Хронічна пневмонія

Хронічна пневмонія – це хронічний запальний локалізований процес у легеневій тканині, морфологічним субстратом якого є пневмосклероз та (або) карніфікація легеневої тканини, а також незворотні зміни бронхіального дерева за типом локального хронічного бронхіту, клінічно проявляються рецидивами запалення в тій самій ураженій ділянці легені. Безсимптомний локалізований пневмосклероз за відсутності рецидивів запалення в ураженій ділянці виключається з поняття хронічної пневмонії.

Наразі ставлення до хронічної пневмонії неоднозначне. У сучасній зарубіжній медичній літературі така нозологічна одиниця не визнається та не висвітлюється. У МКХ-10 це захворювання також не названо. Однак ряд клініцистів все ж виділяють хронічну пневмонію як самостійну нозологічну одиницю.

Крім того, у клінічній практиці ми часто спостерігаємо пацієнтів, у яких після перенесеної гострої пневмонії розвиваються симптоми, що відповідають діагностичним критеріям хронічної пневмонії, хоча раніше (до гострої пневмонії) пацієнт був повністю здоровим.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Причини хронічної пневмонії

Основні етіологічні та сприятливі фактори хронічної пневмонії такі ж, як і при гострої пневмонії.

[ 6 ], [ 7 ]

Патогенез хронічної пневмонії

Хронічна пневмонія є наслідком невиліковної гострої пневмонії. Отже, розвиток хронічної пневмонії можна представити у вигляді таких стадій: гостра пневмонія - затяжна пневмонія - хронічна пневмонія. Тому можна вважати, що патогенетичні фактори хронічної пневмонії такі ж, як і затяжної пневмонії, а основними з них є, звичайно, порушення функції місцевої бронхолегеневої системи захисту (зниження активності альвеолярних макрофагів і лейкоцитів, зниження фагоцитозу, дефіцит секреторного IgA, зниження концентрації бактеріолізинів у бронхіальному вмісті тощо - детальніше див. "Хронічний бронхіт") та слабкість імунної відповіді макроорганізму. Все це створює сприятливі умови для персистенції інфекційного запального процесу на певній ділянці легеневої тканини, що згодом призводить до формування патоморфологічного субстрату хронічної пневмонії - вогнищевого пневмосклерозу та локального деформуючого бронхіту.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Симптоми хронічної пневмонії

Хронічна пневмонія завжди є наслідком невиліковної гострої пневмонії. Слід наголосити, що не існує суворого часового критерію, який би дозволяв стверджувати, що гостра пневмонія трансформувалася в хронічний запальний процес у даного пацієнта. Попередні уявлення про терміни 3 місяці, 1 рік виявилися неспроможними. Слід враховувати, що визначальну роль у діагностиці хронічної пневмонії має не початок захворювання, а відсутність позитивної рентгенологічної динаміки та повторні загострення запального процесу в одній і тій самій ділянці легені при тривалому динамічному спостереженні та інтенсивному лікуванні.

У період загострення хронічної пневмонії основними клінічними симптомами є:

• скарги на загальну слабкість, пітливість, особливо вночі, підвищення температури тіла, втрату апетиту, кашель з відділенням слизисто-гнійного мокротиння; іноді біль у грудях у проекції патологічного вогнища;
• втрата ваги (не обов'язковий симптом);
• симптоми місцевого інфільтративно-запального процесу в легеневій тканині (притуплення перкуторного звуку, вологі дрібнопухирчасті хрипи, крепітація над ураженням); при залученні плеври вислуховується шум тертя плеври.

