Холестаз - Лікування

Медикаментозне лікування холестазу

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Лікування свербежу

Дренування жовчовивідних шляхів. Свербіж у пацієнтів з біліарною обструкцією зникає або значно зменшується через 24-48 годин після зовнішнього або внутрішнього дренування жовчовивідних шляхів.

Холестирамін. При застосуванні цієї іонообмінної смоли у пацієнтів з частковою біліарною обструкцією свербіж зникає через 4-5 днів. Передбачається, що холестирамін зменшує свербіж, зв'язуючи солі жовчних кислот у просвіті кишечника та виводячи їх з калом, але цей механізм дії є лише гіпотетичним, оскільки причина свербежу при холестазі залишається неясною. При прийомі холестираміну в дозі 4 г (1 пакетик) до та після сніданку поява препарату у дванадцятипалій кишці збігається зі скороченнями жовчного міхура. За необхідності можливе подальше збільшення дози (по 4 г перед обідом та вечерею). Підтримуюча доза зазвичай становить 12 г/добу. Препарат може викликати нудоту та відразу до нього. Застосування препарату особливо ефективне в боротьбі зі свербінням у пацієнтів з первинним біліарним цирозом, первинним склерозуючим холангітом, атрезією та стриктурами жовчних проток. Відзначається зниження рівня жовчних кислот та холестерину в сироватці крові, зменшення або зникнення ксантом.

Холестирамін підвищує вміст жиру у калі навіть у здорових людей. Необхідно застосовувати препарат у мінімальних ефективних дозах. Може розвинутися гіпопротромбінемія через погіршення всмоктування вітаміну К, що є показанням для його внутрішньом’язового введення.

Холестирамін може зв'язувати кальцій, інші жиророзчинні вітаміни та препарати, що беруть участь у ентерогепатичному кровообігу, особливо дигітоксин. Холестирамін та інші препарати слід приймати окремо.

Урсодезоксихолева кислота (13-15 мг/кг щодня) може зменшувати свербіж у пацієнтів з первинним біліарним цирозом завдяки своєму жовчогінному ефекту або зменшенню утворення токсичних жовчних кислот. Застосування урсодезоксихолевої кислоти пов'язане з покращенням біохімічних показників при медикаментозному холестазі, але протисвербіжний ефект препарату при різних холестатичних станах не доведено.

Медикаментозне лікування свербежу

Традиційний	Холестирамін
Ефект не є постійним.	Антигістамінні препарати; урсодезоксихолева кислота; фенобарбітал
Вимагає обережності	Рифампіцин
Ефективність вивчається	Налоксон, налмефен; ондансетрон;

S-аденозилметіонін; пропофол

Антигістамінні препарати використовуються лише для їхнього заспокійливого ефекту.

Фенобарбітал може зменшити свербіж у пацієнтів, стійких до інших методів лікування.

У рандомізованому контрольованому дослідженні було показано, що антагоніст опіатів налоксон зменшує свербіж при внутрішньовенному введенні, але він не підходить для тривалого застосування. Пероральний антагоніст опіатів налмефен показав обнадійливі результати. Результати подальших контрольованих досліджень очікуються; наразі комерційна лікарська форма відсутня.

Антагоніст рецепторів 5-гідрокситриптаміну 3 типу ондансетрон зменшив свербіж у рандомізованому дослідженні. Побічні ефекти включають запор та зміни показників функції печінки. Потрібні подальші дослідження цього препарату.

Внутрішньовенне снодійне введення пропофолу зменшило свербіж у 80% пацієнтів. Ефект вивчали лише при короткочасному застосуванні.

Для лікування холестазу використовується S-аденозил-L-метіонін, який покращує плинність мембран і має антиоксидантну та багато інших ефектів. Результати лікування суперечливі, і застосування препарату наразі не виходить за рамки експериментальних досліджень.

Рифампіцин (300-450 мг/день) зменшує свербіж протягом 5-7 днів, що може бути пов'язано з індукцією ферментів або пригніченням поглинання жовчних кислот. Можливі побічні ефекти включають утворення жовчних каменів, зниження рівня 25-ОН-холекальциферолу, вплив на метаболізм ліків та появу стійкої до антибіотиків мікрофлори. Безпека тривалого застосування рифампіцину ще не встановлена, тому для лікування цим препаратом необхідний ретельний відбір пацієнтів та моніторинг.

Стероїди: Глюкокортикоїди зменшують свербіж, але вони також значно погіршують стан кісткової тканини, особливо у жінок у постменопаузі.

