виразковий дефект загоюється, спочатку зникають запальні зміни слизової оболонки навколо виразки, а потім загоюється сама виразка. Це використовується для визначення прогнозу: коли запальні зміни навколо виразки зникають, це свідчить про те, що вона перебуває в процесі загоєння. І навпаки, якщо гастрит не зник, ймовірність загоєння виразки незначна і можна очікувати загострення.

[ 22 ], [ 23 ]

Поствиразковий рубець

Найчастіше загоєння виразки супроводжується утворенням лінійного рубця, рідше – зірчастого рубця. Вони виглядають як ніжні, блискучі, рожеві, втягнуті в слизову оболонку. Свіжий гіперемований виразковий рубець – стадія незрілого червоного рубця – рецидивує частіше. При заміщенні грануляційної тканини фіброзною сполучною тканиною рубець стає білястим – стадія зрілого білого рубця. Відзначається зближення складок слизової оболонки до рубця. Рідко загоєння хронічної виразки не супроводжується деформацією слизової оболонки шлунка. Зазвичай рубцювання призводить до вираженого порушення рельєфу: деформацій, рубців, звуження. Грубі деформації є наслідком частих загострень.

Через стадію лінійного рубця, перпендикулярного до малої кривизни. Поділ виразок на цілувальні. Загоєння через лінійний рубець, паралельний до малої кривизни (зазвичай гігантські виразки).

Мозолиста виразка шлунка

Тривало незагоювані виразки стають мозолистими. Цей діагноз можна поставити лише після тривалого спостереження. Краї високі, жорсткі, підриті, ніби мозолисті, дно нерівне, горбисте, з некротичним нальотом. Слизова оболонка горбиста, інфільтрована, часто локалізується на малій кривизні. Чим більший діаметр, тим більша ймовірність її злоякісності. Необхідна біопсія. Діагноз не ставиться при першому огляді. Якщо виразка не загоюється протягом 3 місяців, ставиться діагноз і береться біопсія.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Старечі виразки шлунка

Виникають на тлі атрофічного гастриту. Найчастіше на задній стінці середньої третини шлунка. Поодинокі. Плоскі. Запальні зміни слабо виражені. Під впливом терапії швидко гояться і через короткий час з'являються на тому ж місці.

Перфорована виразка

Перфорація частіше виникає під час загострення. Їй часто передують фізичне навантаження, нервово-психічне перенапруження тощо. Видно круті білуваті краї та отвір без дна. Виразка обмежена жорсткими мозолистими краями, має форму циліндра або усіченого конуса, зверненого до просвіту шлунка. Часто вона заповнена шматочками їжі або некротичним нальотом.

Пенетруюча виразка

Це виразка, яка поширюється за межі стінки шлунка на навколишні органи та тканини.

Розрізняють три стадії перебігу пенетруючої виразки:

1. Проникнення виразки (некроз) через усі шари стінки шлунка.
2. Фібринозне зрощення з сусіднім органом.
3. Повна перфорація та проникнення в тканину сусіднього органу.

Виразки шлунка проникають у малий сальник та тіло підшлункової залози. Вони круглі, рідше полігональні, глибокі, кратер крутий, краї високі, у формі вала, чітко відмежовані від навколишньої слизової оболонки. Розміри від 0,5 до 1,0 см. На стінках та в глибині виразки є брудно-сірий наліт.

Сифілітична виразка

Больовий синдром менш виражений. Часто супроводжується шлунковою кровотечею. Секреція знижена аж до ахоліка. Свіжа виразка, що утворилася з гум, характеризується більшим проникненням у підслизовий шар, еродованими краями та потовщенням. Дно вкрите брудно-жовтим, желеподібним нальотом, по периферії видно гуми, що відокремлюють виразку від нормальної слизової оболонки. Їх багато. При тривалому перебігу краї грубо потовщені, склерозовані, дно очищене, в цей період важко відрізнити сифілітичну виразку від мозолистої. У зішкрібку - бліда спірохета.

Туберкульозна виразка

Зустрічається рідко. Завжди присутній з іншими ознаками туберкульозу. Розмір до 3,0 см. 2-3 виразки, розташовані одна за одною. Шлунок погано розправляється повітрям. Перистальтика млява або відсутня. Краї мереживні від центру до периферії. Дно вкрите тьмяним брудно-жовтим нальотом.

Гігантські виразки шлунка

Немає єдиної думки щодо того, яку виразку вважати гігантською: від 7 до 12 см і більше. Локалізуються вони переважно по великій кривизні. Схильність до малігнізації висока. Виразка розміром більше 2 см злоякісною стає у 10% випадків, більше 4 см – до 62%. Диференціальна діагностика проводиться з раком. Летальність становить 18-42%. Кровотеча у 40% випадків. Лікування хірургічне.