Лікування маячної шизофренії

Зусилля психіатра спрямовані на досягнення стійкої ремісії, тобто усунення болісних проявів, що обмежують ступінь особистої свободи людини, для чого необхідною умовою є встановлення довірливих стосунків з пацієнтом та його родичами, співпраця з ними (так званий комплаєнс). Це сприяє більш ефективній терапії, оскільки пацієнт самостійно та сумлінно дотримується рекомендованого режиму прийому ліків та необхідних обмежень у способі життя та поведінці, а близькі люди підтримують та контролюють його.

Раннє лікування шизофренії є більш успішним, тобто якісна терапія першого епізоду дозволяє досягти швидкої ліквідації психопатологічних продуктивних симптомів – марення та галюцинацій та тривалої ремісії. Якщо початок терапії затримується, то купірування наступних епізодів маячно-галюцинаторного психозу дуже складне. Потрібні вищі дози нейролептиків, симптоми стають стійкими до лікування, наростання дефіцитних змін більш помітне, а також – зростає потреба в госпіталізації пацієнта та ризик його швидкої інвалідності.

Наразі не існує специфічного протоколу лікування шизофренії. Препарати та їх дози підбираються індивідуально, а залежно від стадії захворювання застосовуються різні підходи до лікування.

Кожен наступний рецидив знижує шанси на сприятливий прогноз і збільшує ймовірність розвитку резистентності до медикаментозної терапії. Тому профілактика рецидивів є головною метою лікування. [ 1 ]

Полегшення загострення необхідно починати негайно після появи перших ознак делірію. Зазвичай призначається той самий препарат, який був ефективним у попередньому епізоді, тільки у більших дозах.

Прогноз особливо сприятливий при лікуванні захворювання, коли його розпізнають у продромальній стадії. Медикаментозна терапія зазвичай не призначається, але пацієнт спостерігається у психіатра, співпрацює з ним, що забезпечує своєчасне призначення ліків у період прояву перших симптомів. У нашому випадку це делірій та галюцинації, так звані продуктивні симптоми, з якими наразі покликані справлятися за допомогою нейролептиків.

І хоча останнім часом багато психіатрів висловлюють думку, що лікування на ранніх стадіях слід починати щонайменше за рік до розвитку першого епізоду психозу, насправді досі немає чітких критеріїв розпізнавання прелюдії до захворювання, тому лікування, розпочате під час прояву перших симптомів, дуже важливе, оскільки воно визначає прогноз подальшого перебігу захворювання. Як прибрати маячні галюцинації у пацієнта на шизофренію? Тільки за допомогою медикаментів.

Сучасні погляди на лікування шизофренії пропонують монотерапію, тобто лікування одним препаратом. Такий підхід мінімізує побічні ефекти, які є дуже суттєвими для психотропних препаратів і при їхньому комбінованому застосуванні можуть призвести до небажаних взаємодій. Ще одним додатковим аргументом на користь використання одного препарату є відсутність необхідності регулярного моніторингу серцево-судинної функції. [ 2 ]

Більшість психіатрів у всьому світі вважають атипові антипсихотики препаратами вибору для початкового лікування. Вони легше переносяться, мають широкий спектр дії та нейтралізують розвиток симптомів дефіциту. Класичні антипсихотики також використовуються, хоча переважно як препарати другої лінії. Одночасне призначення двох або більше препаратів цього класу не рекомендується, а більшість фахівців вважають політерапію небезпечною. Збільшується ризик серцево-судинних ускладнень, а також небажаним є комбінований седативний ефект, порушення функції тромбоцитів та інші побічні ефекти.

У кожному конкретному випадку вибір препарату здійснюється на розсуд лікаря. В рамках комплаєнсу наразі рекомендується залучати пацієнта та його родичів, а також суміжних спеціалістів до процесу вибору препарату, звичайно, не в момент купірування гострого психозу, а коли йдеться про тривале профілактичне застосування. Препарат призначається залежно від етапу терапії (полегшення гострого психозу, стадія стабілізації стану, підтримуюча чи профілактична), тяжкості, структури та вираженості провідного синдрому, наявності супутніх захворювань у пацієнта, протипоказань. Якщо пацієнт приймає інші препарати, аналізуються особливості їхньої дії, щоб виключити небажані ефекти від лікарської взаємодії.

Так звані атипові нейролептики, порівняно з класичними, не мають такого потужного впливу на рухові функції пацієнта. Саме через відсутність виражених екстрапірамідних порушень їхню дію називають атиповою, але вони також мають цілий перелік побічних ефектів. Їх застосування призводить до порушень серцево-судинної системи, порушень картини крові, ожиріння та інших метаболічних порушень. Не виключається навіть розвиток рухових порушень. Тим не менш, лікування зазвичай починають з нейролептиків другого покоління.

