Хірургічне лікування хронічного фронтиту

Хірургічне лікування хронічного фронтиту має такі цілі: розкриття лобової пазухи в обсязі, необхідному для її ревізії, видалення патологічно зміненої слизової оболонки та інших патоморфологічних утворень (грануляційної тканини, поліпів, некротичних ділянок кісткової тканини тощо), ревізія фізіологічного або формування нового стійкого лобно-носового анастомозу для забезпечення дренажної та вентиляційної функції лобової пазухи. За наявності супутніх захворювань в інших навколоносових пазухах – їх одномоментна хірургічна санація. У всіх випадках формування нового лобно-носового анастомозу показана медіальна люксація переднього кінця середньої носової раковини та видалення всіх періінфундибулярних комірок гратчастого лабіринту, що забезпечує можливість функціонування природного каналу, а також полегшує процес формування нового лобно-носового анастомозу.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Операції при хронічному фронтиті

Усі підходи в хірургічному лікуванні хронічного фронтиту поділяються на зовнішні трансфронтальні (трепанація передньої стінки лобової пазухи за Огстоном-Люком, за Кунтом - тотальна резекція передньої стінки лобової пазухи, надбрівної дуги та нижньої стінки лобової пазухи з інвагінацією шкірного клаптя в область задньої стінки лобової пазухи); зовнішні трансорбітальні (трепанація нижньої стінки лобової пазухи за Янсеном-Жаком); трансназальні (видалення кісткової маси перед лобно-назальним каналом з попереднім введенням в останній вигнутого ґудзикоподібного зонда-направляючого за Галле-Ваке-Дені). Багато інших методів розтину лобової пазухи, по суті, є модифікаціями вищезазначених методів. Слід зазначити, що операція Кунта наразі не використовується через свою травматичність та косметичний дефект, що виникає після неї.

Зовнішній метод Огстона-Люка

Цей хірургічний підхід до розкриття лобової пазухи є своєрідним аналогом операції Колдуелла-Люка для верхньощелепної пазухи. За кордоном цей метод найбільш популярний завдяки своїй делікатності, низькій травматичності, гарному доступу до «нутрощів» пазухи, наявності чітких показань до її застосування та хороших умов догляду за післяопераційною порожниною.

Показання: неефективність нехірургічних методів лікування (трепанопункція, антибіотикотерапія, деконгестанти тощо); неможливість ендоназального дренування лобової пазухи через природний лобово-носовий канал; хронічний фронтит з багатокамерною будовою лобової пазухи, поліпозний фронтит, посттравматичний фронтит, наявність кісткових фрагментів та сторонніх тіл травматичного походження у лобовій пазусі, орбітальні ускладнення, гострий менінгоенцефаліт як ускладнення хронічного фронтиту, сифілітична гума лобової кістки тощо.

Протипоказання: гострий неускладнений фронтит, дитячий вік до 14 років, загальні системні захворювання, що є тимчасовим або постійним протипоказанням до будь-якого хірургічного втручання. Питання про хірургічне втручання на лобовій пазусі за життєво важливими показаннями за наявності певних протипоказань вирішується відповідно до конкретного клінічного випадку та зважування ступенів ризику.

Передопераційна підготовка типова, описана для операції Колдуелла-Люка.

Інфільтраційна анестезія буває регіональною та місцевою.

Регіональна анестезія:

• анестезія лобового нерва шляхом інфільтрації 3-5 мл 1% розчину новокаїну в область надбрівної дуги трохи досередини від її середини; голку довжиною 3 см вводять до торкання верхньої стінки орбіти;
• анестезія гілок ґратчастого нерва внутрішнього носового нерва; голку вводять на 1 см вище внутрішньої спайки ока на глибину 2 см до контакту з кісткою та після перевірки відсутності потрапляння голки в кровоносну судину вводять 3 мл 1% розчину новокаїну.

Місцева анестезія полягає в рясній внутрішньошкірній та підшкірній інфільтрації 1% розчином новокаїну надбрівної дуги та навколишніх тканин, площа яких повинна перевищувати розмір розрізу, включаючи покриття шкіри на 3-4 см нижче кореня носа. Процедуру анестезії завершують глибокою аплікаційною анестезією відповідної половини носа в області лійки, середньої носової раковини, високих відділів носової перегородки та нюхової щілини.