Інструментальні дослідження

1. Рентгенологічне дослідження легень має вирішальне значення в діагностиці хронічної пневмонії. Рентген легень у 2 проекціях виявляє такі характерні ознаки:
   • зменшення об'єму відповідного відділу легень, тягучість та деформація легеневого малюнка дрібноклітинного та середньоклітинного типу;
   • вогнищеве потемніння в легенях (вони можуть бути досить чіткими з вираженою карніфікацією альвеол);
   • перибронхіальна інфільтрація в ураженій ділянці легеневої тканини;
   • прояви регіонарного адгезивного плевриту (міждолеві, парамедіастинальні спайки, облітерація реберно-діафрагмальної пазухи).
2. Бронхографія наразі вважається обов'язковим методом діагностики та диференціальної діагностики хронічної пневмонії. Вона виявляє зближення бронхіальних гілок в ураженій ділянці, нерівномірне заповнення контрастом, нерівномірність та деформацію контурів (деформуючий бронхіт). При бронхоектатичній формі хронічної пневмонії виявляються бронхоектази.
3. Бронхоскопія – виявляє гнійний бронхіт у період загострення (катаральний у період ремісії), найбільш виражений у відповідній частці або сегменті.
4. Дослідження функції зовнішнього дихання (спірографія) є обов'язковим при хронічній пневмонії, оскільки пацієнти часто страждають одночасно на хронічний бронхіт та емфізему легень. При неускладненій хронічній пневмонії (з невеликим ураженням) зазвичай не спостерігається суттєвих змін показників спірографії (у рідкісних випадках можливі рестриктивні порушення - зниження ЖЕЛ). При супутньому обструктивному хронічному бронхіті спостерігається зниження показників ФЖЕЛ (індексу Тіффно), при емфіземі легень - значення ЖЕЛ значно знижено.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Лабораторні дані

1. Загальні та біохімічні аналізи крові виявляють такі зміни в гострій фазі: підвищення ШОЕ, лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, підвищення рівня фібриногену в крові, альфа2- та гамма-глобулінів, гаптоглобіну та серомукоїду. Однак слід зазначити, що ці зміни зазвичай виражаються лише при значному загостренні захворювання.
2. Мікроскопія мокротиння – у період загострення захворювання виявляється велика кількість нейтрофільних лейкоцитів.
3. Бактеріологічне дослідження мокротиння – дозволяє визначити природу мікрофлори. Кількість мікробних тіл більше 10 в 1 мкл мокротиння свідчить про патогенність виявленої мікрофлори.

У фазі ремісії хронічної пневмонії пацієнти почуваються задовільно, практично не скаржаться або їхні скарги дуже незначні. Типовим є лише малопродуктивний кашель, переважно вранці, що пов'язано з наявністю локального бронхіту. Фізикальне обстеження легень виявляє притуплення перкуторного звуку та дрібнопухирчасті хрипи, крепітацію в осередку ураження, але аускультативні дані в період ремісії значно менш виразні порівняно з фазою загострення. Лабораторні прояви запального процесу у фазі ремісії також відсутні.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Бронхоектатична форма

Бронхоектатична форма хронічної пневмонії має такі прояви:

• кашель з виділенням великої кількості гнійного мокротиння (200-300 мл або навіть більше на добу) з неприємним запахом, найбільш вираженим у певному положенні хворого;
• часто спостерігаються епізоди кровохаркання;
• часті загострення і навіть безперервний перебіг активного запального процесу, періодичні затримки відділення мокротиння, що супроводжуються значним підвищенням температури тіла; пітливість вночі;
• зниження апетиту та значна втрата ваги у пацієнтів;
• зміни нігтів (вони набувають вигляду годинникових стекол) та потовщення кінцевих фаланг у формі «барабанних паличок»;
• вислуховування не тільки дрібнопухирчастих хрипів, але часто й середньопухирчастих хрипів над ураженням, вони рясні та співзвучні;
• частіше виникнення таких ускладнень, як емпієма плеври, спонтанний пневмоторакс та амілоїдоз нирок, порівняно з формою без бронхоектазії;
• низька ефективність консервативної терапії;
• виявлення бронхоектазів (у вигляді циліндричних, веретеноподібних, мішкоподібних розширень) під час бронхографічного та томографічного дослідження.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Класифікація хронічної пневмонії

Наразі не існує загальноприйнятої класифікації хронічної пневмонії. Це пояснюється тим, що не всі визнають нозологічну незалежність цього захворювання. Для суто практичних цілей можна використовувати наступну класифікацію.

