Фіброміалгія

Концепція «фибромиалгии», що стала популярною починаючи з 1970 років завдяки серії публікацій Hugh Smyth і Н. Moldofsky (1977), передбачає розглядати дане страждання як неревматичний, внесуставной, незапальне дифузне залучення м'язової системи з характерними феноменами болю, напруги і слабкістю м'язів.

Наслідком відсутності ознак запального характеру захворювання була відмова від раніше поширеного терміна «фіброзит» і заміна його на більш широке поняття «фибромиалгия».

[1], [2], [3], [4]

Епідеміологія

Фіброміалгія відноситься до частої формі патології. Так, в общеревматологіческой практиці вона є однією з трьох найбільш частих причин первинного звернення до лікарів. Більшість лікарів відзначають зростання захворюваності фибромиалгии в останні 5 років. Так, до кінця 1994 р було зареєстровано 6 млн хворих на фіброміалгію американців, причому 4 млн з них - жінки. За даними різних авторів, фибромиалгия зустрічається в 5% випадків - серед пацієнтів загальної практики (Campbell, 1983) і приблизно в 2% - в популяції (Wolfe, 1993). При цьому 80-90% з них - жінки, а переважний вік - 25-45 років. Початок захворювання зазвичай на другому-третьому десятилітті життя. Однак трапляються випадки дебюту і в дитячому віці. При цьому з 15 дітей з ознаками фибромиалгии з плином часу у 11 захворювання проходить безслідно.

[5], [6], [7], [8], [9], [10],

Причини фіброміалгія

Основу клінічного опису пацієнтів з фіброміалгію становить біль, що і є причиною звернення до лікаря. Хворобливі відчуття при цьому можуть мати найрізноманітніший характер: з акцентом на суглобові болі (часті скарги на припухлість одного або декількох суглобів, розпирання, обмеження руху), з акцентом на болі осьового скелета (частіше в області шиї і нижньої частини спини), з акцентом на м'язові болі, генералізована ломить біль, болі в (периферичних відділах кінцівок. Найбільш яскравою метафорою для опису хворих фіброміалгію є «принцеса на горошині» через вкрай загостреного сприйняття будь-якого подразника, в тому числі тактильного. Нерідко у цих людей біль може викликатися при причісуванні, написанні листа, при пранні білизни та ін.

Перебіг захворювання хронічне стаціонарне. Симптоми фибромиалгии тягнуться роками і десятиліттями, піддаючись незначним коливанням під впливом певних факторів. Тривале спостереження за хворими фибромиалгией в одному проспективному дослідженні показало, що протягом 15 років в цілому позитивну динаміку схильні близько 50% описаних у них раніше симптомів, при цьому 75% хворих протягом цього часу продовжували прийом тієї чи іншої терапії.

Існування великої кількості можливих чинників, супутніх фибромиалгии, передбачало виділення фибромиалгии як первинної, так і вторинної (як прояв будь-якого первинного страждання).

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Симптоми фіброміалгія

Основні симптоми фибромиалгии: больові відчуття (100%), скутість (77%) і стомлюваність (81,4%). Початок захворювання фибромиалгии у більшості хворих поступове. Близько половини хворих відзначали в минулому дифузні больові відчуття в дитячому віці. Однак дебют захворювання частіше пов'язується з емоційними факторами, стресом, змінами в сім'ї, а також іншими подіями: травма, хірургічне втручання та ін.

Найбільш частими симптомами фибромиалгии є больові відчуття, які загострюються в стані втоми, напруги, надмірного фізичного діяльності, нерухомості і охолодження. Полегшуються болю при впливі тепла, масажу, при дотриманні режиму рухової активності, відпочинку. Болі, як правило, є двосторонніми і симетричними. Характерні в ранкові години болю і скутість в області голови та шиї. Досить поширені скарги на судоми литкових м'язів, парестезії і відчуття розпирання у верхніх і нижніх кінцівках. Стомлюваність є однією з найбільш частих скарг. Найчастіше пацієнт прокидається більш стомленим, ніж до відходу до сну.