Оперативна техніка. «Проста трепанація» (за визначенням Е. Еската) лобової пазухи складається з 5 етапів.

1. Одноетапним розрізом шкіри та окістя займаються по всій довжині надбрівної дуги; гемостаз досягають перев'язуванням судин або їх термокоагуляцією; око захищають марлевою серветкою; м'які тканини розділяють разом з окістям за допомогою прямого широкого долота, оголюючи лобовий горбок та передню стінку лобової пазухи; кісткову поверхню розширюють за допомогою гачків або двох розширювачів Янсена.
2. Лобну пазуху трепанують за допомогою рифленого долота або рифлених різців Воячека, відступаючи на 1 см назовні від середньої лінії; краї кісткової рани розширюють і згладжують кістковими кусачками або поступово зрізаючи краї кісткової рани дрібною стружкою рифленими різцями Воячека.
3. Оглядають порожнину пазухи, визначають ділянки патологічних змін слизової оболонки та наявність патологічних тканин; проводять вишкрібання порожнини, особливо обережно в ділянці міжпазухової перегородки, яка може складатися лише з однієї дуплікації слизової оболонки, щоб не занести інфекцію в протилежну пазуху, якщо вона не інфікована; вишкрібання слід проводити обережно в ділянці серцево-мозкової стінки пазухи; після завершення ревізії пазухи Г. Лоренс рекомендує виконувати тимчасову тампонаду пазухи у верхній зовнішній ділянці.
4. Формують фронтоназальний дренажний канал; у нижньому внутрішньому куті пазухи знаходять верхній отвір природного лобоназального каналу та вводять у нього гостру ложку діаметром не більше 5 мм на довгій ручці та проводять обережне вискоблювання каналу, при цьому гострий край ложки не спрямовують у бік очниці, щоб не пошкодити її стінки.

Інструмент рухають всередину, вперед, назад, вниз, вгору, руйнуючи тканини природного лобно-носового каналу та навколишніх комірок гратчастої кістки до розміру, що дозволяє ввести кінчик мізинця в пророблений отвір. Оскільки цей етап супроводжується значною кровотечею, перед його проведенням доцільно виконати задню тампонаду носа, щоб запобігти потраплянню крові в глотку та гортань. Після формування штучного лобно-носового каналу тимчасовий тампон видаляють із пазухи (див. етап 3) та проводять вільну тампонаду лобової пазухи за Мікулічем, починаючи з далеких кутів пазухи, розміщуючи тампон у вигляді гармошки так, щоб його видалення не призвело до заклинювання інших частин тампона в каналі. Кінець тампона за допомогою носових щипців вводять у верхній (пазуховий) отвір каналу та опускають у носову порожнину, звідки його виводять назовні та фіксують ватно-марлевим якорем біля ніздрі з боку, де проводилася операція. Іншу половину носа залишають вільною. Потім видаляється хоанальний тампон (див. 4 етап операції).

5. Шкірну рану зашивають 3-4 швами за допомогою атравматичної голки, під шви підкладаючи марлевий валик. Шви знімають на 6-й день після операції. Операцію завершують накладанням пов'язки та пов'язки на лоб.

Фронтоорбітальна трепанація лобової пазухи за Кімшаном

Цей метод набув найбільшого поширення у 20 столітті, оскільки поєднує такі позитивні якості, як широкий доступ до оперованої ділянки з можливістю, за необхідності, розкриття майже всіх комірок гратчастого лабіринту і навіть клиноподібної пазухи, дотримання принципів тотального видалення патологічно змінених тканин і хороший косметичний результат, створення оптимального фронтоназального штучного каналу з досить ефективним методом його збереження. При цьому методі існує можливість одночасного оперування іншої лобової пазухи через міжпазухову перегородку, не вдаючись до повторної фронтотомії. Як зазначає А.С. Кисельов (2000), ця операція краща для середніх і особливо великих лобових пазух. Показання та протипоказання такі ж, як і для методу Огстона-Люка. В.В. Шапуров (1946) виділяє такі показання до операції Кілліана на лобовій пазусі:

1. хронічна емпієма лобової пазухи з руйнуванням кісткових стінок, особливо мозкової;
2. рецидивуючий фронтит або синусит, який не гояться після інших хірургічних втручань;
3. пухлини лобової пазухи;
4. сторонні тіла в результаті травм лобової пазухи;
5. Внутрішньочерепні ускладнення гострого та хронічного гнійного фронтиту.