Такі атипові нейролептики, як оланзапін, рисперидон, амісульпірид, у дослідженнях показали свою навіть більшу ефективність, ніж класичні, у купіруванні позитивних симптомів, зокрема маячно-галюцинаторного синдрому. Вони також зменшують негативні симптоми і навіть сприяють деякому відновленню когнітивних здібностей та емоційності.

Оланзапін може бути призначений при тяжкому маячно-галюцинаторному синдромі, особливо у випадках, коли він супроводжується афективним розладом, оскільки препарат має сильну седативну дію. На тлі прийому оланзапіну у пацієнтів розвивається підвищення апетиту, що супроводжується швидким збільшенням ваги та загрожує відповідними ускладненнями, наприклад, у вигляді діабету. Типовими побічними ефектами цього препарату, однак, що розвиваються нечасто, називають зниження кількості нейтрофілів у крові (клітин-камікадзе, що поглинають бактерії), короткочасні зміни активності печінкових трансаміназ та тардивна дискінезія.

Рисперидон, порівняно з попереднім препаратом, має помірну антипсихотичну активність, яка все ж вища, ніж у класичних препаратів. Його часто використовують для профілактики загострень. Найпоширенішими побічними ефектами при тривалому застосуванні є гіперпролактинемія та судоми. Відразу після початку лікування можуть виникнути гіперзбудження, безсоння, головний біль, які з часом минають. [ 3 ]

Амісульпірид застосовується у високих дозах (0,6-1 г) для зменшення продуктивних симптомів. Препарат добре справляється з традиційно лікарсько-резистентними станами – хронічним систематизованим делірієм, нав'язливими станами. Статистично значуща ефективність лікування відзначається до кінця першого тижня, актуальність маячних переживань помітно знижується до кінця другого-третього тижня. Антипсихотичний ефект амісульпіриду поєднується з антидепресивним та антидефіцитним ефектами, а побічні ефекти мінімальні, оскільки він має високу селективність, вибірково блокуючи дофамінергічні (D2 та D3) рецептори лімбічної системи та вирівнюючи дофаміновий баланс, на відміну від двох вищезгаданих препаратів, які мають високу спорідненість до серотонінергічних рецепторів. Він також не має спорідненості до холінергічних рецепторів, тому антихолінергічні ефекти: сухість у роті, затуманення зору, запор, утруднене ковтання тощо також не є типовими для цього препарату. В основному, при його прийомі порушується сон, з'являється надмірний апетит, можуть виникати парадоксальні ефекти – тривога, гіперзбудливість. Амісульпірид, як і інші нейролептики, може підвищувати рівень пролактину, що провокує розвиток сексуальної дисфункції.

Типові антипсихотичні препарати також використовуються в лікуванні шизофренії, особливо параноїдної, оскільки вони добре зменшують маячно-галюцинаторні прояви. Їх часто призначають у випадках, коли захворювання проявляється психомоторним збудженням, а його генез ще не з'ясований. Якщо вони ефективні для конкретного пацієнта та добре переносяться, їх також використовують на етапі підтримуючої терапії. Не рекомендується змінювати препарат без достатніх для цього підстав.

Типові нейролептики запобігають рецидиву маячно-галюцинаторного синдрому, але практично не зменшують дефіцитних змін, проте при параноїдній формі захворювання вони майже не помітні, особливо на початкових стадіях. Також класичні препарати не мають антидепресивного ефекту і навіть можуть провокувати підвищену тривожність, пригнічений настрій та прояв негативної симптоматики. З типових нейролептиків найбезпечнішими вважаються флупентиксол, зуклопентиксол та галоперидол – найефективніші в купіруванні делірію та галюцинацій, але також викликають багато побічних ефектів, зокрема, екстрапірамідних, особливо у високих дозах.

Абсолютних протипоказань до призначення нейролептиків при шизофренії немає, окрім тяжкої фульмінантної алергії. До відносних протипоказань належать вагітність, декомпенсовані серцево-судинні захворювання, тяжка печінкова та ниркова недостатність, гіпотензія, пролактинзалежні новоутворення, глаукома, лейкопенія, аденома простати, лейкопенія, гостра лікарська інтоксикація препаратами центральної дії та злоякісний нейролептичний синдром.

Розвиток побічних ефектів індивідуальний і залежить від віку пацієнта, генетичної схильності до розвитку певних станів, наявності супутніх патологій та фармакодинамічних особливостей конкретного пацієнта.

