Гострий холецистит - Лікування

Показання до госпіталізації

Всі пацієнти з гострим холециститом підлягають госпіталізації в хірургічне відділення.

Показання для консультації спеціаліста

Гострий холецистит завжди є показанням до консультації хірурга. Якщо гострий холецистит виникає на тлі тяжкої патології, пацієнт спостерігається у спеціалістів відповідного профілю.

Цілі лікування гострого холециститу

• Профілактика розвитку ускладнень та юридичного результату, для чого в першу чергу необхідно оперативно вирішити питання хірургічного лікування гострого холециститу.
• Зменшення вираженості запального процесу – антибактеріальна терапія, протизапальні препарати.
• Симптоматичне лікування: знеболення, відновлення водно-електролітного балансу.

Немедикаментозне лікування гострого холециститу

Режим

Ліжко.

Дієта

Необхідним компонентом консервативної терапії гострого холециститу є голодування.

Медикаментозна терапія гострого холециститу

При гострому холециститі будь-якого ступеня тяжкості слід розпочати консервативну терапію антибактеріальними, протизапальними та детоксикуючими засобами.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Антибіотики при гострому холециститі

Доцільність антибактеріальної терапії у всіх випадках гострого холециститу, хоча й залишається сумнівною, визнається більшістю провідних спеціалістів.

Антибіотики призначають для лікування сепсису, профілактики перитоніту та емпієми жовчного міхура. У перші 24 години захворювання посів вмісту жовчного міхура дає збільшення мікрофлори у 30% пацієнтів, через 72 години - у 80%.

Найчастіше виділяють Escherichia coli, Streptococcus faecalis та Klebsiella spp. або їх комбінації. Можуть бути знайдені анаероби, такі як Bacteroides spp. та Clostridia spp., які зазвичай співіснують з аеробами.

Вибір препарату залежить від виду збудника, виявленого під час посіву жовчі, його чутливості до антибіотиків та здатності антибактеріального препарату проникати в жовч та накопичуватися в ній. Тривалість лікування антибіотиками становить 7-10 днів. Перевага надається внутрішньовенному введенню препаратів. Призначають такі препарати: амоксицилін + клавуланат, цефоперазон, цефотаксим, нефтріаксон, цефуроксим. Цефалоспорини другого та третього поколінь за необхідності поєднують з метронідазолом.

Альтернативний варіант: ампіцилін 2 г в/в кожні 6 годин + гентаміцин в/в + метронідазол 500 мг в/в кожні 6 годин (найбільш ефективна комбінація з широким спектром антимікробної дії). Також можливе застосування ципрофлоксацину (в т.ч. у поєднанні з метронідазолом).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Знеболення та протизапальна терапія

Додатково призначають протизапальні препарати та, за необхідності, наркотичні анальгетики: диклофенак у разовій дозі 75 мг (знеболювальна дія, запобігання прогресуванню жовчної коліки);

Меперидин (наркотичний анальгетик) у дозі 50-100 мг внутрішньом'язово або внутрішньовенно кожні 3-4 години. Введення морфіну не показано, оскільки він посилює спазм сфінктера Одді.

Спазмолітики та антихолінергічні засоби для симптоматичного лікування.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Хірургічне лікування гострого холециститу

Хірургічне лікування гострого холециститу є найефективнішим методом лікування власне холециститу. Дотепер немає єдиної думки щодо термінів холецистектомії при гострому холециститі. Традиційно розглядається відстрочене (після 6-8 тижнів) хірургічне лікування після консервативної терапії з обов'язковим призначенням антибіотиків для купірування гострого запалення. Однак отримані дані, які показують, що рання (протягом кількох днів від початку захворювання) лапароскопічна холецистектомія супроводжується такою ж частотою ускладнень, але дозволяє значно скоротити терміни лікування.

Перш за все, можливість ранньої холецистектомії слід обговорити з усіма пацієнтами з гострим холециститом у перші 24-48 годин після встановлення діагнозу. Ендоскопічний метод виконання операції є кращим (безпечніший, дешевший, короткий термін госпіталізації). Однак, під час підготовки пацієнта до операції слід враховувати, що через різні інтраопераційні обставини може виникнути необхідність у лапаротомії.

У пацієнтів похилого та старечого віку з лейкоцитозом на тлі гострого холециститу також бажана рання холецистектомія через підвищений ризик ускладнень з боку жовчного міхура.

Якщо холецистектомія неможлива (наприклад, через важкий стан пацієнта), необхідно обговорити можливість проведення холецистостомії (перкутанної під контролем УЗД або КТ або через хірургічний доступ) як тимчасовий захід або самостійний метод лікування.

Холецистостомія забезпечує відтік жовчі, що сприяє зменшенню або навіть усуненню запальних явищ.

Перкутанна холецистостомія є безпечною та ефективною альтернативою традиційній хірургії при важкому стані пацієнта. Вона особливо показана пацієнтам похилого віку з ускладненнями гострого холециститу. Операція проводиться під контролем ультразвукового дослідження або флюороскопії після контрастування жовчного міхура через тонку голку. Введений катетер може бути використаний для одноразової евакуації вмісту жовчного міхура (жовчі або гною) або для його тривалого дренування. Жовч або гній направляються на мікробіологічне дослідження та продовжують інтенсивну антибіотикотерапію. Зазвичай спостерігається швидкий зворотний розвиток симптомів, що дозволяє краще підготувати пацієнта до планового хірургічного втручання. У неоперабельного пацієнта катетер може бути видалений після одужання, яке часто завершується на тлі консервативної терапії.

Необхідно враховувати, що при позитивній динаміці важкого основного захворювання гострий безкам'яний холецистит може бути полегшений самостійно.

Подальше ведення пацієнта

Після холецистектомії пацієнт спостерігається у хірурга, а згодом у гастроентеролога.

Навчання пацієнтів

Пацієнту необхідно надати повну інформацію про його захворювання та тактику лікування, інформацію про можливий ризик розвитку небезпечних для життя ускладнень, а також обґрунтування необхідності та обсягу хірургічного втручання. Інформацію про ризик самого хірургічного втручання необхідно надати пацієнту до підписання ним форми інформованої згоди на операцію.