Метилтестостерон 25 мг/день сублінгвально зменшує свербіж протягом 7 днів і використовується у чоловіків. Анаболічні стероїди, такі як станазолол (5 мг/день), мають менший вірилізуючий ефект з такою ж ефективністю. Ці препарати посилюють жовтяницю та можуть спричиняти внутрішньопечінковий холестаз у здорових людей. Вони не впливають на функцію печінки, але їх слід використовувати лише при рефрактерному свербінні та в найнижчих ефективних дозах.

Плазмаферез використовується при рефрактерному свербінні, пов'язаному з гіперхолестеринемією та ксантоматозною нейропатією. Процедура забезпечує тимчасовий ефект, є дорогою та трудомісткою.

Фототерапія: УФ-опромінення протягом 9-12 хвилин щодня може зменшити свербіж та пігментацію.

Трансплантація печінки може бути єдиним методом лікування для деяких пацієнтів з рефрактерним свербінням.

Біліарна декомпресія

Показання до хірургічного або консервативного лікування визначаються причиною обструкції та станом пацієнта. При холедохолітіазі використовується ендоскопічна папілосфінктеротомія та видалення каменю. При обструкції жовчних шляхів злоякісною пухлиною у операбельних пацієнтів оцінюється її резектабельність. Якщо хірургічне лікування та видалення пухлини неможливі, жовчні протоки дренують за допомогою ендопротеза, встановленого ендоскопічно, або, при невдачі, перкутанно. Альтернативою є накладення біліодигестивних анастомозів. Вибір методу лікування залежить від стану пацієнта та технічних можливостей.

Підготовка пацієнта до будь-якого з цих методів лікування важлива для запобігання ускладненням, включаючи ниркову недостатність, яка зустрічається у 5-10% пацієнтів, та сепсис. Порушення згортання крові коригуються парентеральним вітаміном К. Для запобігання зневодненню та артеріальній гіпотензії, які можуть призвести до гострого канальцевого некрозу, вводять внутрішньовенні рідини (зазвичай 0,9% розчин натрію хлориду) та контролюють баланс рідини. Манітол використовується для підтримки функції нирок, але пацієнт не повинен бути зневодненим перед його застосуванням. Недавні дослідження ставлять під сумнів ефективність манітолу. Післяопераційна дисфункція нирок може бути частково зумовлена циркулюючим ендотоксином, який інтенсивно всмоктується з кишечника. Для зменшення всмоктування ендотоксину перорально призначають дезоксихолеву кислоту або лактулозу, які, очевидно, запобігають пошкодженню нирок у післяопераційному періоді. Ці препарати неефективні у випадках, коли ниркова недостатність була присутня до операції.

Для зменшення ризику септичних ускладнень після операцій та лікувально-діагностичних маніпуляцій заздалегідь призначають антибіотики. Тривалість лікування після маніпуляцій залежить від того, наскільки виражені ознаки септичних ускладнень та наскільки успішною була біліарна декомпресія.

Важливими факторами, що визначають високу післяопераційну смертність та рівень ускладнень, є вихідний гематокрит 30% або менше, рівень білірубіну понад 200 мкмоль/л (12 мг%) та обструкція жовчовивідних шляхів злоякісною пухлиною. Тяжку передопераційну жовтяницю можна зменшити за допомогою перкутанного зовнішнього дренування жовчовивідних шляхів або ендоскопічного ендопротезування, але ефективність цих процедур не була підтверджена в рандомізованих контрольованих дослідженнях.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Дієта при холестазі

Окремою проблемою є дефіцит жовчних солей у просвіті кишечника. Дієтичні рекомендації включають достатнє споживання білка та підтримку необхідної калорійності їжі. За наявності стеатореї споживання нейтральних жирів, які погано переносяться, недостатньо засвоюються та погіршують засвоєння кальцію, обмежується до 40 г/добу. Додатковим джерелом жирів можуть бути середньоланцюгові тригліцериди (МСТ) у вигляді емульсії (наприклад, молочний коктейль). МСТ перетравлюються та засвоюються у вигляді вільних жирних кислот навіть за відсутності жовчних кислот у просвіті кишечника. Значна кількість МСТ міститься в препараті «Liquigen» (Scientific Hospital Supplies Ltd, Велика Британія) та кокосовій олії для смаження та салатів. Також необхідне додаткове споживання кальцію.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Лікування хронічного холестазу

• Харчові жири (за наявності стеатореї)
• Обмеження нейтральних жирів (40 г/день)
• Додаткове споживання МКТ (до 40 г/день)
• Жиророзчинні вітаміни*
  • перорально: K (10 мг/день), A (25 000 МО/день), D (400-4000 МО/день).
  • внутрішньом’язово: K (10 мг 1 раз на місяць), A (100 000 МО 3 рази на місяць), D (100 000 МО 1 раз на місяць).
• Кальцій: знежирене молоко, кальцій приймати перорально.