1. Поширеність хронічного запального процесу в легенях:
   • фокальний
   • сегментарний
   • поділитися
2. Фаза процесу:
   • загострення
   • ремісія
3. Клінічна форма:
   • бронхоектатичний
   • без бронхоектазії

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Діагностичні критерії хронічної пневмонії

1. Існує чіткий зв'язок між розвитком захворювання та попереднім випадком гострої пневмонії, яка затягнулася, але не одужала.
2. Рецидивуюче запалення в межах одного сегмента або частки легені.
3. Вогнищевий характер патологічного процесу.
4. Наявність клінічних симптомів у період загострення: кашель зі слизисто-гнійним мокротинням, біль у грудях, підвищення температури тіла, слабкість.
5. Виявлення стетоакустичних симптомів вогнищевого патологічного процесу – дрібнопухирчастих (а при бронхоектатичній формі захворювання – середньопухирчастих) хрипів та крепітацій.
6. Рентгенологічні, бронхографічні та томографічні ознаки вогнищевої інфільтрації та пневмосклерозу, деформуючого бронхіту (а при бронхоектатичній формі - бронхоектазії), плевральних спайок.
7. Бронхоскопічна картина місцевого гнійного або катарального бронхіту.
8. Відсутність туберкульозу, саркоїдозу, пневмоконіозу, вроджених аномалій легень, пухлин та інших патологічних процесів, що зумовлюють тривале існування синдрому вогнищевого ущільнення легеневої тканини та лабораторних проявів запалення.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Диференціальна діагностика хронічної пневмонії

Діагноз хронічної пневмонії є рідкісним і дуже важливим, що вимагає ретельного виключення інших захворювань, що проявляються вогнищевим ущільненням легеневої тканини, насамперед туберкульозу легень та раку легень.

У диференціальній діагностиці з раком легень слід враховувати, що хронічна пневмонія є рідкісним захворюванням, тоді як рак легень досить поширений. Тому, як справедливо пише Н. В. Путов (1984), «у будь-якому випадку затяжного або рецидивуючого запального процесу в легені, особливо у чоловіків старшого віку та курців, необхідно виключити пухлину, яка стенозує бронх і викликає явища так званої параракусової пневмонії». Для виключення раку легень необхідно використовувати спеціальні методи дослідження – бронхоскопію з біопсією, трансбронхіальну або трансторакальну біопсію патологічного вогнища, регіонарних лімфатичних вузлів, бронхографію, комп’ютерну томографію. Також враховується відсутність позитивної рентгенологічної динаміки у пацієнтів з раком легень під час активного протизапального та антибактеріального лікування, включаючи ендоскопічну санацію бронхів. Поряд з цим слід враховувати, що при підозрі на рак не можна втрачати дорогоцінний час на тривале динамічне спостереження.

При проведенні диференціальної діагностики хронічної пневмонії та туберкульозу легень слід враховувати такі обставини:

• при туберкульозі легень на початку захворювання немає гострого неспецифічного запального процесу;
• туберкульоз характеризується переважно верхньодолевою локалізацією патологічного процесу; петрифікатами в легеневій тканині та кореневих лімфатичних вузлах;
• При туберкульозі туберкульозні бактерії часто виявляються в мокротинні, а туберкулінові проби позитивні.

Хронічну пневмонію необхідно диференціювати від вроджених аномалій легень, найчастіше простої та кістозної гіпоплазії та легеневої секвестрації.

Проста гіпоплазія легень – це недорозвинення легені без утворення кіст. Ця аномалія супроводжується розвитком гнійного процесу в легені, що призводить до розвитку інтоксикаційного синдрому, підвищення температури тіла, появи фізичних симптомів запалення легеневої тканини – клінічна картина, подібна до загострення хронічної пневмонії. Проста гіпоплазія легень діагностується на основі результатів таких методів дослідження:

• рентген грудної клітки – виявляються ознаки зменшення об’єму легень;
• бронхографія – контрастуються лише бронхи 3-6-го порядку, потім бронхограма ніби обривається (симптом «спаленого дерева»);
• бронхоскопія – визначається катаральний ендобронхіт, звуження та атипове розташування гирл часткових та сегментарних бронхів.

