Хронічна ниркова недостатність - Лікування

Консервативне лікування хронічної ниркової недостатності поділяється на симптоматичне та патогенетичне. Його завдання включають:

• гальмування прогресування хронічної ниркової недостатності (нефропротекторний ефект);
• уповільнення формування гіпертрофії лівого шлуночка (кардіопротекторний ефект);
• усунення уремічної інтоксикації, гормональних та метаболічних порушень;
• усунення інфекційних ускладнень хронічної ниркової недостатності.

Препарат оптимальний для монотерапії хронічної ниркової недостатності; він має нефропротекторну та кардіопротекторну дію, є метаболічно нейтральним та не має побічних ефектів.

Основними напрямками консервативного лікування хронічної ниркової недостатності є корекція азотистого та водно-електролітного гомеостазу, лікування артеріальної гіпертензії та анемії.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Корекція гомеостазу та метаболічних порушень

Низькобілкова дієта (НБД) усуває симптоми уремічної інтоксикації, зменшує азотемію, симптоми подагри, гіперкаліємію, ацидоз, гіперфосфатемію, гіперпаратиреоз, стабілізує залишкову функцію нирок, гальмує розвиток термінальної уремії, покращує самопочуття та ліпідний профіль. Ефект низькобілкової дієти більш виражений при застосуванні на ранніх стадіях хронічної ниркової недостатності та при початково повільному прогресуванні хронічної ниркової недостатності. Низькобілкова дієта, що обмежує споживання тваринних білків, фосфору, натрію, підтримує рівень альбуміну сироватки крові, зберігає харчовий статус, посилює нефропротекторний та кардіопротекторний ефект фармакотерапії (інгібітори АПФ). З іншого боку, лікування препаратами епоетину, маючи анаболічний ефект, сприяє тривалому дотриманню низькобілкової дієти.

Вибір низькобілкової дієти як одного з пріоритетних методів лікування хронічної ниркової недостатності залежить від етіології нефропатії та стадії хронічної ниркової недостатності.

• На ранніх стадіях хронічної ниркової недостатності (креатинін менше 0,25 ммоль/л) прийнятною є дієта з помірним обмеженням білка (1,0 г/кг маси тіла) та калорійністю не менше 35-40 ккал/кг. У цьому випадку перевага надається рослинним соєвим білкам (до 85%), збагаченим фітоестрогенами, антиоксидантами та що містять менше фосфору, ніж м’ясний, рибний та молочний білок – казеїн. У цьому випадку слід уникати продуктів з генетично модифікованої сої.
• При хронічній нирковій недостатності з рівнем креатиніну 0,25-0,5 ммоль/л показано більше обмеження білка (0,6-0,7 г/кг), калію (до 2,7 г/добу), фосфору (до 700 мг/добу) при тій самій калорійності (35-40 ккал/кг). Для безпечного застосування низькобілкової дієти, профілактики порушень харчового статусу рекомендується застосування кетоаналогів незамінних амінокислот [кетостерил у дозі 0,1-0,2 г/(кг х добу)].
• При тяжкій хронічній нирковій недостатності (креатинін понад 0,5 ммоль/л) білкові та енергетичні квоти підтримуються на рівні 0,6 г білка на 1 кг маси тіла пацієнта, 35-40 ккал/кг, але калій обмежується до 1,6 г/добу, а фосфор – до 400-500 мг/добу. Крім того, додається повний спектр незамінних кето/амінокислот [кетостерил 0,1-0,2 г/(кг х добу)]. «Кетостерил» не тільки зменшує гіперфільтрацію та продукцію ПТГ, усуває негативний азотистий баланс, але й знижує інсулінорезистентність.
• При хронічній нирковій недостатності у пацієнтів з подагричною нефропатією та діабетом 2 типу (НІДЦД) рекомендується низькобілкова дієта з гіполіпідемічними властивостями, модифікована харчовими добавками з кардіопротекторним ефектом. Раціон збагачується поліненасиченими жирними кислотами (ПНЖК): додаються морепродукти (омега-3), рослинна олія (омега-6), соєві продукти, харчові сорбенти холестерину (висівки, злаки, овочі, фрукти), фолієва кислота (5-10 мг/добу). Важливим способом подолання уремічної інсулінорезистентності є використання комплексу фізичних вправ, що нормалізують надлишкову масу тіла. Водночас підвищення толерантності до фізичного навантаження забезпечується епоетиновою терапією (див. нижче).
• Щоб зменшити споживання фосфору, окрім тваринних білків, обмежте споживання бобових, грибів, білого хліба, червонокачанної капусти, молока, горіхів, рису та какао. Якщо є схильність до гіперкаліємії, виключіть сухофрукти (курагу, фініки), хрустку, смажену та печену картоплю, шоколад, каву та сушені гриби; обмежте соки, банани, апельсини, помідори, цвітну капусту, бобові, горіхи, абрикоси, сливи, виноград, чорний хліб, варену картоплю та рис.
• Різке обмеження фосфатовмісних продуктів (включаючи молочні продукти) в раціоні пацієнта з хронічною нирковою недостатністю призводить до недоїдання. Тому разом з низькобілковою дієтою, яка помірно обмежує споживання фосфатів, використовуються препарати, що зв'язують фосфати в шлунково-кишковому тракті (карбонат кальцію або ацетат кальцію). Додатковим джерелом кальцію є незамінні кето/амінокислоти у формі солей кальцію. Якщо досягнутий у цьому випадку рівень фосфатів у крові не повністю пригнічує гіперпродукцію ПТГ, необхідно додати до лікування активні метаболіти вітаміну D3 кальцитріол, а також скоригувати метаболічний ацидоз. Якщо повна корекція ацидозу низькобілковою дієтою неможлива, перорально призначають цитрати або бікарбонат натрію, щоб підтримувати рівень СБ в межах 20-22 мЕк/л.

