Як лікуються саркоми м'яких тканин у дітей?

Стратегія лікування пухлин у дітей та дорослих відрізняється, що зумовлено кількома факторами:

• проведення органозберігаючих операцій у дітей пов'язане з великими технічними труднощами через анатомічні та функціональні особливості;
• застосування променевої терапії у маленьких дітей може призвести до серйозних ускладнень (наприклад, порушення росту окремих органів та організму в цілому), більш виражених, ніж у дорослих;
• У дитячій онкології розроблені більш суворі схеми високодозової хіміотерапії, включаючи багатокомпонентні схеми (проведення такого хіміотерапевтичного лікування у дорослих часто неможливе через гіршу переносимість);
• Довгострокові ефекти всіх видів терапії у дітей є соціально більш значущими через їх потенційно довшу тривалість життя порівняно з дорослими.

Перелічені відмінності зумовлюють необхідність ретельного підбору тактики лікування з урахуванням індивідуальних особливостей дитини та потенційного ризику розвитку відстрочених ускладнень.

Через рідкість пухлин м’яких тканин, що не належать до рабдоміосаркоми, їх лікування слід проводити в рамках багатоцентрових досліджень, що дозволяють отримати достовірні результати та на їх основі оптимізувати методи лікування. У лікуванні цього типу пухлин повинні брати участь спеціалісти різного профілю: хірурги, хіміотерапевти, рентгенологи. Через необхідність виконання в деяких випадках калічуючих операцій доцільно раннє включення до процесу лікування ортопедів, реабілітологів та психологів, від яких у майбутньому значною мірою залежатиме якість життя пацієнта.

На хірургічному етапі лікування визначається можливість повного видалення пухлини в межах здорових тканин. Це надзвичайно важливий прогностичний фактор. Відсутність залишкової пухлини означає сприятливий прогноз. Якщо залишкова пухлина залишається, розглядається необхідність і можливість повторного радикального хірургічного втручання.

Роль хіміотерапії при саркомах м'яких тканин неоднозначна. Стосовно хіміотерапії загальноприйнято поділ пухлин на чутливі (PMC-подібні), помірно чутливі та нечутливі. На цьому поділі базується ряд сучасних програм лікування сарком м'яких тканин (CWS, SIOP). До пухлин, чутливих до хіміотерапії, належать рабдоміосаркома, позакісткова саркома Юінга, периферичні нейроектодермальні пухлини, синовіальна саркома. До помірно чутливих пухлин належать злоякісна фіброцитарна гістіоцитома, лейоміосаркома, злоякісні судинні пухлини, альвеолярна саркома м'яких тканин та ліпосаркома. Фібросаркома (крім вродженої) та нейрофібросаркома (злоякісна шваннома) нечутливі до хіміотерапії.

За винятком рабдоміосаркоми та синовіальної саркоми, великі проспективні дослідження не показали покращення результатів (загальної та безподійної виживаності) при застосуванні ад'ювантної хіміотерапії у дітей із саркомами м'яких тканин.

Базовими препаратами, що використовуються в лікуванні сарком м’яких тканин, довгий час були вінкристин, дактиноміцин, циклофосфамід та доксорубіцин (режим VACA). Ряд досліджень показав більшу ефективність іфосфаміду порівняно з циклофосфамідом. Через незадовільні результати лікування на сьогоднішній день з неповним видаленням пухлини, триває пошук нових препаратів, більш ефективних комбінацій та схем хіміотерапії.

Роль променевої терапії в лікуванні сарком м’яких тканин полягає в забезпеченні локального контролю пухлини. Дози опромінення в різних протоколах варіюються від 32 до 60 Гр. За даними деяких дослідників, комбіноване використання хірургічного та променевого лікування дозволяє досягти адекватного локального контролю у 80% пацієнтів. Деякі клініки активно впроваджують альтернативні методи променевого впливу – брахітерапію та інтраопераційне електронно-променеве опромінення. Передопераційне опромінення пухлини, яке показало хороші результати у дорослих, використовується в дитячій онкології рідше.

