Лікування пухлин головного мозку в дітей

Хірургічне лікування пухлин головного мозку у дітей

Стандартним і ключовим методом лікування пухлин ЦНС є хірургічне видалення. За останні три десятиліття виживаність пацієнтів з пухлинами ЦНС значно покращилася завдяки появі сучасних методів діагностики (широке використання магнітно-резонансної терапії з контрастним підсиленням), удосконаленню нейрохірургічної техніки, нейроанестезіології та реанімації, а також покращенню супутньої терапії.

Нейрохірургія відіграє провідну роль у лікуванні пацієнтів з пухлинами головного мозку. Операція дозволяє максимально видалити пухлину та вирішити проблеми, пов'язані з мас-ефектом (симптоми внутрішньочерепної гіпертензії та неврологічного дефіциту), тобто усунути безпосередню загрозу життю пацієнта, а також отримати матеріал для визначення гістологічного типу пухлини. Макроскопічно повне видалення пухлини має особливе значення, оскільки результати лікування пацієнтів з тотально видаленим новоутворенням кращі, ніж результати лікування пацієнтів з великою залишковою пухлиною. Повнота видалення пухлини визначається на основі протоколу операції та порівняння даних КТ та МРТ до операції та через 24-72 години після її завершення.

Стереотаксична біопсія показана при неоперабельних пухлинах з метою встановлення гістологічного типу новоутворення.

Променева терапія пухлин головного мозку у дітей

Променева терапія є ще одним важливим компонентом лікування дітей з пухлинами головного мозку. Визначення оптимальної дози та полів опромінення залежить від розміру та розташування пухлини, а також від її очікуваного поширення. Тотальне опромінення ЦНС застосовується, коли існує висока ймовірність поширення пухлини через спинномозкову рідину.

Для більшості пухлин доза опромінення визначається необхідністю контролю пухлини та толерантністю нормальної тканини мозку. Толерантність залежить від низки факторів, включаючи анатомічне розташування (стовбур мозку та таламус найбільш чутливі до опромінення), дозу опромінення та вік дитини. Дози 54 Гр, 45 Гр та 35 Гр, що вводяться 5 днів на тиждень щодня дробовими дозами (від 1,6 до 1,8 Гр для локальних полів головного та спинного мозку відповідно), використовуються у дітей старше 3 років, тобто коли розвиток мозку майже завершено. У дітей молодшого віку такі дози можуть спричинити пошкодження нервових клітин та затримку розумового та фізичного розвитку. Саме тому променева терапія не проводиться дітям віком до 3 років.

Поліхіміотерапія пухлин головного мозку у дітей

Поліхіміотерапія відіграє важливу роль у комплексному лікуванні пухлин головного мозку у дітей. Завдяки її використанню протягом останніх 20 років результати лікування значно покращилися. Вона особливо актуальна для деяких гістологічних типів пухлин у дітей раннього віку, для яких бажано відкласти або повністю виключити променеву терапію, а також для неоперабельних новоутворень та метастазів.

Протягом тривалого часу використання системної хіміотерапії при пухлинах головного мозку вважалося недоцільним та неефективним. Серед обґрунтувань цієї точки зору на першому місці була наявність гематоенцефалічного бар'єру. Гематоенцефалічний бар'єр уповільнює проникнення високомолекулярних водорозчинних препаратів з крові в тканину мозку, тоді як низькомолекулярні жиророзчинні речовини легко його долають. Фактично, гематоенцефалічний бар'єр не є серйозною перешкодою для звичайних хіміотерапевтичних препаратів, оскільки його функція порушена в багатьох пухлинах головного мозку. Гетерогенність пухлини, клітинна кінетика, способи введення та шляхи виведення препаратів відіграють більш значну роль, ніж гематоенцефалічний бар'єр, у визначенні чутливості конкретної пухлини до хіміотерапії. Пухлини з низьким мітотичним індексом та повільним ростом менш чутливі до хіміотерапії, тоді як швидкозростаючі пухлини з високим мітотичним індексом є більш чутливими.

З 1979 року СІОП проводить експериментальні та клінічні розробки методів комплексного лікування пухлин головного мозку у дітей з використанням хіміотерапії. Було показано, що понад 20 сучасних цитостатиків ефективні в цій ситуації, включаючи похідні нітрозосечовини (CCNU, BCNU, ACNU), метотрексат, циклофосфамід, іфосфамід, етопозид, теніпозид, тіотепу, темозоломід, а також алкалоїди рослини барвінку рожевого (вінкристин, вінбластин) та препарати платини. Введення хіміотерапевтичних препаратів безпосередньо в спинномозкову рідину дозволяє досягти значно вищої концентрації ліків як у спинномозковій рідині, так і в навколишній тканині мозку. Такий спосіб введення найбільш застосовний для дітей раннього віку з високим ризиком метастазування по шляхах спинномозкової рідини та неможливістю променевої терапії.

Традиційно хіміотерапію використовують як допоміжний засіб після хірургічного втручання та променевої терапії.

Донедавна використання хіміотерапії при рецидивах було обмеженим (використовувалися лише кілька препаратів). Наразі майже всі автори вказують на високу негайну ефективність комбінації хіміотерапевтичних препаратів при рецидивуючій медулобластомі (ефективність лікування в перші 3 місяці становить 80%).