Порція їжі вагою 1 г містить 5 г білка

Продукти	Вага порції, г
Хліб	60
Рис	75
Злаки (гречка, вівсянка)	55-75
Куряче яйце (одне)	50
М'ясо	25
Риба	25
Сир кисло-сирний	30
Сир	15-25
Смальце (жир)	300
Молоко	150
Сметана, вершки	200
Вершкове масло	500
Картопля	300
Квасоля	25
Свіжий горошок	75
Свіжі гриби	150
Шоколад	75
Морозиво вершки	150

Ентеросорбенти (повідон, гідролітичний лігнін, активоване вугілля, окислений крохмаль, оксицелюлоза) або кишковий діаліз використовуються на ранніх стадіях хронічної ниркової недостатності або при неможливості (небажанні) дотримуватися низькобілкової дієти. Кишковий діаліз проводиться шляхом перфузії кишечника спеціальним розчином (хлорид натрію, кальцій, калій разом з бікарбонатом натрію та манітолом). Прийом повідону протягом 1 місяця знижує рівень азотистих відходів та фосфатів на 10-15%. При пероральному прийомі за 3-4 години до цього 6-7 літрів розчину для кишкового діалізу видаляють до 5 г небілкового азоту. В результаті рівень сечовини в крові знижується на 15-20% за процедуру, а ацидоз зменшується.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Лікування артеріальної гіпертензії

Лікування хронічної ниркової недостатності полягає в корекції артеріальної гіпертензії. Оптимальний рівень артеріального тиску, що підтримує достатній нирковий кровотік при хронічній нирковій недостатності та не викликає гіперфільтрації, коливається в межах 130/80-85 мм рт. ст. за відсутності тяжкого коронарного або церебрального атеросклерозу. На ще нижчому рівні - 125/75 мм рт. ст. необхідно підтримувати артеріальний тиск у пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю з протеїнурією, що перевищує 1 г/добу. На будь-якій стадії хронічної ниркової недостатності гангліоблокатори протипоказані; гуанетидин, систематичне застосування нітропрусиду натрію, діазоксиду недоречні. Салуретики, інгібітори АПФ, блокатори рецепторів ангіотензину II, бета-адреноблокатори та препарати центральної дії найкраще відповідають цілям гіпотензивної терапії консервативної стадії хронічної ниркової недостатності.