Кістозна гіпоплазія легені – це гіпоплазія легені або її частини з утворенням множинних тонкостінних кіст. Захворювання ускладнюється розвитком вторинного інфекційно-запального процесу та хронічного бронхіту. Діагноз кістозної гіпоплазії ґрунтується на результатах наступних досліджень:

• Рентген легень – у проекції гіпопластичної частки або сегмента легені видно деформацію або посилення клітинного малюнка легень; томографічне дослідження виявляє множинні тонкостінні порожнини діаметром від 1 до 5 см;
• бронхографія – виявляє гіпоплазію легені та множинні порожнини, частково або повністю заповнені контрастом і мають кулясту форму. Іноді визначаються веретеноподібні розширення сегментарних бронхів;
• ангіопульмонографія – виявляє недорозвинення судин легеневого кола кровообігу в гіпопластичній легені або її частці. Артерії та вени (субсегментарні предолькові та долькові) оточують повітряні порожнини.

Легенева секвестрація – це дефект розвитку, при якому частина кістозно зміненої легеневої тканини відокремлюється (секвеструється) від бронхів і судин малого кола кровообігу та постачається кров’ю артеріями великого кола кровообігу, що відгалужуються від аорти.

Розрізняють внутрішньочасткову та позачасткову легеневу секвестрацію. При внутрішньочастковій секвестрації аномальна легенева тканина розташована всередині частки, але не сполучається з її бронхами та забезпечується кров’ю з артерій, що відгалужуються безпосередньо від аорти.

При екстралобарній легеневій секвестрації аберантна ділянка легеневої тканини розташована поза межами нормальної легені (у плевральній порожнині, в товщі діафрагми, в черевній порожнині, на шиї та в інших місцях) і забезпечується кров’ю лише артеріями великого кола кровообігу.

Екстралобарна легенева секвестрація не ускладнюється гнійним процесом і, як правило, клінічно не проявляється.

Внутрішньодолева секвестрація легень ускладнюється гнійним процесом і потребує диференціальної діагностики з хронічною пневмонією.

Діагноз легеневої секвестрації ставиться на основі результатів наступних досліджень:

• Рентген грудної клітки виявляє деформацію легеневого малюнка і навіть кісту або групу кіст, іноді неправильної форми з потемнінням; часто виявляється перибронхіальна інфільтрація;
• томографія легень виявляє кісти, порожнини в секвестрованій легені та часто велику судину, що веде від аорти до патологічного утворення в легені;
• бронхографія – в зоні секвестрації спостерігається деформація або розширення бронхів;
• Селективна аортографія – виявляє наявність аномальної артерії, яка є гілкою аорти та постачає кров’ю секвеструвану частину легені.

Найчастіше ці рентгенологічні зміни виявляються в постеробазальних ділянках нижніх часток легень.

Хронічну пневмонію також слід диференціювати від муковісцидозу, бронхоектазії та хронічного абсцесу легень. Діагностика цих захворювань описана у відповідних розділах.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Програма опитування

1. Загальні аналізи крові та сечі.
2. Біохімічний аналіз крові: вміст загального білка, білкових фракцій, сіалових кислот, фібрину, серомукоїду, гаптоглобіну.
3. Рентген легень у 3-х проекціях.
4. Томографія легень.
5. Фіброоптична бронхоскопія, бронхографія.
6. Спірометрія.
7. Дослідження мокротиння: цитологія, флора, чутливість до антибіотиків, виявлення Mycobacterium tuberculosis, атипових клітин.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Приклад формулювання діагнозу

Хронічна пневмонія в нижній частці правої легені (в сегментах 9-10), бронхоектатична форма, фаза загострення.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Лікування хронічної пневмонії

Хронічна пневмонія – це хронічний запальний локалізований процес у легеневій тканині, морфологічним субстратом якого є пневмосклероз та (або) карніфікація легеневої тканини, а також незворотні зміни бронхіального дерева за типом локального хронічного деформуючого бронхіту, клінічно проявляються рецидивами запалення в тій самій ураженій ділянці легені.

Під час лікування пацієнта з хронічною пневмонією слід виходити з того, що хронічна пневмонія є результатом невиліковної гострої пневмонії. Стадії розвитку захворювання: гостра пневмонія → затяжна пневмонія → хронічна пневмонія.