У разі локального рецидиву захворювання робиться спроба резекції пухлини. У цих випадках ефективна неоад'ювантна хіміотерапія, зокрема у дітей молодшого віку з фібросаркомою та гемангіоперицитомою. Серед усіх сарком м'яких тканин ці пухлини, а також дерматофібросаркома та злоякісна фіброцитарна гістіоцитома, менш агресивні та рідко метастазують. Їх часто можна вилікувати хірургічним видаленням.

У випадках, коли альвеолярна саркома м’яких тканин не була повністю видалена, хіміотерапія неефективна.

Десмопластична дрібноклітинна пухлина круглоклітинна – пухлина невідомого гістогенезу – зазвичай локалізується в черевній порожнині та малому тазі, що ускладнює її повне видалення. У цьому випадку тактика базується на комплексному застосуванні хірургічного, променевого та хіміотерапевтичного лікування.

Лікування світлоклітинної саркоми м'яких тканин переважно хірургічне з можливим опроміненням при залишковій пухлині. Спроби застосування хіміотерапії в цьому випадку виявилися неефективними.

При високозлоякісних пухлинах, таких як ангіосаркома та лімфангіосаркома, прогноз визначається можливістю їх повного видалення. Є повідомлення про успішне застосування паклітакселу при цьому типі пухлини.

Гемангіоендотеліома, яка за злоякісністю займає проміжне положення між гемангіомою та гемангіосаркомою, у дітей найчастіше локалізується в печінці. Вона може рости безсимптомно і навіть спонтанно регресувати. Іноді ця пухлина супроводжується розвитком коагулопатії споживання (синдром Касабаха-Меррітта). У цьому випадку необхідна активна хірургічна тактика. Є повідомлення про успішне застосування хіміотерапії (вінкристин, дактиноміцин, циклофосфамід) та інтерферону альфа-2а. Якщо ефекту немає, показана трансплантація печінки.

Тактика лікування позакісткової остеосаркоми заслуговує на особливу увагу. Ефективність хіміотерапії при цьому типі пухлини залишається недостатньо вивченою. Однак, на думку деяких авторів, лікування цього новоутворення слід проводити за принципами, розробленими для лікування сарком м’яких тканин.

Якщо повне видалення пухлини неможливе або якщо є метастази, обов'язковими є променева та хіміотерапія. Загальна чотирирічна виживаність при використанні схеми VACA становить приблизно 30%, а безрецидивна виживаність — 11%. Хірургічне лікування одиночних метастазів показано при їх локалізації в легенях. Наразі робляться наполегливі спроби підвищити ефективність лікування у цій групі пацієнтів шляхом інтенсифікації хіміотерапії та використання нових схем, що включають іфосфамід та доксорубіцин.

Невирішеною проблемою є лікування рецидивуючих сарком м’яких тканин. При розробці тактики лікування враховується попередня терапія, локалізація процесу та стан пацієнта. Вилікування можливе в невеликій кількості випадків при повному видаленні пухлини та її метастазів. Ефективність променевої та хіміотерапії при рецидивах не з’ясована та потребує оцінки в рандомізованих багатоцентрових дослідженнях.

Прогноз

Прогноз при саркомах м’яких тканин залежить від гістологічного типу, повноти хірургічної резекції, наявності або відсутності метастазів, віку пацієнта та низки факторів, специфічних для конкретної пухлини. Для фібросаркоми та гемангіоперицитоми прогноз значно кращий у молодших пацієнтів. Для нейрофібросаркоми та ліпосаркоми прогноз визначається повнотою видалення. Для лейоміосаркоми прогноз гірший, якщо пухлина розвивається в межах шлунково-кишкового тракту. Поширеність процесу, об’єм залишкової пухлини та ступінь злоякісності є вирішальними прогностичними факторами для судинних пухлин (гемангіоендотеліома, ангіосаркома, лімфосаркома). Наявність метастазів є вкрай несприятливим прогностичним фактором для будь-якого новоутворення. Пізні метастази, які значно погіршують прогноз, характерні для альвеолярної саркоми та меланоми м’яких тканин.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]