Гостра мезентеріальна ішемія

Гостра мезентеріальна ішемія – це порушення кровотоку в кишечнику, спричинене емболією, тромбозом або зниженням кровотоку. Це призводить до вивільнення медіаторів, запалення та, зрештою, інфаркту. Характер болю в животі не відповідає результатам фізикального обстеження.

Рання діагностика складна, але найбільш інформативними є ангіографія та діагностична лапаротомія; інші методи дослідження дозволяють поставити діагноз лише на пізній стадії захворювання. Лікування гострої мезентеріальної ішемії полягає в емболектомії, реваскуляризації життєздатних сегментів або резекції кишечника; іноді ефективною є вазодилататорна терапія. Смертність висока.

[ 1 ], [ 2 ]

Що викликає гостру мезентеріальну ішемію?

Слизова оболонка кишечника має високий рівень метаболізму та, відповідно, високу потребу в хорошому кровотоці (приблизно 20-25% серцевого викиду), що створює підвищену чутливість кишечника до зниження перфузії. Ішемія руйнує слизовий бар'єр, створюючи умови для проникнення мікрофлори, токсинів та вазоактивних медіаторів, що, у свою чергу, призводить до міокардіальної слабкості, синдрому системної запальної відповіді, поліорганної недостатності та смерті. Вивільнення медіаторів може відбуватися ще до розвитку повного інфаркту. Некроз зазвичай розвивається лише через 10-12 годин після появи початкових симптомів.

Три основні судини постачають кров до органів черевної порожнини: чревний стовбур, верхня брижова артерія (ВБА) та нижня брижова артерія (НБА). Чревний стовбур постачає кров до стравоходу, шлунка, проксимального відділу дванадцятипалої кишки, печінки, жовчного міхура, підшлункової залози та селезінки. Верхня брижова артерія постачає кров до дистального відділу дванадцятипалої кишки, порожньої кишки, клубової кишки та ободової кишки до селезінкового вигину. Нижня брижова артерія постачає кров до низхідної ободової кишки, сигмоподібної ободової кишки та прямої кишки. Колатеральні судини рясніють у шлунку, дванадцятипалій та прямій кишках; ці ділянки рідко піддаються ішемії. Селезінковий вигин являє собою межу кровопостачання між ВБА та НБА та створює певний ризик ішемії.

Брижовий кровотік може бути порушений внаслідок ураження венозних або артеріальних судин. Як правило, у пацієнтів старше 50 років та з дуже високим ризиком спостерігаються такі типи оклюзії та фактори ризику.

1. Артеріальна емболія (50%), фактори ризику: ішемічна хвороба серця, серцева недостатність, клапанна вада серця, фібриляція передсердь та артеріальна емболія в анамнезі.
2. Артеріальний тромбоз (10%), фактори ризику: системний атеросклероз.
3. Венозний тромбоз (10%), фактори ризику: гіперкоагуляція, запальні захворювання (наприклад, панкреатит, дивертикуліт), травма, серцева недостатність, ниркова недостатність, портальна гіпертензія та декомпресійна хвороба.
4. Неоклюзивна ішемія (25%), фактори ризику: зниження кровотоку (серцева недостатність, шок, порушення екстракорпорального кровообігу) та спазм судин черевної порожнини (вазопресори, кокаїн).

Однак у багатьох пацієнтів немає відомих факторів ризику.

Симптоми гострої мезентеріальної ішемії

Ранніми симптомами мезентеріальної ішемії є сильний біль у животі, але мінімальні фізикальні ознаки. Живіт залишається м’яким, з незначною або відсутньою болючістю. Може бути присутня помірна тахікардія. Пізніше, у міру розвитку некрозу, розвиваються ознаки перитоніту з болючістю в животі, відчуттям стиснення, ригідністю та відсутністю перистальтики. Стілець може бути кривавим (більш ймовірно, у міру прогресування ішемії). Зазвичай розвиваються симптоми шоку, і захворювання часто призводить до летального результату.

Раптовий початок болю не є діагностичним, але може свідчити про артеріальну емболію, тоді як більш поступовий початок типовий для венозного тромбозу. У пацієнтів з анамнезом постпрандіального абдомінального дискомфорту (що свідчить про стенокардію кишечника) може бути артеріальний тромбоз.

Діагностика гострої мезентеріальної ішемії

Рання діагностика гострої мезентеріальної ішемії особливо важлива, оскільки смертність значно зростає при виникненні інфаркту кишечника. Мезентеріальну ішемію слід враховувати у будь-якого пацієнта старше 50 років з раптовим сильним болем у животі, відомими факторами ризику або схильними захворюваннями.

У пацієнтів з явними абдомінальними симптомами ішемії для лікування та діагностики необхідна лапаротомія. В інших випадках селективна ангіографія брижових судин є діагностичним методом вибору. Інші інструментальні дослідження та аналізи крові можуть показувати зміни, але вони недостатньо специфічні та інформативні на ранніх стадіях захворювання, коли потрібна своєчасна діагностика. Рутинна рентгенографія черевної порожнини корисна головним чином для виключення інших причин болю (наприклад, перфорації порожнистого органу), але газ або пневматизація кишечника можуть бути візуалізовані, якщо уражена ворітна вена. Ці ознаки також виявляються за допомогою КТ, яка може безпосередньо візуалізувати судинну оклюзію - точніше, венозний фрагмент. Доплерографія іноді може виявити артеріальну оклюзію, але чутливість методу недостатня. МРТ може точно діагностувати оклюзію в проксимальному сегменті судини, але дослідження менш інформативне для дистальної оклюзії. Деякі біохімічні параметри сироватки крові (наприклад, креатинфосфокіназа та лактат ) збільшуються в міру прогресування некрозу, але вони неспецифічні та виникають пізніше. Сироваткові жирні кислоти, пов'язані з білками кишечника, можуть виявитися цінним раннім маркером у майбутньому.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Лікування гострої мезентеріальної ішемії

Якщо діагностика та лікування гострої мезентеріальної ішемії стають можливими раніше, ніж розвивається інфаркт, смертність низька; пізніше, з розвитком інфаркту кишечника, смертність наближається до 70-90%.

Якщо діагноз гострої мезентеріальної ішемії встановлено під час діагностичної лапаротомії, варіанти лікування включають емболектомію, реваскуляризацію або резекцію кишечника. Якщо діагноз підтверджено ангіографією, інфузія вазодилататора папаверину через ангіографічний катетер може покращити кровотік як при оклюзійній, так і при неоклюзійній етіології ішемії. 60 мг препарату вводять протягом 2 хвилин, а потім проводять інфузію зі швидкістю 30-60 мг/год. Папаверин досить ефективний перед операцією, а також під час операції та в післяопераційному періоді. Крім того, можливий тромболізис або хірургічна емболектомія у разі артеріальної оклюзії. Розвиток абдомінальних симптомів під час діагностичного процесу свідчить про хірургічне втручання. Венозний мезентеріальний тромбоз без ознак перитоніту вимагає інфузій папаверину з подальшою антикоагулянтною терапією, включаючи гепарин, а потім варфарин.

Пацієнти з артеріальною емболією або венозним тромбозом потребують тривалої антикоагулянтної терапії варфарином. Пацієнтів з неоклюзивною ішемією можна лікувати антитромбоцитарною терапією.