* Початкові дози та спосіб введення залежать від ступеня гіповітамінозу, тяжкості холестазу, наявності скарг; підтримуючі дози – від ефективності лікування.

При гострому холестазі збільшення протромбінового часу може свідчити про наявність гіповітамінозу К. Рекомендується парентеральне введення вітаміну К у дозі 10 мг/добу протягом 2-3 днів; протромбіновий час зазвичай нормалізується протягом 1-2 днів.

При хронічному холестазі слід контролювати протромбіновий час та рівень вітамінів A та D у сироватці крові. За необхідності замісну терапію вітамінами A, D та K слід призначати перорально або парентерально, залежно від тяжкості гіповітамінозу, наявності жовтяниці та стеатореї, а також ефективності лікування. Якщо рівень вітамінів у сироватці крові неможливо визначити, замісну терапію призначають емпірично, особливо за наявності жовтяниці. Легке утворення синців свідчить про дефіцит протромбіну та вітаміну K.

Порушення сутінкового зору краще коригується пероральним прийомом вітаміну А, ніж внутрішньом’язовим. Вітамін Е не абсорбується, тому дітям із хронічним холестазом потрібне парентеральне введення токоферолу ацетату в дозі 10 мг/добу. В інших випадках можливе пероральне застосування в дозі 200 мг/добу.

Лікування уражень кісток при холестазі

Остеопенія при холестатичних захворюваннях проявляється переважно остеопорозом. Порушення всмоктування вітаміну D з розвитком остеомаляції є менш типовим. Необхідний моніторинг рівня 25-гідроксивітаміну D у сироватці крові та денситометрія, що визначає ступінь остеопенії.

При виявленні гіповітамінозу D призначають замісну терапію в дозі 50 000 МО вітаміну D перорально 3 рази на тиждень або 100 000 МО внутрішньом'язово 1 раз на місяць. Якщо рівень вітаміну D у сироватці крові не нормалізується при пероральному застосуванні, необхідне збільшення дози або парентеральне введення вітаміну. За наявності жовтяниці або тривалого перебігу холестазу без жовтяниці доцільне профілактичне введення вітаміну D; якщо неможливо визначити концентрацію вітаміну в сироватці крові, профілактичне лікування призначають емпірично. За станів, коли рівень вітаміну D у сироватці крові не контролюється, парентеральний шлях введення кращий за пероральний.

При лікуванні симптоматичної остеомаляції методом вибору є пероральне або парентеральне введення 1,25-дигідроксивітаміну D3 _, біологічно надзвичайно активного метаболіту вітаміну D з коротким періодом напіввиведення. Альтернативою є la-вітамін D3 _, але його метаболічна активність проявляється лише після 25-гідроксилювання в печінці.

Проблема профілактики остеопорозу при хронічному холестазі вивчалася в невеликій кількості досліджень. Раціон має бути збалансованим з додаванням кальцію. Добова доза кальцію має становити не менше 1,5 г у формі розчинного кальцію або глюконату кальцію. Пацієнтам рекомендується пити знежирене молоко, а також дозовано перебувати на сонці або під впливом ультрафіолетового випромінювання. Необхідно збільшити фізичну активність, навіть при тяжкій остеопенії (у цих випадках рекомендуються помірні навантаження та спеціальні програми фізичних вправ).

Слід уникати кортикостероїдів, які погіршують остеопороз. Жінкам у постменопаузі доцільна замісна терапія естрогенами. У невеликій групі пацієнток з первинним біліарним цирозом естрогенна терапія не посилювала холестаз, і спостерігалася тенденція до зменшення втрати кісткової маси.

Немає встановленої користі бісфосфонатів та кальцитоніну в лікуванні захворювань кісток у пацієнтів з холестазом. У пацієнтів з первинним біліарним цирозом невелике дослідження показало збільшення щільності кісткової тканини при лікуванні фтором, але масштабніші дослідження не показали зниження переломів при постменопаузальному остеопорозі, і ефективність цих препаратів залишається суперечливою.

При сильному болю в кістках ефективно внутрішньовенне введення кальцію (15 мг/кг на добу у вигляді глюконату кальцію в 500 мл 5% розчину глюкози протягом 4 годин) щодня протягом приблизно 7 днів. За необхідності курс лікування повторюють.

Після трансплантації печінки пошкодження кісткової тканини посилюється, тому необхідно продовжувати лікування препаратами кальцію та вітаміну D.

Наразі не існує специфічного лікування болю, спричиненого періостальною реакцією. Зазвичай використовуються анальгетики. Фізіотерапія може бути ефективною у випадках артропатії.