Хронічний ендометрит

Тривале запалення внутрішньої слизової оболонки матки, ендометрію, визначається як хронічний ендометрит.

Епідеміологія

При запущеному запаленні шийки матки (цервіциті) хронічний ендометрит виявляється за допомогою біопсії ендометрія майже у 40% жінок; супутній ендометрит може виникати у 70-90% зареєстрованих випадків запалення фаллопієвих (фаллопієвих) труб.

Згідно з клінічною статистикою, хронічний ендометрит зустрічається у 3-10% жінок, яким проводять біопсію ендометрія з приводу патологічної маткової кровотечі; у пацієнток з гонококовою або хламідійною інфекцією хронічний ендометрит зустрічається у 27-35% випадків. Дослідження показали, що поширеність хронічного ендометриту становить приблизно від 10% до 11%, виходячи з біопсій пацієнток, які перенесли гістеректомію через доброякісне гінекологічне захворювання. [ 1 ], [ 2 ]

Поширеність хронічного запалення ендометрію у безплідних жінок оцінюється в 45%; у жінок зі звичним мимовільним викиднем – 60%; у жінок, які перенесли повторні аборти, – 68%; та у жінок з повторними невдалими результатами ЕКЗ ( екстракорпорального запліднення ) – 42%. [ 3 ], [ 4 ]

Після кесаревого розтину – порівняно з вагінальними пологами – це захворювання зустрічається в 15 разів частіше.

Причини хронічного ендометриту

Основними причинами більшості запальних захворювань матки, включаючи гострий або хронічний ендометрит, є інфекція. При хронічному ендометриті інфекційні ураження слизової оболонки матки можуть бути спричинені стрептококами групи А та В, бактеріями роду Staphylococcus; Escherichia coli, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma genitalium та Ureaplasma urealyticum; протозойна інфекція - джгутиковими найпростішими Trichomonas vaginalis (трихомонади), внутрішньоклітинними паразитами Toxoplasma gondii (токсоплазма) та вірусом простого герпесу.

Гінекологи пов'язують запальні захворювання органів малого тазу у жінок із висхідною інфекцією жіночих статевих шляхів, спричиненою поширенням бактерій – вагінального та ендоцервікального зараження при ЗПСШ (захворюваннях, що передаються статевим шляхом), бактеріальному вагінозі або кольпіті, а також через ендоцервікальний канал (цервікальний канал) при його запаленні, тому хронічний ендометрит та цервіцит ( запалення шийки матки ) етіологічно пов'язані. [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Аналогічно, запалення придатків матки (сальпінгоофорит) або хронічний аднексит та ендометрит пов'язані між собою. У багатьох випадках немає ізольованого збудника, і інфекція вважається полімікробною.

Крім того, акушерський або післяпологовий ендометрит – хронічний ендометрит після пологів може виникнути при затяжних пологах та після кесаревого розтину. Хронічний ендометрит після гістероскопії (діагностичної або оперативної) може виникнути як інфекційне ускладнення.

Фактори ризику

Хронічний ендометрит може бути пов'язаний з низкою провокуючих факторів, включаючи персистуючі інфекції (особливо ЗПСШ), часті спреї, наявність внутрішньоматкової спіралі, повторні аборти та статеві акти під час менструації.

Патогенез

Здоровий ендометрій, який постійно зазнає змін протягом активної репродуктивної фази життя жінки, містить низку імунокомпетентних клітин, включаючи макрофаги, клітини-кілери (NK-клітини або гранулярні лімфоцити), субпопуляції B-лімфоцитів та T-лімфоцитів (T-хелпери). Протягом циклу, коли функціональний шар ендометрію відшаровується під час менструації, склад та щільність цих захисних клітин ендометрію періодично змінюються. [ 8 ]

При хронічній формі ендометриту патогенез пояснюється хронічною запальною реакцією на бактеріальну колонізацію внутрішньої слизової оболонки матки та порушенням її цілісності – із секрецією прозапальних цитокінів (включаючи інтерлейкіни IL-6 та IL-1β); експресією хемотаксичних цитокінів та позаклітинних молекул адгезії; активацією макрофагів та припливом нейтрофілів (поліморфноядерних лейкоцитів, які можуть безпосередньо проникати в тканини для знищення бактерій, що вторгаються); та підвищеною секрецією імуноглобулінів (антитіл). [ 9 ], [ 10 ]

Хронічний ендометрит, пов'язаний з інфекційно-запальними захворюваннями органів малого тазу, вважається плазмоклітинним ендометритом з накопиченням лімфоцитарних плазмоцитів – плазматичних клітин, які відіграють важливу роль в адаптивній імунній відповіді, оскільки вони здатні секретувати імуноглобуліни, в ураженому ендометрії.