Препарати центральної дії

Препарати центральної дії знижують артеріальний тиск, стимулюючи адренергічні рецептори та імідазолінові рецептори в центральній нервовій системі, що призводить до блокади периферичної симпатичної іннервації. Клонідин та метилдопа погано переносяться багатьма пацієнтами з хронічною нирковою недостатністю через посилення депресії, індукцію ортостатичної та інтрадіалітичної гіпотензії. Крім того, участь нирок у метаболізмі цих препаратів диктує необхідність корекції дози при хронічній нирковій недостатності. Клонідин застосовується для купірування гіпертонічного кризу при хронічній нирковій недостатності, блокує діарею при автономній уремічній нейропатії шлунково-кишкового тракту. Моксонідин, на відміну від клонідину, має кардіопротекторну та антипротеїнуричну дію, менший центральний (депресивний) ефект та посилює гіпотензивну дію препаратів інших груп, не порушуючи стабільності центральної гемодинаміки. Дозування моксонідину слід зменшувати в міру прогресування хронічної ниркової недостатності, оскільки 90% препарату виводиться нирками.

Салуретики

Салуретики нормалізують артеріальний тиск, коригуючи гіперволемію та виводячи надлишок натрію. Спіронолактон, що застосовується на початковій стадії хронічної ниркової недостатності, має нефропротекторну та кардіопротекторну дію, протидіючи уремічній гіперальдостеронізмі. При ХНН менше 50 мл/хв петльові та тіазидоподібні діуретики є більш ефективними та безпечними. Вони збільшують екскрецію калію, метаболізуються печінкою, тому при хронічній нирковій недостатності їх дозування не змінюють. З тіазидоподібних діуретиків індапамід є найбільш перспективним при хронічній нирковій недостатності. Індапамід контролює гіпертензію як за рахунок сечогінного ефекту, так і шляхом вазодилатації – зниження ОПСС. При тяжкій хронічній нирковій недостатності (ХНН менше 30 мл/хв) ефективною є комбінація індапаміду з фуросемідом. Тіазидоподібні діуретики подовжують натрійуретичний ефект петльових діуретиків. Крім того, індапамід, завдяки пригніченню гіперкальціурії, спричиненої петльовими діуретиками, коригує гіпокальціємію і тим самим уповільнює розвиток уремічного гіперпаратиреозу. Однак салуретики не використовуються для монотерапії гіпертензії при хронічній нирковій недостатності, оскільки при тривалому застосуванні вони посилюють гіперурикемію, інсулінорезистентність, гіперліпідемію. З іншого боку, салуретики посилюють гіпотензивний ефект центральних антигіпертензивних засобів, бета-адреноблокаторів, інгібіторів АПФ та забезпечують безпеку спіронолактону на ранніх стадіях хронічної ниркової недостатності – за рахунок виведення калію. Тому періодичне (1-2 рази на тиждень) призначення салуретиків на тлі постійного прийому вищезазначених груп антигіпертензивних препаратів є більш корисним. Через високий ризик гіперкаліємії спіронолактон протипоказаний пацієнтам з діабетичною нефропатією на початковій стадії хронічної ниркової недостатності, а пацієнтам з недіабетичною нефропатією – з КФ менше 50 мл/хв. Петльові діуретики, індапамід, ксипамід рекомендуються пацієнтам з діабетичною нефропатією. У політичній стадії хронічної ниркової недостатності застосування петльових діуретиків без належного контролю водно-електролітного балансу часто призводить до зневоднення з гостро-хронічною нирковою недостатністю, гіпонатріємією, гіпокаліємією, гіпокальціємією, серцевими аритміями та тетанією. Петльові діуретики також викликають тяжкі вестибулярні розлади. Ототоксичність різко зростає при поєднанні салуретиків з аміноглікозидними антибіотиками або цефалоспоринами. При гіпертензії, пов'язаній з циклоспориновою нефропатією, петльові діуретики можуть погіршити дію, а спіронолактон може зменшити нефротоксичність циклоспорину.

