Кесарів розтин

Кесарів розтин – це хірургічна операція, яка проводиться для видалення плода та плаценти з матки після її розрізання.

Кесарів розтин – це пологи, що проводяться відкритою операцією, під час якої дитину видаляють через розріз черевної порожнини на стінці матки. У більшості випадків жінка перебуває у свідомості під час пологів і може бути поруч зі своєю новонародженою дитиною невдовзі після завершення процедури.

Якщо ви вагітні, пам’ятайте, що ваші шанси на природні пологи досить високі. Але в деяких випадках, для безпеки матері та дитини, краще зробити кесарів розтин. Тому, навіть якщо ви маєте намір народити природним шляхом, вам все одно слід дізнатися все про кесарів розтин як крайній засіб.

Епідеміологія

Частота кесаревого розтину в Сполучених Штатах становила 21–22%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Показання до кесаревого розтину

Абсолютні показання до кесаревого розтину

Абсолютними показаннями є ускладнення вагітності та пологів, при яких інший спосіб розродження (навіть з урахуванням операції, що знищує плод) становить смертельну небезпеку для матері:

• повне передлежання плаценти;
• важкі та середньої тяжкості форми передчасного відшарування нормально розташованої плаценти при непідготовлених родових шляхах;
• загрозливий розрив матки;
• абсолютно вузький таз;
• пухлини та рубцевий стеноз, що перешкоджають народженню плода.

У випадках, коли є абсолютні показання до проведення кесаревого розтину, всі інші стани та протипоказання не враховуються.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Відносні показання до кесаревого розтину

Відносні (з боку матері та плода) показання виникають, якщо не можна виключити можливість розродження через природні родові шляхи, але при цьому існує високий ризик перинатальної смертності та загроза здоров'ю чи життю матері. Ця група показань базується на принципі збереження здоров'я та життя матері та плода, тому кесарів розтин проводиться з обов'язковим урахуванням умов та протипоказань, що визначають терміни та спосіб проведення операції.

Показання до кесаревого розтину під час вагітності

• Повне передлежання плаценти.
• Неповне передлежання плаценти з сильною кровотечею.
• Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти при сильній кровотечі або наявності внутрішньоутробної гіпоксії.
• Невдача рубця на матці після кесаревого розтину або інших операцій на матці.
• Два або більше рубців на матці після кесаревого розтину.
• Анатомічно вузький таз II-IV ступеня звуження, пухлина або деформація кісток тазу.
• Стан після операцій на кульшових суглобах та кістках тазу, хребті.
• Вади розвитку матки та піхви.
• Пухлини органів малого тазу, що блокують родові шляхи.
• Множинні великі фіброміоми матки, переродження міоматозних вузлів, низьке розташування вузлів.
• Важкі форми гестозу без ефекту від терапії та непідготовлені родові шляхи.
• Важкі екстрагенітальні захворювання.
• Рубцеве звуження шийки матки та піхви після пластичних операцій з ушивання урогенітальних та кишково-вагінальних нориць.
• Стан після розриву промежини третього ступеня під час попередніх пологів.
• Виражене варикозне розширення вен у піхві та вульві.
• Поперечне положення плода.
• Сіамські близнюки.
• Тазове передлежання плода з масою плода понад 3600 г та менше 1500 г або з анатомічними змінами тазу.
• Тазове передлежання або поперечне положення одного плода при багатоплідній вагітності.
• Три або більше плодів при багатоплідній вагітності.
• Хронічна внутрішньоутробна гіпоксія плода, гіпотрофія плода, що не піддається медикаментозній терапії.
• Гемолітична хвороба плода при непідготовлених родових шляхах.
• Тривале безпліддя в анамнезі в поєднанні з іншими обтяжуючими факторами.
• Вагітність, що настала в результаті застосування допоміжних технологій (екстракорпоральне запліднення, штучне запліднення спермою) зі складним акушерсько-гінекологічним анамнезом.
• Переношена вагітність у поєднанні зі складним акушерсько-гінекологічним анамнезом, непідготовленими родовими шляхами та відсутністю ефекту від стимуляції пологів.
• Екстрагенітальний рак та рак шийки матки.
• Загострення герпетичної інфекції статевих шляхів.

Показання до кесаревого розтину під час пологів

• Клінічно вузький таз.
• Передчасний розрив плодових оболонок та відсутність ефекту від стимуляції пологів.
• Аномалії пологової діяльності, які не реагують на медикаментозну терапію.
• Гостра внутрішньоутробна гіпоксія плода.
• Передчасне відшарування нормально або низько розташованої плаценти.
• Загроза або розрив матки, що починається.
• Передлежання або випадання петель пуповини.
• Неправильне вставлення або передлежання голівки плода (фронтальний, передній вигляд лицьової частини, задній вигляд високого прямого стояння сагітального шва).
• Стан агонії або раптова смерть породіллі при живому плоді.