Симптоми хронічного ендометриту

Хоча хронічний ендометрит може спричиняти аномальні маткові кровотечі та міжменструальні кровотечі, майже в третині випадків у пацієнток немає жодних симптомів. [ 11 ]

Перші непрямі ознаки хронічного ендометриту також можуть бути відсутніми або проявлятися загальним дискомфортом у малому тазу та погіршенням самопочуття, на що пацієнтки не звертають уваги.

Це захворювання може викликати здуття живота, диспареунію (больові відчуття під час статевого акту).

Виділення при хронічному ендометриті у вигляді лейкореї (білей), у важких випадках гнійні вагінальні виділення. А також біль при хронічному ендометриті тягнучого або ниючого характеру, внизу живота або в малому тазу.

Якщо відбувається загострення хронічного ендометриту, симптоматика стає більш вираженою: може спостерігатися підвищення температури у вигляді лихоманки, посилення болю та виділень (які можуть бути серозно-гнійними).

Інтенсивність запального процесу може варіюватися, а його ступені (визначені ендоскопічною діагностикою або гістологічним дослідженням зразка пошкодженої тканини) описуються наступним чином:

• Хронічний неактивний ендометрит;
• Мінімальний хронічний ендометрит;
• Хронічний ендометрит слабкої активності, млявий або хронічний слабкий ендометрит;
• Помірно активний хронічний ендометрит;
• Хронічний активний ендометрит або тяжкий хронічний ендометрит.

Хронічний ендометрит і вагітність

На думку фахівців, виносити дитину з хронічним ендометритом проблематично, оскільки це захворювання призводить до небажаної вагітності. Це пов'язано з тим, що знижена здатність імунної системи материнського організму прийняти зиготу та ембріон, оскільки при хронічному запаленні ендометрію в його слизовому епітелії порушується баланс NK-клітин (природних кілерів): на тлі зменшення CD56-лімфоцитів, що продукують імунорегуляторні цитокіни, спостерігається збільшення цитотоксичних CD16-лімфоцитів. Іншим фактором є морфологічні зміни структури ендометрію, внаслідок яких порушуються механізми впровадження в нього заплідненої яйцеклітини.

Вагітність після хронічного ендометриту – тобто після його ефективного лікування – можлива, і якщо нормальна репродуктивна функція ендометрію відновлюється в процесі прегравідарної підготовки жінки, це призводить до пологів.

До речі, хронічний ендометрит необхідно лікувати перед ЕКЗ: нелікована запальна хвороба матки знижує ймовірність успіху цієї процедури, а також може призвести до внутрішньоутробних інфекцій плода та передчасних пологів. [ 12 ]

Форми

Хоча єдиної класифікації цього запального захворювання матки не існує, гінекологи виділяють кілька видів хронічного запалення ендометрію.

За ступенем залучення внутрішньої слизової оболонки матки до запального процесу розрізняють вогнищевий хронічний ендометрит (обмежений або локалізований) та поширений або хронічний дифузний ендометрит.

Коли збудник викликає незначне запалення і більшість пацієнтів не мають значних симптомів або мають неспецифічні клінічні прояви, визначається хронічний неспецифічний ендометрит.

Підвищений поділ плазматичних клітин зі збільшенням їх кількості характеризується хронічним проліферативним ендометритом. Але через запальний процес проліферативний ендометрій при хронічному ендометриті пошкоджується. Проліферативним ендометрієм називають те, коли здорова внутрішня слизова оболонка матки в певний період менструального циклу готується до прикріплення заплідненої яйцеклітини. При ендометриті порушується проліферативна функція ендометрію, що призводить до кровотечі та порушення умов, за яких може настати вагітність.