Інгібітори АПФ та блокатори рецепторів ангіотензину II

Найбільш виражений нефро- та кардіопротекторний ефект мають інгібітори АПФ та блокатори рецепторів ангіотензину II. Блокатори рецепторів ангіотензину II, салуретики, блокатори кальцієвих каналів та статини посилюють, а ацетилсаліцилова кислота та НПЗЗ послаблюють гіпотензивний ефект інгібіторів АПФ. Якщо інгібітори АПФ погано переносяться (болісний кашель, діарея, ангіоневротичний набряк), їх замінюють блокаторами рецепторів ангіотензину II (лозартан, валсартан, епросартан). Лозартан має урикозуричний ефект, що коригує гіперурикемію. Епросартан має властивості периферичного вазодилататора. Перевагу надають препаратам пролонгованої дії, що метаболізуються в печінці і тому призначаються пацієнтам із хронічною нирковою недостатністю у дещо змінених дозах: фозиноприл, беназеприл, спіраприл, лозартан, валсартан, епросартан. Дози еналаприлу, лізиноприлу, периндоприлу, цилазаприлу слід зменшувати відповідно до ступеня зниження КФ; вони протипоказані при ішемічній хворобі нирок, тяжкому нефроангіосклерозі, гіперкаліємії, термінальній хронічній нирковій недостатності (креатинін крові понад 6 мг/дл), а після трансплантації – при гіпертензії, спричиненій нефротоксичністю циклоспорину. Застосування інгібіторів АПФ в умовах тяжкої дегідратації (на тлі тривалого застосування високих доз салуретиків) призводить до преренальної гострої ниркової недостатності. Крім того, інгібітори АПФ іноді знижують антианемічний ефект препаратів епоетину.

[ 11 ], [ 12 ]

Блокатори кальцієвих каналів

До переваг блокаторів кальцієвих каналів можна віднести кардіопротекторний ефект з пригніченням кальцифікації коронарних артерій, нормалізуючий вплив на циркадний ритм артеріального тиску при хронічній нирковій недостатності та відсутність затримки натрію та сечової кислоти. Водночас, через негативний інотропний ефект, блокатори кальцієвих каналів не рекомендуються при хронічній серцевій недостатності. При гіпертензії та нефротоксичності циклоспорину корисною є їх здатність впливати на аферентну вазоконстрикцію та пригнічувати гіпертрофію клубочків. Більшість препаратів (крім ісрадипіну, верапамілу та ніфедипіну) застосовуються при хронічній нирковій недостатності у звичайних дозах через їх переважно печінковий метаболізм. Блокатори кальцієвих каналів дигідропіридинового ряду (ніфедипін, амлодипін, ісрадипін, фелодипін) зменшують продукцію ендотеліну-1, але порівняно з інгібіторами АПФ вони мають менший вплив на порушення клубочкової ауторегуляції, протеїнурію та інші механізми прогресування хронічної ниркової недостатності. Тому в консервативній стадії хронічної ниркової недостатності блокатори кальцієвих каналів дигідропіридину слід використовувати в комбінації з інгібіторами АПФ або блокаторами рецепторів ангіотензину II. Верапаміл або дилтіазем, які мають виражену нефропротекторну та антиангінальну дію, більше підходять для монотерапії. Ці препарати, як і фелодипін, є найбільш ефективними та безпечними при лікуванні гіпертензії при гострій та хронічній нефротоксичності циклоспорину та такролімусу. Вони також мають імуномодулюючу дію, що нормалізує фагоцитоз.