Анестезія. Залежно від показань та протипоказань використовується як місцева, так і загальна анестезія. Наразі, за відсутності протипоказань, усі хірургічні втручання на навколоносових пазухах проводяться під загальним наркозом.

Хірургічна техніка. Назва операції (фронтоорбітальна трепанація лобової пазухи або орбітофаціальна фронтотомія) зумовлена тим, що під час цього хірургічного втручання розкриваються лицьова стінка лобової пазухи та її орбітальна стінка зі збереженням кісткового містка Кілліана між отворами в цих стінках, що забезпечує фізіологічну форму лобно-орбітальної області як «крокви». Технічно класична операція на лобовій пазусі за Кілліаном включає кілька етапів.

1. Одноетапний розріз шкіри та окістя м’яких тканин по лінії, вздовж брови від її зовнішнього краю, дугоподібно, але латеральної поверхні зовнішнього носа до носогубної складки (краю грушоподібного отвору). А.С. Кисельов (2000) рекомендує не робити розрізу окістя в ділянці супермедіального краю орбіти. Перед розрізом В.В. Шапуров рекомендує робити перпендикулярні напрямні насічки до лінії майбутнього розрізу лише на глибину епідермісу, необхідні для косметично правильного зіставлення країв рани під час її остаточного ушивання. Гемостаз.
2. Відокремлення м’яких тканин по лінії розрізу вгору від верхнього краю орбіти на 1-1,5 см без відшарування окістя, приділяючи особливу увагу забезпеченню того, щоб окістя під супермедіальним кутом ока залишалося прикріпленим до кістки. Ця умова необхідна для нормального живлення майбутнього кістково-окісткового клаптя.
3. Розріз окістя паралельно першому розрізу, на 0,5-1 см вище від нього. Це позначає межі майбутнього мосту Кілліана.
4. Відшарування окістя вгору від його розрізу та оголення кортикального шару лицьової поверхні лобової кістки.
5. Трепанація передньої стінки лобової пазухи, яка виконується або жолобчастим долотом, або шляхом «оранки» кортикального шару та видалення губчастої кісткової крихти за допомогою жолобчастих долото Воячека. Отвір спочатку невеликий за розміром і служить для визначення розмірів та вмісту пазухи та орієнтації щодо верхнього краю майбутнього мостоподібного протеза.
6. Розширення трепанаційного отвору в лицьовій стінці лобової пазухи виконується за допомогою зручних інструментів (щипців Хека, кісткових щипців, долота Воячека тощо). Розмір отвору вимірюється об'ємом пазухи та її вмісту (поліпи, холестеатома, грануляції, пухлина), патологічним станом її стінок (остеомієліт, наявність секвестрів та фістул), характером патологічного процесу, і залежно від цих показників іноді доводиться видаляти всю лицьову стінку лобової пазухи.
7. За словами Кілліана, наступним етапом було вишкрібання всього вмісту лобової пазухи. Наразі такий радикальний підхід до слизової оболонки лобової пазухи є неприйнятним. Ставлення до нього диктується міркуваннями, викладеними в описі операції Колдуелла-Люка. У разі внутрішньочерепних ускладнень (екстра- та субдуральний абсцес, абсцес лобової частки, менінгоенцефаліт тощо) хірургічне втручання набуває розширеного характеру та визначається типом внутрішньочерепного патологічного процесу.
8. Окістя відокремлюють нижче краю розрізу по лінії, зберігаючи окістя, прикріплене до кістки між розрізами 2 та 3, цілим. Відокремлення виконують на нижній (орбітальній) стінці лобової пазухи та на латеральній поверхні зовнішнього носа. Зазначене відокремлення виконують лише на внутрішній третині поверхні орбітальної стінки, щоб не пошкодити сухожилля верхнього косого м'яза, яке прикріплюється більш назовні. На латеральній поверхні зовнішнього носа окістя відокремлюють до верхнього краю ямки слізного мішка. На 8-му етапі око захищають, прикладаючи до нього марлеві серветки та чайну ложку відповідного розміру. Під час трепанації кістки обережно поводяться з паперовою пластиною.
9. Трепанація нижньої стінки лобової пазухи починається нижче розрізу в окісті, щоб позначити нижній край перенісся, і триває вздовж лобового відростка верхньої щелепи до потрапляння в носову порожнину. Гудзикоподібний зонд, введений з боку пазухи під переніссям через лобово-носовий канал у носову порожнину, служить орієнтиром при видаленні кістки вузьким жолобчастим долотом. Через отвір, зроблений у кістці та слизовій оболонці носа в задньо-медіальному напрямку, можна, за необхідності, відкрити комірки гратчастого лабіринту, обережно ставлячись до гратчастої кістки та паперових пластинок. Клиноподібну пазуху також можна відкрити за допомогою цього ж підходу.
10. Пошарове ушивання рани, нижні шари кетгутом, шкіра атравматичною голкою з одночасним зіставленням напрямних виїмок.
11. Заключним етапом операції є встановлення дренажної трубки, виготовленої з гуми або полімерного матеріалу. Верхній кінець трубки повинен бути на рівні дна лобової пазухи, але якщо вона встановлена вище, то на бічних стінках ділянки трубки, що знаходиться в пазусі, вирізаються вікна, щоб накопичуваний ексудат і кров стікали в трубку та виводилися через її нижній кінець. Останню, виступаючи на 1 см за межі передодня носа, прошивають, перев'язують шовковою ниткою та фіксують до голови, щоб трубка не випала з післяопераційної порожнини. Накладають пов'язку-перев'язку. На другий день пазуху промивають розчином антисептика, вводять розчин антибіотика, також можливе використання настоїв чистотілу, звіробою, ромашки, родіоли та інших рослинних препаратів, що сприяють репаративним та регенеративним процесам у лобовій пазусі. Трубку видаляють через 3 тижні.