Хронічний гіперпластичний ендометрит супроводжується гіперплазією ендометрія поліпозної форми, а гіпертрофічний – розростанням слизового епітелію внутрішньої оболонки матки. Хронічне запалення ендометрію, спричинене мікобактеріями туберкульозу, називається хронічним гранулематозним ендометритом.

Враховуючи той факт, що причина хронічного ендометриту залишається невстановленою майже у 15% випадків, визнається також хронічний аутоімунний ендометрит, який може бути результатом трансформації хронічного запалення в аутоімунне захворювання. Одна з версій цієї трансформації ґрунтується на тому, що запальні реакції, опосередковані Т-лімфоцитами, відіграють важливу роль у розвитку аутоімунних захворювань через реакції Т-хелперів (Th) адаптивної імунної системи, до яких належать Th1, Th2 та Th17 лімфоцити.

Ускладнення і наслідки

Хронічний ендометрит та безпліддя є серйозною проблемою: запалення призводить не лише до змін у структурі ендометрія, але й до його ендокринної дисфункції, що негативно впливає на імплантацію ембріона та може бути причиною безпліддя або звичного ненастання вагітності. [ 13 ]

Серед ускладнень хронічного запалення ендометрію також відзначають: порушення кровообігу в судинах матки та тазовому судинному басейні, порушення менструального циклу, хронічний тазовий біль, запалення яєчників та маткових труб, розвиток фіброзу слизової оболонки та формування внутрішньоматкових синехій (спайок).

У важких випадках може спостерігатися тазовий перитоніт (генералізована інфекція органів малого тазу), утворення маткового або тазового абсцесу, сепсис.

Діагностика хронічного ендометриту

Лабораторні дослідження в діагностиці хронічного запалення ендометрію включають аналізи крові (загальний, на С-реактивний білок, на антитіла), бактеріологічний аналіз мазка з піхви та мікроскопічне дослідження вагінальних виділень. Хоча верифікація висхідних збудників вважається проблематичною через значну масу вагінальних мікроорганізмів.

Стандартом діагностики є біопсія ендометрію: гістологія біоптату визначає товщину внутрішньої слизової оболонки матки на певній фазі оваріально-менструального циклу та виявляє непрямі ознаки її запалення у вигляді наявності щонайменше однієї плазматичної клітини (диференційованого лейкоцитарного В-лімфоцита) та більше п'яти нейтрофілів у полі зору в поверхневому епітелії ендометрію. [ 14 ]

Також проводиться імуногістохімічна діагностика хронічного ендометриту, яка в рамках репродуктивної медицини визначається як ІГХ-дослідження на хронічний ендометрит. Цей метод дозволяє виявити специфічні імуногістохімічні маркери хронічного ендометриту: наявність плазматичних клітин CD 138 та природних клітин-кілерів – NK-клітин CD 56 у слизовій оболонці матки. [ 15 ], [ 16 ]

Інструментальна діагностика необхідна. Хронічний ендометрит важко діагностувати на УЗД органів малого тазу та матки, а також за допомогою трансвагінального УЗД, хоча фахівці відзначають такі ехоознаки хронічного ендометриту, як: гіперехогенні плями ендометрію, зменшення товщини поверхневого слизового епітелію або асинхронне з фазою менструального циклу потовщення ендометрію, синдром Ашермана - внутрішньоматкові синехії (спайки), наявність ексудату та скупчення крові в порожнині матки.

У проліферативній фазі менструального циклу використовується діагностична гістероскопія, яка дозволяє виявити морфологічні ознаки хронічного ендометриту: поверхневі набрякові зміни ендометрію; вогнищева гіперемія; покриті ендометрієм поодинокі або дифузні васкуляризовані слизові випинання (які називаються мікрополіпами) - зі скупченням запальних клітин (лімфоцитів, плазматичних клітин, еозинофілів); підвищена щільність строми з веретеноподібними клітинами та запальною інфільтрацією плазмоцитами. [ 17 ], [ 18 ] Навіть порівняно з гістологічною діагностикою хронічного ендометриту, рідинна гістероскопія показала дуже високу діагностичну точність (93,4%). [ 19 ], [ 20 ]

Диференціальна діагностика розрізняє:

• Гіперплазія ендометрію та хронічний ендометрит;
• Поліп ендометрію та хронічний ендометрит;
• Аденоміоз матки та хронічний ендометрит;
• Хронічний ендометрит та ендометріоз (ендометріоїдне захворювання).

