Лікування холангіокарциноми

Лікування холангіокарциноми хірургічне

Якщо холангіокарцинома локалізується в дистальному відділі біліарної системи, її можна видалити; виживаність протягом 1 року становить близько 70%. Якщо локалізація більш проксимальна, видалення пухлини поєднують з резекцією печінки аж до лобектомії; в цьому випадку видаляють біфуркацію загальної жовчної протоки та виконують двосторонню гепатикоєюностомію.

Деякі автори виступають за видалення хвостатої частки, оскільки 2-3 жовчні протоки цієї частки впадають у печінкові протоки безпосередньо поблизу місця їх злиття, і тому ймовірність їх ураження пухлиною висока.

Частка резектабельних холангіокарцином у спеціалізованих центрах зросла з 5-20% у 1970-х роках до 40% і більше у 1990-х роках. Це пов'язано з більш ранньою діагностикою та направленням пацієнтів до таких центрів, більш точним і повним передопераційним обстеженням, а також більшою радикальністю хірургічного втручання. Складність операції зумовлена необхідністю видалення пухлини в межах здорової тканини. Середня виживаність після розширеної резекції при холангіокарциномі воріт печінки становить 2-3 роки; з досить хорошою якістю життя, що досягається протягом більшої частини цього періоду. При локальній резекції пухлин вісмуту I та II типів періопераційна смертність не перевищує 5%. Для уражень III типу необхідна резекція печінки, що супроводжується вищою смертністю та рівнем ускладнень.

Трансплантація печінки при холангіокарциномі неефективна, оскільки в більшості випадків рецидиви виникають у ранньому післяопераційному періоді.

Паліативні хірургічні втручання включають формування анастомозу порожньої кишки з протокою III сегмента лівої частки, який зазвичай доступний, незважаючи на пошкодження воріт печінки пухлиною. У 75% випадків жовтяницю вдається ліквідувати щонайменше на 3 місяці. Якщо неможливо створити анастомоз з протокою III сегмента (атрофія, метастази), створюється правобічний внутрішньопечінковий анастомоз з протокою V сегмента.

Рентгенохірургічні та ендоскопічні паліативні методи лікування холангіокарциноми

Перед операцією та при неоперабельних пухлинах жовтяницю та свербіж можна усунути за допомогою ендоскопічного або перкутанного встановлення стента.

Якщо ендоскопічне стентування не дає результатів, його поєднують з перкутанним стентуванням, що дозволяє досягти успіху майже у 90% випадків. Найпоширенішим раннім ускладненням є холангіт (7%). Смертність протягом 30 днів коливається від 10 до 28% залежно від розміру пухлини у воротах печінки; виживання в середньому становить 20 тижнів.

Перкутанне транспечінкове стентування також ефективне, але має вищий ризик ускладнень, включаючи кровотечу та витік жовчі. Стенти та металеві сітки після розміщення через катетер 5 або 7 F розширюються до діаметра 1 см; вони дорожчі за пластикові, але їх прохідність у періампулярних стриктурах зберігається довше. Ці стенти можна використовувати при стриктурах у ділянці воріт стопи. Початкові дослідження показали, що в цьому випадку вони також мають приблизно такі ж переваги перед пластиковими стентами, але хірургу потрібен більший досвід під час встановлення.

Порівняльна оцінка хірургічних та нехірургічних паліативних втручань не проводилася. Обидва підходи мають свої переваги та недоліки. Нехірургічні методи слід використовувати в групах високого ризику, коли очікувана виживаність низька.

Біліарний дренаж можна поєднувати з внутрішньою променевою терапією з використанням іридієвих-192-направляючих дротів або радієвих голок. Ефективність цього методу лікування не доведена. Застосування цитостатичних препаратів неефективне. Дистанційна променева терапія, згідно з ретроспективними дослідженнями, має певну ефективність, яка не була підтверджена в рандомізованих дослідженнях. Симптоматична терапія спрямована на корекцію хронічного холестазу.

Прогноз холангіокарциноми

Прогноз визначається розташуванням пухлини. При дистальному розташуванні пухлини частіше піддаються резектації, ніж при локалізації в воротах печінки.

Прогноз для більш диференційованих пухлин кращий, ніж для недиференційованих. Прогноз найсприятливіший для поліпозного раку.

Рівень виживання без резекції протягом 1 року становить 50%, протягом 2 років – 20%, а протягом 3 років – 10%. Ці дані свідчать про те, що деякі пухлини ростуть повільно та метастазують на пізніх стадіях. Жовтяницю можна усунути хірургічним шляхом або за допомогою ендоскопічного чи перкутанного стентування. Загроза життю зумовлена не стільки ступенем злоякісності пухлини, скільки її розташуванням, що може зробити пухлину неоперабельною. Після видалення пухлини середня тривалість життя пацієнтів збільшується, що робить необхідним ретельне обстеження для хірургічного втручання.