Найхарактернішим для хворих фіброміалгію є те, що після пальпації тригерних точок біль репродукується. Області в відмінних від знаходження точок місцях не є більш чутливими, ніж у здорових людей. Загальнопоширеними областями знаходження тригерних точок є: цервікальні точки в області поперечних відростків 4, 5, 6-го шийних хребців; на кордоні м'язового черевця правої і лівої трапецієподібного м'яза; в області другого реберно-хрящового з'єднання з кожного боку; в місці прикріплення надостной м'язи у медіального краю лопатки з кожного боку; в м'язовому черевці ромбовидних, які піднімають лопатку або подостной м'язів; на 1-2 см дистальніше латерального надвиростка ліктя в області сухожилля загального розгинача; в верхньо-латеральному квадранті сідниць; в поперекових міжостистих зв'язках по обидва боки £ .4,5, SI поперекових хребців; медіальне жирове тіло проксимальніше суглобової лінії, що перетинає бічні зв'язки коліна; кісткові точки, особливо верхівка акромиона або на великому рожні.

Поряд з описаними найбільш характерними скаргами на біль, стомлюваність і скутість, у хворих на фіброміалгію відзначається цілий симптомокомплекс соматичних, психічних і інших порушень, який в цілому призводить до різкої дезадаптації цих хворих.

Порушення сну є одним з найбільш частих (74,6%) симптомів фибромиалгии. Найбільш характерні скарги на відсутність задоволеності сном, що відзначається пацієнтами вранці, що дозволило охарактеризувати сон при фибромиалгии як «невосстановітельний». Дослідження структури нічного сну у хворих на фіброміалгію демонструють різку редукцію глибоких фаз сну і включення альфа-активності в 5-сні, що визначається як альфа-сигма-сон за рахунок комплексів microarousal. Одночасно частотний аналіз ЕЕГ в період сну показує домінування високочастотних складових і зниження потужності низькочастотних коливань в загальному спектрі ЕЕГ. Це в цілому, по-видимому, є відображенням порушення гомеостатичних циркадних механізмів регуляції сну і може мати відношення до симптомів захворювання, що виявляється і в стані.

Головні болі також є частим симптомом фибромиалгии і в цілому зустрічаються у 56% хворих: у 22% - мігренозні, у 34% - головний біль напруги. При цьому інтенсивність останніх має великий розмах. Важливий факт співвіднесення вираженості головних болів і інтенсивності основних проявів фибромиалгии.

Серед хворих фіброміалгію 30% відзначають наявність ознак феномена Рейно. Ступінь його проявів також може бути різною - від легких парестезії і похолодання дистальних відділів кінцівок, проте переважна більшість пацієнтів виявляють крайню ступінь його проявів. У 6% хворих можна діагностувати синдром зап'ястного каналу.

Характерними для хворих фіброміалгію є суб'єктивні відчуття розпирання і ущільнення тканин, найбільш часто відзначаються в кистях і в області колін.

Наявність основного синдрому - «болю в м'язах» - робить необхідним внести деякі розмежування в поняття «фибромиалгия» і «міофасціальний синдром». Поряд з багатьма загальними рисами - характер болю, обмеження обсягу рухів, переважна поширеність серед жінок та ін. - лише для фибромиалгии характерні така дифузна поширеність, інтенсивність та відтворюваність локальних болів, характерний патерн психовегетативних розладів (висока представленість порушень сну, кардіалгії, тривожно-депресивних розладів, синдром подразненого кишечнику та ін.). При міофасциальних синдромах перераховані феномени зустрічаються не частіше, ніж в популяції.

Одностайним є визнання більшістю авторів, які досліджують фіброміалгию, значну роль психовегетативних розладів у сімптомообразованіі фибромиалгии. До них в першу чергу відносяться: мігрень, головні болі напруги, порушення сну, гіпервентіляціонного розлади, «панічні атаки», кардіалгії, синкопальні стани та ін. Поряд з цим більшість дослідників відзначають високу представленість психопатологічних феноменів при фибромиалгии. Особистісні розлади взагалі зустрічаються в 63,8%, депресивні порушення - в 80% (в порівнянні з 12% в популяції), тривожні - в 63,8% (16%). Численні дослідження підтверджують клінічні спостереження, що свідчать про велику роль психічних розладів в походженні і перебігу фибромиалгии.

Погляди на природу фибромиалгии вельми неоднозначні і пройшли значну трансформацію від розгляду провідну роль інфекційних чинників, імунних і ендокринних механізмів до визнання ключової ролі порушень фізіологічних механізмів модуляції болю і психічних розладів (соматизація депресії). Розглядаючи в сукупності всі існуючі концепції, можна з очевидною ймовірністю стверджувати лише наступне: фибромиалгия - це дізрегуляція нейротрансмітерної функціонування: серотоніну, мелатоніну, норадреналіну, допаміну, субстанції Р, які допомагають контролювати біль, настрій, сон і імунну систему. Це пояснює незаперечні клінічні факти високої сполучуваності клінічних феноменів (болі, порушень сну, мігрені, депресії, тривоги).