Ендометрит також слід диференціювати з міометритом та ендоміометритом (поширення запалення на м’язовий шар стінки матки); ендопараметрит – інфекційне запалення, що зачіпає навколишні тканини матки; передраковий гіперпластичний поліпоз матки. [ 21 ]

Лікування хронічного ендометриту

Антибіотики при хронічному ендометриті є основними препаратами для лікування інфекційних уражень слизової оболонки матки. [ 22 ]

Схема терапії або протокол лікування хронічного ендометриту включає досить тривале застосування різних видів антибактеріальних препаратів у відповідних дозах.

Терапія першої лінії: прийом антибіотика групи тетрацикліну (доксициклін – 0,1 г двічі на день протягом двох тижнів). [ 23 ]

У терапії другої лінії, курс якої триває 14 днів, поєднують антибіотик групи фторхінолонів Офлоксацин (двічі на день по 0,4 г) та нітроімідазольний антибіотик Метронідазол (перорально по 0,5 г двічі на день).

Якщо ці препарати не дають очікуваного результату, то на підставі бактеріологічного дослідження зразка тканини ендометрію з відносною антибіограмою використовуються:

• При виявленні грамнегативних бактерій – фторхінолоновий антибіотик Ципрофлоксацин ( С-флокс ) по 0,5 г двічі на день протягом 10 днів; цефалоспоринові антибіотики цефтриаксон (Цефотаксим, Цефаксон, Церуроксим) по 0,25 г внутрішньом’язово одноразово + Доксициклін (0,1 г двічі на день протягом 14 днів);
• Для грампозитивних бактерій – Амоксиклав (протягом 8 днів, по 1 г двічі на день);
• При мікоплазмі та уреаплазмі – антибіотик групи макролідів Джозаміцин або Вільпрафен (двічі на день по 1 г протягом 12 днів).

Гарний ефект дають внутрішньоматкові інстиляції при хронічному ендометриті – введення в порожнину матки розчину ципрофлоксацину (у концентрації 200 мг/100 мл кожні 3 дні, 10 процедур) або розчину хлорофілліну.

У випадках хронічного гранулематозного ендометриту проводиться протитуберкульозна терапія: Ізоніазид + Рифампіцин + Етамбутол + Піразинамід.

Якщо є спайки матки, рекомендуються вагінальні супозиторії Лонгідаза.

Додатково може бути проведена системна ферментна терапія препаратами Вобензим або Флогензим; також можуть бути призначені імуномодулюючі засоби, такі як Інфламафертин або Пірогенал.

Синтетичний прогестерон, тобто засіб замісної гормональної терапії – препарат Дюфастон при хронічному ендометриті може використовуватися лише у випадках гіперплазії ендометрію.

У період ремісії може бути використана фізіотерапія при хронічному ендометриті: УВЧ, електрофорез, діадинамотерапія та магнітотерапія, які покращують судинну гемодинаміку в тазовому басейні та можуть зменшити запалення. Може бути проведена кавітація матки при хронічному ендометриті – вплив низькочастотними ультразвуковими хвилями в поєднанні з лікарськими розчинами.

Хірургічне лікування включає кюретаж (вишкрібання) порожнини матки та видалення внутрішньоматкових синехій.

Профілактика

Для запобігання інфекційним ураженням слизової оболонки матки слід захистити себе від ЗПСШ, використовуючи бар'єрні контрацептиви; якомога раніше лікувати інфекції, що передаються статевим шляхом, а також захворювання органів жіночої репродуктивної системи.

Прогноз

У більшості випадків (від 60% до 99%) хронічний ендометрит виліковується антибіотиками, але якщо запалення ендометрію триває довго, не можна виключати можливість малігнізації. Кесарів розтин призводить до 25-кратного збільшення смертності, пов'язаної з ендометритом. [ 24 ]