Післяопераційне лікування. Характер післяопераційного лікування визначається вихідним станом пазухи, тобто патологічними змінами, які були використані як показання до хірургічного втручання, об'ємом останньої та станом післяопераційної порожнини, наявністю або відсутністю ускладнень, включаючи орбітальні та внутрішньочерепні, а також методикою, що застосовується в даному лікувальному закладі. Як правило, при неускладненому гнійному фронтальному синуситі без пошкодження кісткової тканини з частково збереженою слизовою оболонкою післяопераційне лікування обмежується парентеральним введенням антибіотиків та щоденним промиванням лобової пазухи одним із вищезазначених розчинів. У складних випадках (остеомієліт лобової кістки, руйнування стінки мозку, орбітальна флегмона тощо) рану обробляють відкритим способом: щоденне промивання розчином антибіотика, змінюючи його склад, пухке тампонування тампоном, змоченим солкосерил гелем або іншим репарантом, доки рана не очиститься від некротичної тканини та не з'являться в ній нормальні грануляції, які є першою ознакою загоєння рани. Згодом рану поступово заповнюють грануляційною тканиною, при цьому по краях розрізу формується рубцева тканина, втягуючи їх у порожнину.

Якщо цей процес залишити напризволяще, утворюється втягнутий, косметично неспроможний рубець. Тому, коли ділянка достатньо заповнена грануляційною тканиною, краї рани освіжають розрізами, рубцеву тканину висікають і накладають вторинні шви, залишаючи гумовий дренаж у латеральному куті рани на кілька днів. Щоб запобігти облітерації штучного лобно-носового каналу після видалення трубки, грануляції, що з'явилися в ньому, перещипують або видаляють гострою ложкою, або припікають нітратом срібла, а також бужують лобовими зондами Ріттера. Цей етап ведення післяопераційного пацієнта є найбільш трудомістким і відповідальним, оскільки переважна більшість рецидивів хронічного фронтиту та повторних операцій зумовлені надмірним розростанням лобно-носового каналу. Цьому процесу також сприяє індивідуальна здатність тканин у деяких людей до масивного та грубого рубцювання при їх травмуванні. Для запобігання звуженню та облітерації лобно-носового каналу в післяопераційному періоді було запропоновано багато методів з використанням інертних полімерних матеріалів, численних ало- та гетероматеріалів, різних методів бужування та кюретажу. Однак, як завжди зазначається, успішний результат у більшості випадків відзначався лише тоді, коли той чи інший метод використовувався самим автором.