Антигіпертензивна терапія ниркової гіпертензії залежно від етіології та клінічних особливостей хронічної ниркової недостатності

Етіологія та характеристики хронічної ниркової недостатності	Протипоказаний	Показано
ІХС	Ганглоблокатори, периферичні вазодилататори	Бета-блокатори, блокатори кальцієвих каналів, нітрогліцерин
Ішемічна хвороба нирок	Інгібітори АПФ, блокатори рецепторів ангіотензину II	Бета-блокатори, блокатори кальцієвих каналів, периферичні вазодилататори
Хронічна серцева недостатність	Неселективні бета-блокатори, блокатори кальцієвих каналів	Петльові діуретики, спіронолактон, інгібітори АПФ, бета-блокатори, карведілол
Діабетична нефропатія	Тіазидні діуретики, спіронолактон, неселективні бета-адреноблокатори, гангліоблокатори, метилдопа	Петльові, тіазидоподібні діуретики, інгібітори АПФ, блокатори рецепторів ангіотензину II, блокатори кальцієвих каналів, моксонідин, небіволол, карведілол
Подагрична нефропатія	Тіазидні діуретики	Інгібітори АПФ, блокатори рецепторів ангіотензину II, бета-блокатори, петльові діуретики, блокатори кальцієвих каналів
Доброякісна гіперплазія передміхурової залози	Гангліонні блокатори	А1-адреноблокатори
Циклоспоринова нефропатія	Петльові, тіазидові діуретики, інгібітори АПФ	Блокатори кальцієвих каналів, спіронолактон, бета-блокатори
Гіперпаратиреоз з неконтрольованою гіперкальціємією	Тіазидні діуретики, бета-блокатори	Петльові діуретики, блокатори кальцієвих каналів

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Бета-блокатори, периферичні вазодилататори

Бета-адреноблокатори, периферичні вазодилататори застосовуються при тяжкій ренінзалежній нирковій гіпертензії з протипоказаннями до застосування інгібіторів АПФ та блокаторів рецепторів ангіотензину II. Більшість бета-адреноблокаторів, а також карведілол, празозин, доксазозин, теразолін призначаються при хронічній нирковій недостатності у звичайних дозах, а пропранолол використовується для купірування гіпертонічного кризу навіть у дозах, що значно перевищують середні терапевтичні. Дозування атенололу, ацебутололу, надололу, бетаксололу, гідралазину слід зменшувати, оскільки їх фармакокінетика порушується при хронічній нирковій недостатності. Бета-адреноблокатори мають виражену антиангінальну та антиаритмічну дію, тому їх використовують для лікування гіпертензії у пацієнтів із хронічною нирковою недостатністю, ускладненою ішемічною хворобою серця та надшлуночковими аритміями. Бета-селективні препарати (атенолол, бетаксолол, метопролол, бісопролол) показані для систематичного застосування при хронічній нирковій недостатності. При діабетичній нефропатії перевагу надають небівололу та карведилолу, оскільки вони мало впливають на вуглеводний обмін, нормалізують добовий ритм артеріального тиску та синтез NO в ендотелії. Метопролол, бісопролол та карведілол ефективно захищають міокард від впливу підвищеного тонусу симпатичної іннервації та катехоламінів. При тяжкій уремічній кардіоміопатії (фракція викиду менше 30%) вони знижують серцеву смертність на 30%. При призначенні альфа1-адреноблокаторів (доксазозин, альфузозин, теразозин) слід враховувати, що поряд з гіпотензивним ефектом вони затримують розвиток доброякісної гіперплазії передміхурової залози.

Протипоказаннями до застосування бета-блокаторів, окрім загальновідомих (виражена брадикардія, порушення атріовентрикулярної провідності, нестабільний цукровий діабет), при хронічній нирковій недостатності є гіперкаліємія, декомпенсований метаболічний ацидоз та тяжкий уремічний гіперпаратиреоз, коли існує високий ризик кальцифікації провідної системи серця.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Імуносупресивна терапія

Його використовують у пацієнтів з первинним та вторинним нефритом.

При хронічній нирковій недостатності позаниркові системні ознаки вторинного гломерулонефриту часто відсутні або не відображають активності ниркового процесу. Тому при швидкому наростанні ниркової недостатності у пацієнтів з первинним або вторинним гломерулонефритом з нормальними розмірами нирок слід думати про загострення нефриту на тлі хронічної ниркової недостатності. Виявлення ознак тяжкого загострення гломерулонефриту під час біопсії нирки вимагає активної імуносупресивної терапії. Дозування циклофосфаміду слід скоригувати при хронічній нирковій недостатності. Глюкокортикостероїди та циклоспорин, що метаболізуються переважно печінкою, також слід призначати у знижених дозах при хронічній нирковій недостатності через ризик погіршення гіпертензії та порушень внутрішньониркової гемодинаміки.