Нейролептики можуть спричиняти багато побічних ефектів, і майже третина пацієнтів відчувають їх досить тяжко. [ 4 ]

Найпоширенішим неврологічним ускладненням, що виникає внаслідок прийому нейролептиків, є екстрапірамідні розлади. Вони є причиною постійного пошуку нових препаратів, оскільки серйозно ускладнюють перебіг цього і без того серйозного захворювання та знижують якість життя пацієнта, а також є причиною відмови від терапії. Вони можуть проявлятися будь-якими симптомами цього спектру розладів: тремор у кінцівках та по всьому тілу; м'язові спазми та посмикування; виникнення внутрішнього та зовнішнього рухового неспокою, хаотичні, ривкові рухи, що вписуються в симптоми акатизії, тиків, атетозу, хореї; стереотипії; іноді розвивається повний спектр неврологічних симптомів - медикаментозний паркінсонізм. Найважчим проявом цього побічного ефекту є злоякісний нейролептичний синдром. Виникаючий комплекс рухових розладів пов'язаний зі зміною дофамінергічної активності мозку, прийом нейролептиків першого покоління, особливо галоперидолу, часто закінчується розвитком екстрапірамідних ускладнень. Однак прийом новіших препаратів також не гарантує відсутності цього ефекту. Ще більший ризик його розвитку виникає при поєднанні нейролептика з антидепресантами, холіноміметиками, протисудомними, антиаритмічними засобами та іншими препаратами центральної дії, необхідними для купірування проявів симптомів, що супроводжують делірій та галюцинації, оскільки вони самі також можуть призвести до появи рухових порушень. [ 5 ]

Основними побічними ефектами препаратів пізнішого покоління є негативний вплив на серцево-судинну систему, більш виражений вплив на метаболічні процеси та гормональний метаболізм, що призводить до ожиріння, гіперпролактинемії, сексуальної дисфункції та розвитку діабету.

Опитування пацієнтів показують, що вони важко переносять такі ефекти, як надмірна седація, занепад сил, млявість, сонливість, забудькуватість та труднощі з концентрацією уваги.

Антихолінергічні ефекти також не покращують життя – сухість у роті, проблеми із зором та випорожненням сечового міхура аж до дизурії. Нейролептики здатні змінювати картину крові, особливо клозапін, викликати інші патологічні зміни соматичного здоров'я – довгий список можливих ускладнень наведено в інструкції до препарату. Іноді соматичні патології, що розвиваються під час лікування шизофренії, є дуже серйозними, і все ж пацієнтів (за опитуваннями) більше турбують побічні ефекти в сфері психічних розладів. Збудження, безсоння, тривога полегшуються короткими курсами бензодіазепінів (феназепам, діазепам).

Враховуючи побічні ефекти лікування та той факт, що терапія повинна бути безперервною та тривалою, призначення препарату та його дозування є найважливішим завданням і вимагає індивідуального підходу до кожного пацієнта. Наразі повністю вилікувати шизофренію неможливо; головним завданням лікування є досягнення та підтримка тривалого стану терапевтичного ефекту. У разі частих загострень психозу може бути рекомендовано довічне застосування ефективного нейролептика.

У спостереженнях дослідників зазначається, що при раптовому спонтанне припинення прийому препарату (а це трапляється часто – болісні побічні ефекти, небажання змінювати спосіб життя та відмовлятися від шкідливих звичок тощо), загострення, у більшості випадків, не змушує себе довго чекати та відбувається протягом наступних кількох тижнів. Тому формування мотивації до тривалого лікування та дотримання лікарських рекомендацій вважається дуже важливим у лікуванні шизофренії.

Використовуються різні методи впливу на свідомість пацієнта – різні методи психотерапії, постійна підтримка пацієнта з боку членів сім'ї, соціальних служб та медичного персоналу, які повинні всіма силами намагатися зберегти або відновити соціально-трудовий статус пацієнта.

Помічено, що люди з діагнозом шизофренія, які мають всебічну підтримку з усіх можливих боків, менше потребують нейролептиків, особливо у високих дозах, ніж пацієнти, чия допомога обмежується лише фармакотерапією. Водночас можна спостерігати й зворотну залежність – ті, хто отримує адекватну медикаментозну терапію, більш схильні до співпраці та дотримання обмежень, погоджуються на відвідування психотерапевта та не відмовляються від різних форм допомоги, і, відповідно, результати їхнього лікування вищі.

Психотерапія має велике значення у встановленні комплаєнсу, лікуванні, реабілітації та профілактиці загострень шизофренії. Вона проводиться в різних формах – індивідуальній, сімейній та груповій. Її починають якомога раніше, головне завдання – подолати стигматизацію або ярлик шизофреніка. Стиль роботи з пацієнтом на шизофренію зазвичай директивний, але лікар повинен намагатися уникати явного тиску на пацієнта, щоб не викликати реакцію відторгнення, тривоги та страху. Небажано змінювати психотерапевта, з яким встановилися довірчі стосунки. [ 6 ]

Використовуються різні методи роботи з пацієнтом: психоаналітично орієнтована, екзистенційна, клієнтоцентрована, когнітивно-поведінкова терапія, гіпнотерапія, трудотерапія, зоотерапія та їх комбінації. Разом із соціальною підтримкою (допомога в навчанні, працевлаштуванні, покращенні житлових умов) такий комплексний підхід забезпечує досить високі результати лікування.