У зв'язку з цим нашу увагу привернув метод, розроблений у клініці В.Т. Пальчуна Джерардом Шагером (1990), заснований на використанні ліофілізованої артерії, армованої зсередини сплавом нікеліду титану, що має так звану структурну пам'ять, у вигляді спіральної трубки як протеза для лобово-носового каналу. Охолоджена до +10°C ця спіраль легко розтягується в смужку і в такому вигляді вводиться в просвіт ліофілізованої артерії та, як «дренажний трансплантат», зміцнюється кетгутовими швами в попередньо підготовленому кістковому ложі лобово-носового каналу. Нагріваючись до температури тіла, металева смужка знову набуває форми спіралі та зміцнює стінки артерії, запобігаючи їх колапсу. Подальший догляд за анастомозом та синусом здійснюється загальноприйнятим способом. Через 30 днів металеву армуючу спіраль видаляють, попередньо промивши лобово-носовий канал охолодженим розчином антисептика. Охолодження спіралі надає їй пластичних властивостей, і вона легко видаляється пінцетом або щипцями, розтягуючись у смужку, залишаючи після себе добре сформований анастомоз, стінки якого набувають необхідної еластичності завдяки утворенню сполучної тканини на місці лізованої артерії.

Трансорбітальне розкриття лобової пазухи за Н. В. Бєлоголововим. Н. В. Бєлоголовов назвав свій метод «взрячою Галле», тобто, як пише В. П. Шапуров (1946), «...те, що Галле робить інтраназальним пістолетом, Белоголовов робить зовні, але доступність, видимість пазухи, безпека операції, простота роблять її кращою за операцією Галле». Ймовірно, в сучасних умовах, зі все більш широким використанням мікровідеоендохірургічної технології, ендоназальний метод Галле може за певних умов знову набути статусу «методу вибору», наприклад, якщо пацієнт (переважно жінка) заперечує проти зовнішнього розрізу.

Показання такі ж, як і для операції Кілліана. Як зазначає А.С. Кисельов (2000), «Ця операція є одним з найщадніших варіантів фронтотомії та особливо ефективна для малих пазух, коли немає потреби в розширеній трепанації кісткових стінок. Її оригінальність полягає у видаленні кісткової маси з боку грушоподібного отвору, що значно спрощує техніку».

Оперативна техніка включає такі етапи.

1. Надбрівні виїмки для правильного вирівнювання країв рани під час накладання швів. Дугоподібний розріз Кілліана; зупинка кровотечі.
2. Відшарування м’яких тканин та окістя.
3. Трепанація орбітальної стінки лобової пазухи (див. 9 етап операції Кілліана).
4. Ревізія лобової пазухи через розширений отвір у її нижній стінці, особливо ефективна при відеохірургічному методі. Видалення патологічного вмісту з пазухи. Тимчасова тампонада.
5. Особливість методу Белоголовова полягає в тому, що розкриття лобово-носового каналу виконується з боку грушоподібного отвору, для чого у лобовому відростку верхньої щелепи вирізається борозенка паралельно шву між відростком і носовою кісткою. Кісточку виводять на слизову оболонку носа по всій довжині утвореної кісткової щілини, намагаючись при цьому не травмувати слизову оболонку.
6. Зі згаданої слизової оболонки викроюють спеціальний клапоть, який утворює перегородку між кістковою щілиною та носовою порожниною, для розміщення його на краю кісткової рани. Для цього роблять розріз слизової оболонки по передньому або задньому краю щілини-борозни та додатковий поперечний розріз знизу. Отриманий клапоть легко відгинають назад на край кісткової рани.
7. Через ніс у лобову пазуху вводять гумову або іншу матеріальну трубку, намагаючись не змістити клапоть і забезпечуючи його фіксацію цією трубкою.
8. Накладання швів на рану, пов'язок. Післяопераційне лікування практично не відрізняється від такого при операції Кілліана. Дренаж видаляють через 2-3 тижні. Якщо використовується ліофілізована артерія, армована металевою спіраллю, спіраль видаляють через 30 днів.

Око протирають вранці та ввечері ватним диском, змоченим 3% розчином борної кислоти, після чого в кон'юнктивальний мішок вводять 1-2 краплі 1% розчину коларголу або 20% розчину сульфацилу натрію. Після видалення дренажу контролюють стан штучного лобно-носового каналу та за необхідності проводять певні маніпуляції методом середньої риноскопії або відусоскопії для запобігання його облітерації (видалення грануляцій, бужування за допомогою бужів Ріддера, припікання 20% розчином нітрату срібла тощо).