Показання для консультації з іншими спеціалістами

• Анестезіолог: необхідність абдомінального розродження.
• Неонатолог-реаніматор: необхідність реанімаційних заходів при народженні новонародженого з асфіксією середнього та тяжкого ступеня.

Чому роблять кесарів розтин?

Ефективні пологи зі сприятливим прогнозом для матері та новонародженого.

Показання до госпіталізації

Наявність показань до кесаревого розтину.

Умови для проведення кесаревого розтину

• Живий та життєздатний плід (не завжди можливо за абсолютних показань).
• Відсутність симптомів інфекційного процесу під час пологів.
• Порожній сечовий міхур.
• Вибір оптимального часу для операції (її не слід проводити надто поспішно або як «відчайдушну операцію»).
• Присутність лікаря, який володіє технікою хірургічного втручання, анестезіолога.
• Згода вагітної жінки (породильниці) на операцію.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Медикаментозна терапія

Анестезіологічна допомога: загальна багатокомпонентна анестезія, регіонарна анестезія.

[ 16 ], [ 17 ]

Скринінг

Своєчасний облік та спостереження за вагітними, які підлягають розродженню шляхом кесаревого розтину, особливо з рубцем на матці після хірургічних втручань.

Класифікація кесаревого розтину

• Кесарів розтин абдомінально виконується шляхом розрізу передньої черевної стінки. Його виконують як операцію з розродження та, рідше, для переривання вагітності за медичними показаннями на терміні 16–28 тижнів.
• Вагінальний кесарів розтин виконується через передню частину вагінального склепіння (наразі не використовується).
• Внутрішньочеревний кесарів розтин виконується в нижньому сегменті матки через поперечний розріз.
• Кесарів розтин через тіло проводиться у випадках:
  • виражений спайковий процес у нижньому сегменті матки після попередньої операції;
  • виражене варикозне розширення вен;
  • великий міоматозний вузол;
  • недостатній рубець після попереднього кесаревого розтину;
  • повне передлежання плаценти з її переходом на передню стінку матки;
  • недоношений плід та недорозвинений нижній сегмент матки;
  • зрощені близнюки;
  • занедбане поперечне положення плода;
  • мертвий або вмираючий пацієнт, якщо плід живий;
  • за умови, що хірург не має досвіду проведення кесаревого розтину в нижньому сегменті матки.
• Істміко-корпоральний кесарів розтин проводиться у випадках передчасної вагітності та нерозгорнутого нижнього сегмента матки.
• Екстраперитонеальний кесарів розтин або кесарів розтин у нижньому сегменті матки з тимчасовою ізоляцією черевної порожнини показаний у випадках можливої або існуючої інфекції, живого та життєздатного плода та відсутності умов для вагінальних пологів. Цей метод практично відмовився після впровадження в практику ефективних антибіотиків та через часті випадки пошкодження сечового міхура та сечоводів.

Оптимальним методом є кесарів розтин у нижньому сегменті матки з поперечним розрізом.

[ 18 ], [ 19 ]

Етапи кесаревого розтину

Етапи проведення кесаревого розтину в нижньому сегменті матки з поперечним розрізом.

• Розсічення передньої черевної стінки: поперечний надлобковий розріз за Пфанненштилем (використовується найчастіше), поперечний розріз за Джоелем-Коеном, поздовжній нижній серединний розріз.
• Виявлення та корекція повороту матки: приведення матки в серединне положення, щоб уникнути розрізу по краю матки та травми судинного пучка.
• Розкриття міхурово-маткової складки: після розтину міхурово-маткової складки очеревину відшаровують не більше ніж на 1–1,5 см, щоб запобігти кровотечі та утворенню гематом під очеревиною після операції.
• Диссекція матки: поперечний розтин нижнього сегмента матки за Гусаковим або Дерфлером.
• Плід слід видаляти обережно, особливо якщо плід великий або недоношений.
  • У разі головного передлежання долонею правої руки захоплюють голівку та повертають потилицю вперед, зміщуючи голову вперед. Асистент злегка натискає на дно матки, і голівка виходить з матки.
  • Якщо голівка розташована високо над лінією розрізу матки, слід захопити її рукою в області шийки плода та опустити вниз.
  • Після того, як головку витягли з матки, її захоплюють долонями обох рук за щично-скроневі ділянки та, обережно натягуючи, поступово витягують обидва плічка.
  • При чистому тазовому передлежанні плід витягується за пахову складку; при ножному передлежанні — за ніжку, звернену вперед.
  • У поперечному положенні плода вручну знаходять передню ніжку, вводять її в порожнину матки, повертають та витягують плід. Голівку виводять за допомогою методики, ідентичної техніці Морізо-Левр. Для запобігання гнійно-септичним ускладненням після перетискання пуповини слід внутрішньовенно ввести один із антибіотиків широкого спектру дії з групи пеніцилінів та цефалоспоринів (ампіцилін, цефазолін, цефотаксим 1 г тощо) та продовжувати їх введення через 6 та 12 годин після операції.

