Лікування синуситу

Оскільки гострий синусит – це інфекційне захворювання, природно, що увага лікарів насамперед зосереджена на антибактеріальному лікуванні. Однак запальний процес у навколоносових пазухах виникає за незвичних умов замкнутої порожнини, порушення дренажу, погіршення функції миготливого епітелію та аерації пазух. На жаль, педіатри в більшості випадків не враховують усе це.

Саме тому ми зосередимося на місцевому лікуванні, яке у значній кількості випадків забезпечує позитивний ефект без застосування антибіотиків.

Основне завдання – покращити дренаж із пазух, що досягається використанням вазоконстрикторів – деконгестантів. Вони усувають набряк слизової оболонки носа, покращуючи відтік через природні отвори. На даний момент існує широкий спектр вазоконстрикторів, що дещо відрізняються за механізмом дії. Основні препарати широко відомі: нафазолін (нафтизин, санорин), галазолін, оксиметазолін (Називін) у дитячих дозах. Називін має додаткову перевагу – пролонговану дію (до 12 годин). Переважно використовувати аерозольні форми, оскільки спрей рівномірно розподіляється по слизовій оболонці носової порожнини, це створює триваліший та вираженіший терапевтичний ефект. На стадії вираженої ринореї, особливо при гнійному характері виділень, не слід використовувати деконгестанти на масляній основі, оскільки вони дещо знижують функцію війчастого епітелію, погіршуючи відтік вмісту пазух у носову порожнину. Звертайте увагу на техніку введення препарату в носову порожнину. Голова дитини повинна бути злегка закинута назад і повернута в болючий бік. Якщо препарат вводить лікар під контролем риноскопії, краще просто змастити ділянку середнього носового ходу – півмісяцеву щілину – судинозвужувальним засобом.

З етіопатогенетичної точки зору значення мають мукоактивні препарати, що впливають на систему мукоциліарного кліренсу. Вони можуть бути системними (пряма та непряма дія) та місцевими (ринофлуімуцил).

В останні роки успішно використовуються синусові катетери, особливо при ексудативному серозному та катаральному гострому синуситисі, що дозволяє активно (завдяки створенню негативного тиску в носовій порожнині) покращувати дренаж без пункції пазухи. Старий метод лікування шляхом витіснення не втратив свого значення.

Пункцію верхньощелепної пазухи використовують не лише з діагностичною метою (для отримання можливості вивчити вміст), але й з лікувальною. Вона проводиться під місцевою анестезією спеціальною голкою через нижній носовий хід. Пункцію можна проводити в ранньому дитячому віці – вона дуже ефективна при гнійних або ускладнених формах. Лікарську речовину, включаючи антибіотик, можна вводити через пункціонну голку. Крім того, існують комплексні препарати, такі як флумуцил-антибіотик, який діє як антибактеріальний засіб (тіамфенікол) та мукоактивний засіб, офіційно дозволений для інтрасинузального введення.

Фізіотерапія набула широкого поширення при гострому синуситі: УВЧ, лазерне опромінення, ультрафіолетове опромінення крові, мікрохвильова терапія, електрофорез, фонофорез тощо. Деякі автори відзначають позитивний ефект при використанні натуральних препаратів (синупрет), гомеопатичних препаратів (ми відзначили, зокрема, хороший результат при використанні циннабсин), ароматерапії.

Раціональна антибіотикотерапія при гострому синуситі

На початкових стадіях гострого синуситу першочергове значення мають правильний вибір препарату, ефективного проти основних збудників, дози та режим дозування, шляхи введення антибіотиків, визначення чутливості мікроорганізмів до використовуваних препаратів.

Збудники, що викликають гострий бактеріальний синусит

H. influenzae	12,5%
Золотистий стафілокок	3,6%
S.pyogenes	1,8%
М. катараліс	1,8%
Анаероби	14,3%
Інше	7,1%
S. pneumoniae + інші	7,1%
S. pneumoniae + H. influenzae	3,6%
S. pneumoniae	48,2%

Бактерії, що викликають гострий синусит, є представниками нормальної мікрофлори носової порожнини та носоглотки, які за певних умов потрапляють у навколоносові пазухи (вважається, що пазухи в нормі стерильні). Дослідження, що проводяться з другої половини 20 століття, показують, що спектр збудників залишається відносно постійним, а основну роль у розвитку захворювання відіграють Streptococcus pneumoniae та Haemophilus influenzae (50-70%). Значно рідше зустрічаються Moraxella catarrhalis, S. pyogenes, S. intermedins, S. aureus, анаероби тощо.