Використовуючи сучасні методи обстеження (рентген легень у 3-х проекціях, рентгенівську томографію, комп’ютерну томографію, бронхоскопію з цитологічним дослідженням бронхіального секрету, бронхографію), необхідно переконатися, що діагноз «хронічна пневмонія» не приховує туберкульоз або злоякісне захворювання бронхолегеневої системи, вроджену хворобу легень (аномалію розвитку, кісту тощо).

Програма лікування хронічної пневмонії повністю відповідає програмі лікування гострої пневмонії. Однак, при організації лікування хворого на хронічну пневмонію необхідно враховувати такі особливості.

1. У період загострення хронічної пневмонії антибактеріальну терапію проводять аналогічно до такої при гострій пневмонії. Слід пам'ятати, що хронічна пневмонія характеризується постійною присутністю потенційно активної мікрофлори у вогнищі запалення, і в останні десятиліття склад збудників пневмонії розширився. Окрім бактеріальної флори, великого значення набули пневмотропні віруси, що викликають тяжкі вірусні та вірусно-бактеріальні пневмонії, особливо під час епідемій грипу. Спектр бактеріальної флори також змінився. За даними А.Н. Кокосова (1986), під час загострення хронічної пневмонії з мокротиння та бронхіального вмісту хворих найчастіше виділяють гемолітичний стрептокок, золотистий стафілокок, пневмокок, часто виявляють мікробні асоціації з 2-3 мікроорганізмів, стафілокок з пневмококом, з гемолітичним стрептококом, з паличкою Фрідлендера, кишкову та синьогнійну паличку. У 15% пацієнтів із загостренням хронічної пневмонії доведена роль мікоплазм.

При призначенні антибактеріальної терапії в перші дні загострення хронічної пневмонії доцільно орієнтуватися на ці дані, але потім обов'язково провести дослідження мокротиння, бактеріологічне, бактеріоскопічне, на чутливість флори до антибіотиків та внести корективи в антибактеріальну терапію залежно від результатів дослідження. Краще досліджувати мокротиння, отримане під час фібробронхоскопії; якщо це неможливо, досліджується мокротиння, зібране пацієнтом та оброблене за методом Малдера.

Необхідно підкреслити важливу роль ендотрахеальної та бронхоскопічної санації в лікуванні хронічної пневмонії. Це має велике значення, особливо при частих та тривалих загостреннях, оскільки хронічна пневмонія – це локалізований запальний процес з розвитком пневмосклерозу у вогнищі запалення. При пероральній або парентеральній антибактеріальній терапії препарати недостатньо проникають у вогнище запалення і лише ендотрахеальне та ендобронхіальне введення антибактеріальних препаратів дозволяє отримати необхідну концентрацію в легеневій тканині у вогнищі запалення. Найбільш доцільне поєднання парентеральної та еудобронхіальної антибактеріальної терапії. Це особливо важливо при бронхоектатичній формі хронічної пневмонії.

У дуже важких випадках захворювання є позитивний досвід введення антибіотиків у систему легеневої гемодинаміки.

У важких випадках рецидивуючої хронічної пневмонії, спричиненої стафілококовою, псевдомонадною та іншими суперінфекціями, успішно застосовується пасивна специфічна імунотерапія поряд з антибактеріальними препаратами – введення відповідних антибактеріальних антитіл у вигляді гіперімунної плазми, γ- та імуноглобуліну. Антистафілококово-псевдомонадно-протейну плазму вводять внутрішньовенно по 125-180 мл 2-3 рази на тиждень. Лікування гіперімунною плазмою поєднують з внутрішньом’язовим введенням антистафілококового γ-глобуліну. Перед початком імунотерапії пацієнту слід проконсультуватися з алергологом та призначити антигістамінні препарати для запобігання алергічним ускладненням.