[17], [18], [19]

Діагностика фіброміалгія

Перші спроби встановити діагностичні критерії первинної фибромиалгии були зроблені H.Smyth (1972) і Wolfe. (1990). Надалі всі ці попередні дані знайшли відображення в більш узагальненому вигляді в діагностичні критерії Американської колегії ревматологів (1990), які зараз найбільш широко поширені. По-перше, фибромиалгия ідентифікується як м'язово-скелетний захворювання зі спонтанною дифузійної болем і одночасно відтворюється локальним болем з певних місць, які охоплюють як тригерні точки (ТТ). По-друге, біль повинна відтворюватися при пальпації не менше 11 з 18 описаних характерних тригерних точок. Тривалість описаних симптомів повинна бути не менше трьох останніх місяців. Вивчення тригерних точок є вкрай важливим і вимагає певних знань їх точного розташування. Якщо у хворого є симптомокомплекс фибромиалгии і немає достатньої кількості «позитивних» тригерних точок, в цьому випадку можна говорити лише про «можливу фибромиалгии». По-третє, має бути наявність характерного симптомокомплексу вегетативних, психічних і соматичних розладів, описаного нижче.

Цей синдром прийнято вважати первинним, однак фибромиалгия може супроводжувати і багато ревматологічний захворювання. У цьому випадку наявність у хворого іншого клінічно окресленого захворювання не виключає можливість визначення у нього фибромиалгии. Іншим необхідною умовою постановки діагнозу первинної фибромиалгии є наявність нормальних результатів лабораторних досліджень.

[20], [21], [22]

Лікування фіброміалгія

Підходи до лікування фибромиалгии повинні бути строго індивідуальні. Потрібна кваліфікована клінічна оцінка основних симптомів фибромиалгии: психічних розладів, вираженості больового синдрому, стану тригерних точок. Є кілька напрямків терапевтичного лікування фибромиалгии.

1. Бензодіазепіни в цілому мають відносні свідчення при фибромиалгии (крім альпразолама), так як вони поряд з деяким клінічним ефектом викликають редукцію 4-й стадії сну і можуть відновлювати симптоми фибромиалгии. Альпразолам призначається в дозі 0,25-1,5 мг на ніч. Особливою ефективністю він володіє, якщо його поєднувати з великою дозою ібупрофену (2400 мг). Клоназепам (0,5-1 мг на ніч) особливо ефективний при нічних крамп.
2. Трициклічніантидепресанти мають значну ефективність в лікуванні фибромиалгии (амітриптилін 25-50 мг на ніч, ціклобенарін 10-30 мг). При тривалому застосуванні спостерігається поліпшення сну, зниження больових відчуттів і м'язова релаксація. Побічні ефекти трициклічних антидепресантів добре відомі, проте у хворих на фіброміалгію вони описані вкрай рідко.
3. Серотонін підвищують препарати характеризуються досить високою ефективністю в лікуванні фибромиалгии, особливо у випадках високого рівня депресивних розладів. Препарати цієї групи (прозак 20 мг вранці) може, однак, викликати инсомнию, тому його рекомендується поєднувати з трициклічнимиантидепресантами. Сертралін (50-200 мг) може бути ефективний у деяких хворих. Паксил (5-20 мг) є найбільш потенційним в цій групі.
4. М'язові релаксанти: норфлекс (50-100 мг 2 рази на день) володіє центральним аналгезирующим ефектом, Флексер і ін. Ці препарати більш ефективні в лікуванні фибромиалгии також в поєднанні з трициклічними антидепресантами.
5. Нестероїдні протизапальні препарати (релафен, вольтарен, ібупрофен та ін.) Можуть бути ефективні в лікуванні фибромиалгии. Можливо їх застосування у вигляді кремів, мазей.

Фізіотерапевтичне лікування фибромиалгии при тривалому перебігу захворювання малоефективні. Є спостереження, що свідчать про сприятливий вплив на цих хворих регулярних занять аеробікою.

Поряд з фармакотерапії відзначається досить висока ефективність різних модифікацій психотерапії.