Моніторинг крововтрати: після видалення дитини в м’яз матки вводять 1 мл 0,02% розчину метилергометрину та починають внутрішньовенне крапельне введення 5 ОД окситоцину, розведеного у 400 мл 0,9% розчину натрію хлориду.

• На кути розрізу матки накладають гемостатичні затискачі.
• Видалення плаценти: Плаценту необхідно видалити одразу після народження дитини, потягнувши за пуповину або вручну відокремивши плаценту та вивільнивши її, а потім оглянути стінки матки.
• Розширення цервікального каналу: для забезпечення безперешкодного відходження лохій під час операції під час вагітності необхідно розширити його пальцем або розширювачем Гегара.
• Ушивання маткової рани: накладання однорядного безперервного вікрилового (дексонового) шва на матку з проколюванням слизової оболонки, перитонізація за рахунок міхурово-маткової складки очеревини за допомогою однорядного безперервного вікрилового (дексонового) шва.
• Ушивання передньої черевної стінки:
  • при поздовжньому розрізі очеревину та м'язи зшивають безперервним дексоновим або вікриловим швом, апоневроз - окремими вікриловими або нейлоновими швами, підшкірну клітковину - окремими розсмоктувальними швами, а на шкіру накладають окремі нейлонові або шовкові шви;
  • при поперечному розтині очеревину та м'язи ушивають безперервним швом Дексон або Вікрил, апоневроз - безперервним обвідним швом Максон або полідіоксанон, по центру для його зміцнення накладають шов Ревердин, на підшкірну клітковину накладають окремі шви (Дексон, Вікрил, Дермалон, Етилон), на шкіру - безперервний внутрішньошкірний шов (Дермалон, Етилон), окремі шви, хірургічні скоби.

Як запобігти кесаревому розтину?

• Адекватне ведення вагітності та пологів.
• Раціональне ведення пологів через природні родові шляхи при аномаліях пологової діяльності з використанням сучасних утеротонізуючих, спазмолітичних та знеболювальних препаратів.

Протипоказання до кесаревого розтину

• Невдала спроба вагінальних пологів (акушерські щипці, вакуум-екстракція плода).
• Несприятливі стани плода (внутрішньоутробна смерть, важка недоношеність, тривала внутрішньоутробна гіпоксія плода, при якій не можна виключити мертвонародження або ранню загибель плода, деформації плода, несумісні з життям).

Ці протипоказання мають значення лише в тому випадку, якщо операція проводиться в інтересах плода. Якщо з боку матері є показання до кесаревого розтину, протипоказання не враховуються.

[ 20 ], [ 21 ]

Ускладнення після кесаревого розтину

• Хірургічні: розширення розрізу на матці у бік параметрию та пошкодження судинних пучків, травма сечового міхура, сечоводу, кишечника, травма передлежачої частини плода, ушивання сечового міхура, підшивання верхнього краю рани нижнього сегмента матки до її задньої стінки, внутрішні та зовнішні кровотечі, гематоми різної локалізації.
• Анестезіологічні: аортокавальний синдром, аспіраційний синдром (синдром Мендельсона), невдала спроба інтубації трахеї.
• Післяопераційний гнійно-септичний: субінволюція матки, ендометрит, перитоніт, сепсис, тромбофлебіт, тромбоз глибоких вен.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Прогноз після кесаревого розтину

При рівні кесаревого розтину 16,7% рівень смертності становив 0,08%. Смертність після кесаревого розтину становила понад 50% усіх материнських смертей.

Рівень перинатальної смертності становив 11,4 на 1000 живонароджених та мертвонароджених, при цьому співвідношення мертвонароджених до ранньої неонатальної смертності становило 1:1 (53% та 47% відповідно).

Навчання пацієнтів

Мати необхідно навчити доглядати за молочними залозами, зовнішніми статевими органами, контролювати функції сечового міхура та кишечника.

Подальше ведення пацієнта

Якщо післяопераційний період протікає гладко, пацієнткам рекомендується перевернутися в ліжку через кілька годин після операції, а на 2-й день – ходити. На 5-й день проводиться УЗД для оцінки розмірів матки, її порожнини, стану швів після кесаревого розтину та виявлення гематом. На 6-7-й день знімають шви з передньої черевної стінки. На 9-10-й день пацієнтку виписують додому.

Код МКХ-10

• 082 Одноплідні пологи, пологи шляхом кесаревого розтину
• 084.2 Багатоплідні пологи, повністю шляхом кесаревого розтину.