Лікування синдрому ектопічної продукції АКТГ

Лікування синдрому ектопічної продукції АКТГ може бути патогенетичним та симптоматичним. Перше передбачає видалення пухлини – джерела АКТГ та нормалізацію функції кори надниркових залоз. Вибір методу лікування синдрому ектопічної продукції АКТГ залежить від локалізації пухлини, поширеності пухлинного процесу та загального стану пацієнта. Радикальне видалення пухлини є найуспішнішим видом лікування пацієнтів, але його часто неможливо провести через пізню місцеву діагностику ектопічної пухлини та поширений пухлинний процес або значне метастазування. У випадках неоперабельності пухлини застосовують променеву терапію, хіміотерапію або їх комбінацію. Симптоматичне лікування спрямоване на компенсацію метаболічних процесів у пацієнтів: усунення електролітного дисбалансу, білкової дистрофії та нормалізацію вуглеводного обміну.

Переважна більшість пухлин, що викликають синдром ектопічної продукції АКТГ, є злоякісними, тому променеву терапію призначають після їх хірургічного видалення. М. О. Томер та ін. описали 21-річного пацієнта зі швидким клінічним розвитком гіперкортицизму, спричиненого раком тимусу. Результати обстеження дозволили виключити гіпофізарне джерело гіперсекреції АКТГ. За допомогою комп'ютерної томографії грудної клітки було виявлено пухлину в середостінні. Перед операцією для зниження функції кори надниркових залоз було призначено метопірон (750 мг кожні 6 годин) та дексаметазон (0,25 мг кожні 8 годин). Під час операції було видалено пухлину тимусу масою 28 г. Після операції було призначено зовнішнє опромінення середостіння в дозі 40 Гр протягом 5 тижнів. В результаті лікування пацієнт досяг клінічної та біохімічної ремісії. Багато авторів вважають поєднання хірургічних та променевих методів при пухлинах середостіння найкращим методом лікування ектопічних пухлин.

Хіміотерапевтичне лікування синдрому ектопічної продукції АКТГ досить обмежене. Наразі не існує специфічного загального протипухлинного лікування пухлин APUD та пухлин, що секретують АКТГ. Лікування може проводитися індивідуально та залежить від локалізації пухлини. Ф. С. Маркус та ін. описали пацієнта із синдромом Іценко-Кушинга та карциноїдом шлунка з метастазами. На тлі протипухлинної хіміотерапії рівень АКТГ у пацієнта повернувся до норми, і спостерігалося помітне клінічне покращення гіперкортицизму.

Застосування протипухлинного лікування у пацієнтів з ектопічним АКТГ-синдромом іноді може призвести до смерті. Ф.Д. Джонсон повідомив про двох пацієнтів з первинною апудомою, дрібноклітинним раком печінки та клінічними проявами гіперкортицизму. Під час його курсу протипухлинної хіміотерапії (внутрішньовенне введення циклофосфаміду та вінкристину) вони померли на 7-й та 10-й дні від початку лікування. Крім того, С.Д. Кобе та ін. повідомили про пацієнтку, у якої рак молочної залози протікав з ектопічним АКТГ-синдромом. Невдовзі після призначення хіміотерапії пацієнтка також померла. Висловлювалося припущення, що у пацієнтів з ектопічною пухлиною та надлишком кортикостероїдів, при призначенні протипухлинних препаратів, виникає так звана карциноїдна криза. Вона може бути спричинена непереносимістю хімічних речовин на тлі гіперкортицизму.

Лікування пацієнтів із синдромом ектопічної продукції АКТГ не передбачає лише безпосередній вплив на пухлину. Клінічні симптоми синдрому та тяжкість стану пацієнтів залежать від ступеня гіперкортицизму. Тому важливим моментом лікування є нормалізація функції кори надниркових залоз. Для цих цілей використовується хірургічний метод лікування – двостороння тотальна адреналектомія або застосовуються медикаменти – блокатори біосинтезу кори надниркових залоз.

У пацієнтів з ектопічним синдромом АКТГ хірургічне видалення надниркових залоз є високим ризиком для життя через тяжкість стану. Тому більшості пацієнтів проводиться медикаментозна блокада біосинтезу гормонів у корі надниркових залоз. Лікування, спрямоване на нормалізацію функції кори надниркових залоз, також використовується при підготовці до хірургічного видалення пухлини або під час променевої терапії. Коли радикальні методи лікування ектопічного синдрому АКТГ неможливі, препарати, що блокують біосинтез кортикостероїдів, подовжують життя пацієнтів. До них належать метопірон, еліптен або ориметен та мамоміт (глутетимід), хлодитан (о'р'ДДД) або трилостан. Їх застосовують як при хворобі Іценко-Кушинга, так і у пацієнтів з ектопічним синдромом АКТГ. Метопірон призначають у дозі 500-750 мг 4-6 разів на день, добова доза становить 2-4,5 г. Ориметен пригнічує перетворення холестерину в прегненолон. Цей препарат може мати побічні ефекти: він має седативну властивість, викликає втрату апетиту та шкірні висипання. В результаті доза препарату обмежується 1-2 г / добу.

Більш успішним методом лікування є комбінована терапія метопіроном та ориметоном. Досягається значне зниження функції надниркових залоз та зменшується токсична дія препаратів. Їх дозу підбирають залежно від чутливості пацієнта.

Поряд із впливом на пухлину та функцію кори надниркових залоз, пацієнтам із синдромом ектопічної продукції АКТГ показано симптоматичне лікування. Воно спрямоване на нормалізацію електролітних порушень, катаболізму білків, стероїдного діабету та інших проявів гіперкортицизму. Для нормалізації гіпокаліємії та проявів гіпокаліємічного алкалозу використовується верошпірон, який сприяє затримці виведення калію нирками. Його призначають у дозі 150-200 мг/добу. Поряд з верошпіроном пацієнтам вводять різні препарати калію та обмежують споживання солі. У разі проявів набрякового синдрому з обережністю призначають сечогінні засоби – фуросемід, бринальдікс та інші в поєднанні з верошпіроном та препаратом калію. Показані продукти, що містять калій, а також ретаболіл у дозі 50-100 мг кожні 10-14 днів для зменшення білкової дистрофії.

Гіперглікемія та глюкозурія, які часто зустрічаються у пацієнтів, також вимагають призначення цукрознижувальної терапії. Бігуаніди, зокрема силібін-ретард, вважаються найбільш придатними препаратами для лікування стероїдного діабету. Раціон повинен бути без легкозасвоюваних вуглеводів.

У пацієнтів з гіперкортицизмом розвивається остеопороз скелета, найчастіше хребта. Сильний больовий синдром, пов'язаний зі здавленням нервів та вторинними корінцевими проявами, часто прикує пацієнтів до ліжка. Для зменшення остеопорозу призначають препарати кальцію та кальцитріол (кальцитонін).

При серцево-легеневій недостатності застосовують серцеві глікозиди та препарати наперстянки. З огляду на стероїдну кардіопатію, пов'язану з гіпокаліємією, гіпертензією та білковою дистрофією, необхідно призначити ізоптин, панангін, оротат калію. У випадках стійкої тахікардії показані кордарон, корданум, альфа-адреноблокатори.

Септичні ускладнення у пацієнтів з гіперкортицизмом протікають у тяжкому стані, тому необхідне раннє застосування антибіотиків та антибактеріальних препаратів широкого спектру дії. Через часту наявність інфекції в сечовивідних шляхах доцільно призначати сульфаніламідні препарати (фталазол, бактрим) та похідні нітрофурану (фурадонін, фурагін).