2. Найважливішим напрямком при хронічній пневмонії є відновлення дренажної функції бронхів (відхаркувальні засоби, бронходилататори, позиційний дренаж, санація фібробронхоскопією, класичний та сегментарний масаж грудної клітки). Детальніше див. «Лікування хронічного бронхіту».
3. Велике значення в лікуванні хронічної пневмонії мають імунокорегуюча терапія (після вивчення імунного статусу) та підвищення загальної реактивності та неспецифічних захисних реакцій організму (див. «Лікування гострої пневмонії»). Вкрай важливо щорічно проходити санаторно-курортне лікування.
4. Велику увагу слід приділяти гігієні порожнини рота та боротьбі з інфекціями носоглотки.
5. За відсутності протипоказань програма лікування обов'язково повинна включати фізіотерапію, спрямовану на місцевий запальний процес (СМВ-терапія, індуктотермія, УВЧ-терапія та інші методи фізіотерапії). Також слід широко використовувати ультрафіолетове та лазерне опромінення крові.
6. У разі частих рецидивів хронічної пневмонії у осіб молодого та середнього віку та чітко локалізованої бронхоектатичної форми захворювання слід вирішити питання про хірургічне лікування (резекцію легені).

Профілактика хронічної пневмонії

• здоровий спосіб життя, фізична активність;
• ранній початок та належне лікування гострої пневмонії; ефективне лікування гострого та хронічного бронхіту; своєчасне та ефективне лікування уражень носоглотки
• хронічна інфекція; ретельна санація ротової порожнини;
• правильне та своєчасне медичне обстеження пацієнтів, які перенесли гостру пневмонію;
• усунення професійних шкідливостей та факторів, що викликають подразнення та пошкодження дихальних шляхів;
• відмова від куріння.

Ці ж заходи є також профілактичним заходом проти рецидивів загострень хронічної пневмонії. Крім того, рекомендуються протирецидивні курси (так звана протирецидивна профілактика під час диспансерного спостереження).

Л. Н. Царькова виділяє 4 групи хворих на хронічну пневмонію, що підлягають диспансерному обліку, залежно від ступеня компенсації запального процесу у фазі ремісії, працездатності пацієнта та наявності ускладнень.

1. До першої групи належать пацієнти з хронічною пневмонією, яких у фазі ремісії можна вважати практично здоровими та у яких повністю збережена працездатність. Пацієнти спостерігаються двічі на рік.
2. До другої групи належать пацієнти, у яких спостерігається рідкісний кашель (сухий або з невеликою кількістю мокротиння) та особливо вегетативний синдром при збереженні працездатності. Пацієнти спостерігаються двічі на рік.
3. До третьої групи належать пацієнти зі стійким вологим кашлем, вираженим астеновегетативним синдромом та зниженою працездатністю (інваліди III групи). Пацієнти спостерігаються 4 рази на рік.
4. Четверту групу складають пацієнти з постійним кашлем, з великою кількістю мокротиння, субфебрильною температурою, короткими ремісіями, ускладненнями захворювання, зі зниженням працездатності (II група інвалідності). Хворі спостерігаються 4 рази на рік.

Амбулаторне спостереження здійснюється пульмонологом та дільничним терапевтом. Рекомендовані методи обстеження: рентгенографія грудної клітки (флюорографія великого кадру), спірографія, пневмотахометрія, ЕКГ, загальний аналіз крові, мокротиння, сечі, алергологічні проби за наявності алергічних проявів.

Протирецидивний комплекс для пацієнтів із хронічною пневмонією включає такі заходи:

• перша група – дихальні вправи, масаж, полівітамінна терапія, адаптогени; у пацієнтів з частими рецидивами – імуномодулятори (Н. Р. Палеєв, 1985); санація носоглотки; ультрафіолетове опромінення грудної клітки, гальванізація;
• друга та третя групи – ті ж заходи, що й у першій групі, але, крім того, заходи щодо покращення дренажної функції бронхів (позиційний дренаж, інтратрахеальне промивання, інгаляція бронходилататорних аерозолів при розвитку бронхообструктивного синдрому, муколітики, відхаркувальні засоби);
• четверта група – всі вищезазначені заходи, але, крім того, засоби запобігання прогресуванню вже наявних у пацієнта ускладнень (обструктивний бронхіт, міокардіодистрофія, амілоїдоз тощо): метаболічна терапія, антагоністи кальцію, бронходилататори тощо.

Важливим заходом профілактики рецидивів є щорічне санаторно-курортне лікування у всіх групах пацієнтів.

Показниками ефективності диспансеризації є: зменшення частоти загострень запального процесу та тривалості тимчасової непрацездатності, стабілізація процесу.

[ 55 ], [ 56 ]