Внутрішньолікарняна пневмонія

Внутрішньолікарняна пневмонія розвивається щонайменше через 48 годин після госпіталізації. Найпоширенішими збудниками є грамнегативні палички та золотистий стафілокок; стійкі до ліків організми є значною проблемою. Причини такі ж, як і при позалікарняній пневмонії, але у пацієнтів на штучній вентиляції легень пневмонія також може проявлятися зниженням оксигенації та збільшенням трахеальних секретів. Діагноз підозрюється на основі клінічних проявів та рентгенографії грудної клітки та підтверджується бактеріологічним дослідженням крові або зразків нижніх дихальних шляхів, взятих під час бронхоскопії. Лікування проводиться антибіотиками. Внутрішньолікарняна пневмонія має поганий прогноз, частково через супутні захворювання.

[ 1 ], [ 2 ]

Причини внутрішньолікарняної пневмонії

Найчастішою причиною внутрішньолікарняної пневмонії є мікроаспірація бактерій, що колонізували ротоглотку та верхні дихальні шляхи у тяжкохворих пацієнтів.

Збудники та їх моделі стійкості до антибіотиків різняться між установами та можуть змінюватися в межах однієї установи протягом коротких періодів (наприклад, щомісяця). Загалом, найважливішим збудником є Pseudomonas aeruginosa, яка є найпоширенішим збудником пневмонії, набутої у відділенні інтенсивної терапії, та у пацієнтів з муковісцидозом, нейтропенією, ранньою стадією СНІДу та бронхоектазією. Інші важливі організми включають кишкові грамнегативні бактерії (Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Proteus Acinetobacter ) та метицилін-чутливий та резистентний золотистий стафілокок.

Золотистий стафілокок, пневмокок та гемофільна паличка частіше зустрічаються, коли пневмонія розвивається протягом 4–7 днів після госпіталізації, а грамнегативні кишкові організми частіше зустрічаються зі збільшенням тривалості інтубації.

Попередня антибіотикотерапія значно підвищує ймовірність полімікробної інфекції, інфекції резистентними організмами, особливо метицилін-резистентним золотистим стафілококом, та інфекції Pseudomonas. Інфекція резистентними організмами значно підвищує смертність та ускладнює перебіг захворювання.

Глюкокортикоїди у високих дозах підвищують ризик зараження легіонельозом та синьогнійною паличкою.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Фактори ризику

Ендотрахеальна інтубація зі штучною вентиляцією легень становить найбільший загальний ризик; пневмонія, пов'язана зі штучною вентиляцією легень, становить понад 85% усіх випадків, а пневмонія виникає у 17–23% пацієнтів, які перебувають на вентиляції легень. Ендотрахеальна інтубація порушує захисні механізми дихальних шляхів, погіршує кашель та мукоциліарний кліренс, а також сприяє мікроаспірації виділень, насичених бактеріями, які накопичуються над надутою манжетою ендотрахеальної трубки. Крім того, бактерії утворюють біоплівку на та в ендотрахеальній трубці, яка захищає їх від антибіотиків та імунітету господаря.

У неінтубованих пацієнтів фактори ризику включають попередню антибіотикотерапію, високий pH шлунка (через профілактичне лікування стресових виразок) та наявну серцеву, легеневу, печінкову та ниркову недостатність. Основними факторами ризику післяопераційної пневмонії є вік понад 70 років, операції на черевній або грудній клітці та залежний функціональний стан.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Симптоми внутрішньолікарняної пневмонії

Загалом, симптоми внутрішньолікарняної пневмонії у неінтубованих пацієнтів такі ж, як і симптоми позалікарняної пневмонії. Внутрішньолікарняна пневмонія у критично хворих пацієнтів, що перебувають на штучній вентиляції легень, частіше викликає лихоманку та підвищення частоти дихання та/або серцевих скорочень, або зміни респіраторних параметрів, такі як збільшення гнійних виділень або погіршення гіпоксемії. Слід виключити неінфекційні причини погіршення функції легень, такі як гострий респіраторний дистрес-синдром (ГРДС), пневмоторакс та набряк легень.

Форми

Внутрішньолікарняна пневмонія включає пневмонію, пов'язану зі штучною вентиляцією легень, післяопераційну пневмонію та пневмонію, що розвивається у пацієнтів без штучної вентиляції легень, але госпіталізованих у стані середньої або тяжкої тяжкості.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Ускладнення і наслідки

Рівень смертності, пов'язаний з внутрішньолікарняною пневмонією, спричиненою грамнегативними інфекціями, становить приблизно від 25% до 50%, незважаючи на наявність ефективних антибіотиків. Незрозуміло, чи є смерть наслідком основного захворювання, чи самої пневмонії. Жінки мають вищий ризик смерті. Смертність від пневмонії, спричиненої золотистим стафілококом, коливається від 10% до 40%, частково через тяжкість супутніх захворювань (наприклад, потреба у штучній вентиляції легень, похилий вік, хіміотерапія злоякісних новоутворень, хронічне захворювання легень).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Діагностика внутрішньолікарняної пневмонії