Лікування анемії

Оскільки ні низькобілкова дієта, ні антигіпертензивні препарати не коригують ниркову анемію (інгібітори АПФ іноді її погіршують), часто необхідне застосування препаратів епоетину в консервативній стадії хронічної ниркової недостатності. Показання до лікування епоетином. У консервативній стадії хронічної ниркової недостатності епоетин вводять підшкірно в дозі 20-100 Од/кг один раз на тиждень. Необхідно прагнути до повної ранньої корекції анемії (Ht понад 40%, Hb 125-130 г/л). Дефіцит заліза, що розвинувся на тлі терапії епоетином у консервативній стадії хронічної ниркової недостатності, зазвичай коригується пероральним прийомом фумарату заліза або сульфату заліза разом з аскорбіновою кислотою. Усуваючи анемію, епоетин має виражену кардіопротекторну дію, уповільнюючи гіпертрофію лівого шлуночка та зменшуючи ішемію міокарда при ішемічній хворобі серця. Епоетин нормалізує апетит і збільшує синтез альбуміну в печінці. Одночасно збільшується зв'язування препаратів з альбуміном, що нормалізує їх дію при хронічній нирковій недостатності. Однак у разі порушень харчування може розвинутися гіпоальбумінемія, резистентність до протианемічних та інших препаратів, тому рекомендується швидка корекція цих порушень за допомогою незамінних кето/амінокислот. За умови повного контролю гіпертензії епоетин має нефропротекторну дію, зменшуючи ішемію нирок та нормалізуючи серцевий викид. При недостатньому контролі артеріального тиску епоетин-індукована гіпертензія прискорює швидкість прогресування хронічної ниркової недостатності. При розвитку відносної резистентності до епоетину, спричиненої інгібіторами АПФ або блокаторами рецепторів ангіотензину II, тактику лікування слід підбирати індивідуально. Якщо інгібітори АПФ використовуються для корекції артеріальної гіпертензії, доцільно замінити їх блокаторами кальцієвих каналів або бета-адреноблокаторами. Якщо інгібітори АПФ (або блокатори рецепторів ангіотензину II) використовуються для лікування діабетичної нефропатії або уремічної кардіоміопатії, лікування продовжують, одночасно збільшуючи дозу епоетину.

Лікування інфекційних ускладнень

При гострій пневмонії та інфекції сечовивідних шляхів перевагу надають напівсинтетичним пеніцилінам або цефалоспоринам другого та третього поколінь, що забезпечують бактерицидну концентрацію в крові та сечі та мають помірну токсичність. Можуть бути використані макроліди (еритроміцин, азитроміцин, кларитроміцин), рифампіцин та синтетичні тетрацикліни (доксициклін), що метаболізуються печінкою та не потребують значної корекції дози. При полікістозі з кістозною інфекцією використовуються лише ліпофільні препарати (хлорамфенікол, макроліди, доксициклін, фторхінолони, кліндаміцин, ко-тримоксазол), що вводяться парентерально. При генералізованих інфекціях, спричинених умовно-патогенною (зазвичай грамнегативною) флорою, використовуються препарати групи фторхінолонів або аміноглікозидні антибіотики (гентаміцин, тобраміцин), що характеризуються високою загальною та нефротоксичністю. Дози цих препаратів, що метаболізуються нирками, слід зменшувати відповідно до тяжкості хронічної ниркової недостатності, а тривалість їх застосування обмежувати 7-10 днями. Коригування дозування необхідне для багатьох противірусних (ацикловір, ганцикловір, рибавірин) та протигрибкових (амфотерицин B, флуконазол) препаратів.

Лікування хронічної ниркової недостатності є дуже складним процесом і вимагає участі лікарів багатьох спеціальностей.