Ендоназальний метод розкриття лобової пазухи гратчастого лабіринту за Галле

До впровадження в практику вітчизняними ринохірургами ендоскопічного відеоендохірургічного методу метод Галле не мав широкої популярності через технічні труднощі, що виникають під час операції у вузькому ендоназальному просторі. Однак цей хірургічний підхід не представляє особливих труднощів, якщо носова порожнина на оперованому боці широка, а передньо-задній розмір лобової пазухи достатньо великий (за даними латеральної рентгенографії черепа). Тим не менш, якщо немає можливості ввести вигнутий зонд у лобову пазуху через природний отвір, то, як радить В. В. Шапуров (1946), необхідно відмовитися від методу Галле та перейти до зовнішнього методу. Зонд, введений у природний отвір, є необхідним орієнтиром для виконання кісткового етапу цієї ендоназальної операції. У сучасних умовах використання методу ендоскопічної хірургії на основі методу Галле, особливо коли пацієнт заперечує проти зовнішнього розрізу, стає певною мірою актуальним.

Показання: проста хронічна емпієма лобової пазухи, односторонній фронтоетмоїдит.

Хірургічна техніка включає такі етапи операції.

1. Вирізання чотирикутного клаптя зі слизової оболонки бічної стінки носа, розташованої попереду середньої носової раковини, шляхом U-подібного розрізу до кістки та відокремлення її назад і вниз до рівня переднього кінця нижньої носової раковини; введення ґудзикоподібного зонда в лобово-носовий канал, який служить основним орієнтиром під час кісткової частини хірургічного втручання.
2. Збивання рифленим долотом або висвердлювання бором кісткового виступу (agger nasi), розташованого попереду зонда, весь час орієнтуючись на положення останнього. За допомогою долота або різця сформуйте паз від краю грушоподібного отвору до дна лобової пазухи.
3. За допомогою тих самих інструментів дно лобової пазухи перфорується та розширюється до розміру, що дозволяє ввести вузьку, гостру ложку (гнучку) або кюретку в лобову пазуху. За допомогою відеоволоконної технології досліджують пазуху.
4. Слизову оболонку лобової пазухи вискоблюють наосліп вищезгаданими інструментами до зупинки кровотечі, при цьому, природно, руйнуються ті ділянки слизової оболонки, які не зазнали глибоких патоморфологічних змін і здатні до реабілітації, і навіть здорова слизова оболонка. При відеохірургічному методі операції процедура видалення патологічного вмісту пазухи є надзвичайно щадною та сприяє скороченню післяопераційного періоду, розвитку репаративних процесів завдяки збереженим острівцям нормальної слизової оболонки, здатним до регенерації та покривати оголену кістку. При сліпому вискоблюванні велике значення має «відчуття інструменту», за допомогою якого хірург на дотик визначає щільність, консистенцію, об’єм та інші якості тканини, що видаляється. У цьому випадку слід бути особливо обережним, діючи в області орбітальної та мозкової стінок лобової пазухи. Після завершення вискоблювання в лобову пазуху вводять вузький сухий тампон, яким остаточно очищають пазуху від залишків патологічних фрагментів та крові.
5. Клапоть, вирізаний зі слизової оболонки, поміщають у раніше сформоване кісткове ложе таким чином, щоб він утворював покриття.
6. Операцію завершують введенням дренажної трубки в лобову пазуху через пророблений у ній отвір таким чином, щоб її кінець знаходився в порожнині пазухи, піднімаючись над її дном на 4-6 мм. Це досягається відповідним зовнішнім вимірюванням, при якому трубка прикладається до обличчя таким чином, щоб її нижній кінець був на 1 см нижче краю ніздрі, а верхній - на 0,5 см вище надбрівної дуги. У стінках верхнього кінця трубки прорізаються 2-3 невеликих віконця, діаметром 2-3 мм, для більш ефективного дренування пазухи. Трубку фіксують збоку носової порожнини тампоном, що не потрібно, якщо її зовнішній кінець взятий на лігатуру та закріплений до голови шовковою ниткою. У цьому випадку навколо трубки встановлюють ватні фільтри в переддень носа та накладають пов'язку, що нагадує пращу.

Післяопераційний догляд за пацієнтом такий самий, як і при операції Білоголовова.

[ 10 ]