Діагностика є недосконалою. На практиці нозокоміальну пневмонію часто підозрюють на підставі нового інфільтрату на рентгенограмі грудної клітки або лейкоцитозу. Однак жоден симптом, ознака чи рентгенологічна знахідка нозокоміальної пневмонії не є чутливим або специфічним для постановки діагнозу, оскільки всі симптоми можуть бути спричинені ателектазом, легеневою емболією або набряком легень і можуть бути частиною клінічної картини ГРДС. Корисність забарвлення за Грамом, дослідження мокротиння та посіву ендотрахеальних аспіратів є сумнівною, оскільки зразки часто забруднені бактеріями, які є або колонізуючими, або патогенними, тому позитивний посів не завжди вказує на етіологічну роль ізольованого організму. Бронхоскопічний збір секретів нижніх дихальних шляхів, ймовірно, забезпечує більш надійні зразки, але ефективність цього підходу є суперечливою. Дослідження медіаторів запалення в рідині бронхоальвеолярного лаважу можуть відігравати певну роль у діагностиці в майбутньому; Наприклад, концентрація розчинного тригерного рецептора, експресованого мієлоїдними клітинами (білка, що експресується імунними клітинами під час інфекції), що перевищує 5 пг/мл, може допомогти відрізнити бактеріальну та грибкову пневмонію від неінфекційних причин клінічних та рентгенологічних змін у пацієнтів на штучній вентиляції легень. Однак цей підхід потребує подальшого вивчення, і єдиним результатом, який достовірно ідентифікує як пневмонію, так і збудника, є посів респіраторного патогену, виділеного з крові або плевральної рідини.

[ 19 ], [ 20 ]

Лікування внутрішньолікарняної пневмонії

Деякі пацієнти можуть мати низький індекс ризику розвитку пневмонії, що вимагає альтернативного діагнозу. Однак, внутрішньолікарняна пневмонія лікується антибіотиками, які підбираються емпірично на основі сприйняття пацієнтом певних факторів ризику та умов захворювання.

Неконтрольоване використання антибіотиків є основною причиною резистентності до антимікробних препаратів. Тому лікування може розпочатися з препаратів широкого спектру дії, які замінюються найбільш специфічним препаратом, ефективним проти організмів, виявлених у культурі. Альтернативні стратегії обмеження резистентності, які не виявилися ефективними, включають припинення прийому антибіотиків через 72 години у пацієнтів, у яких бал за легеневою інфекцією знизився до менш ніж 6, та регулярну ротацію емпірично призначених антибіотиків (наприклад, кожні 3-6 місяців).

Початкові антибіотики

Існує багато схем лікування, але всі вони повинні включати антибіотики, що діють на резистентні грамнегативні та грампозитивні організми. Варіанти включають карбапенеми (іміпенем-циластатин 500 мг внутрішньовенно кожні 6 годин або меропенем 1-2 г внутрішньовенно кожні 8 годин), монобактами (азтреонам 1-2 г внутрішньовенно кожні 8 годин) або бета-лактами проти синегнойної синьогнійної інфекції (тикарцилін 3 г внутрішньовенно з клавулановою кислотою або без неї кожні 4 години, піперацилін 3 г внутрішньовенно з тазобактамом або без нього кожні 4-6 годин, цефтазидим 2 г внутрішньовенно кожні 8 годин або цефепім 1-2 г кожні 12 годин), що призначаються окремо або в комбінації з аміноглікозидом (гентаміцин або тобраміцин 1,7 мг/кг внутрішньовенно кожні 8 годин або 5-6 мг/кг один раз на день або амікацин 15 мг/кг кожні 24 години) та/або ванкоміцин 1 г кожні 12 годин. Лінезолід може застосовуватися для лікування деяких легеневих інфекцій, включаючи метицилін-резистентний золотистий стафілокок (MRSA), особливо у пацієнтів, яких не можна лікувати ванкоміцином. Даптоміцин не слід використовувати для лікування легеневих інфекцій.

Профілактика

Неінвазивна вентиляція з використанням постійного позитивного тиску в дихальних шляхах (CPAP) або дворівневого позитивного тиску в дихальних шляхах (BiPAP) запобігає порушенню захисту дихальних шляхів, що виникає під час ендотрахеальної інтубації, та усуває необхідність інтубації у деяких пацієнтів. Напіввертикальне або вертикальне положення зменшує ризик аспірації та пневмонії порівняно з положенням на животі.

Безперервна аспірація під'язикових секретів через спеціальну ендотрахеальну трубку, підключену до відсмоктувального пристрою, ймовірно, знижує ризик аспірації.

Селективна деконтамінація ротоглотки (за допомогою місцевого застосування гентаміцину, колістину та ванкоміцинового крему) або всього шлунково-кишкового тракту (за допомогою поліміксину, аміноглікозидів або хінолонів та/або ністатину або амфотерицину) також видається ефективною, хоча вона може збільшити ризик колонізації резистентними організмами.

Госпітальній пневмонії запобігають за допомогою моніторингу посіву та регулярної заміни контурів штучної вентиляції легень або ендотрахеальних трубок.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]