Водночас, тривожною є зміна чутливості основних збудників гострого синуситу до антибіотиків. Так, за даними зарубіжних дослідників, спостерігається тенденція до зростання резистентності пневмококів до пеніциліну та макролідів, а Haemophilus influenzae – до амінопеніцилінів. Вітчизняні дані відрізняються від зарубіжних: у центральній частині Росії S. pneumoniae та H. influenzae, виділені при гострому синуситі, зберігають високу чутливість до амінопеніцилінів та цефалоспоринів. Однак відзначається висока резистентність до ко-тримоксазолу: помірний та високий рівні резистентності відзначаються у 40,0% S. pneumoniae та 22,0% H. influenzae.

Чутливість S. pneumoniae та H. influenzae до антибактеріальних препаратів

Антибіотик	Чутливість S. pneumoniae, %	Чутливість H. influenzae, %
Пеніцилін	97	-
Ампіцилін	100	88,9
Амоксицилін	100	-
Амоксицилін/клавунат	100	100
Цефуроксим	100	88,9
Цефтибутен	90,9	100
Ко-тримоксазол	60,6	77,8

Вибір антибіотика

Основною метою антибактеріальної терапії гострого та загострення хронічного синуситу є ліквідація інфекції та відновлення стерильності ураженої пазухи. Важливим вважається питання про час початку антибактеріальної терапії. У перші дні захворювання, виходячи з клінічної картини, буває важко розрізнити ГРВІ, яка не потребує призначення антибактеріальних препаратів, та гострий бактеріальний синусит, при якому вони відіграють основну роль у лікуванні. Вважається, що якщо ознаки ГРВІ, незважаючи на симптоматичне лікування, зберігаються без покращення більше 10 днів або прогресують, то необхідно призначити антибактеріальні препарати. Для визначення конкретного збудника та його чутливості необхідна пункція ураженої пазухи з подальшим мікробіологічним дослідженням отриманого матеріалу. Препарат призначається в кожному конкретному випадку емпірично, виходячи з даних про типових збудників та їх чутливість до антибактеріальних препаратів у регіоні.

Основні принципи вибору антибіотика для лікування гострого синуситу:

• активність проти основних збудників (переважно проти S. pneumoniae та H. influenzae );
• здатність подолати стійкість цих збудників до антибактеріального препарату, якщо він широко поширений у даному регіоні або популяції;
• добре проникнення у слизову оболонку пазух, досягнення концентрації вище мінімальної інгібуючої концентрації для даного збудника;
• підтримуючи концентрацію в сироватці крові вище мінімальної інгібуючої концентрації протягом 40-50% часу між дозами.

Враховуючи все вищезазначене, препаратом вибору для лікування гострого синуситу має бути амоксицилін для перорального застосування. З усіх доступних пеніцилінів та цефалоспоринів для перорального застосування, включаючи цефалоспорини другого та третього поколінь, амоксицилін є найбільш активним проти пеніцилін-резистентних пневмококів. Він досягає високих концентрацій у сироватці крові та слизовій оболонці навколоносових пазух, що перевищують мінімальну інгібуючу концентрацію основних збудників, рідко викликає побічні реакції (переважно з боку травного тракту), простий у застосуванні (приймається перорально 3 рази на день незалежно від прийому їжі). До недоліків амоксициліну можна віднести його здатність руйнуватися бета-лактамазами, які можуть продукувати Haemophilus influenzae та Moraxella. Саме тому його альтернативою (особливо у випадках неефективності лікування або рецидивуючих процесів) є амоксицилін/клавуланат: комбінований препарат, що складається з амоксициліну та інгібітора бета-лактамаз – клавуланової кислоти.

Цефалоспорини II покоління – цефуроксим (аксетин), цефаклор та III поколінь (цефотаксим, цефтріаксон, цефоперазон тощо) є досить ефективними в лікуванні гострого синуситу. Останнім часом почали з'являтися фторхінолони з розширеним спектром дії, ефективні протиS. pneumoniae та H. influenzae. Зокрема, до таких препаратів належить грепафлоксацин (фторхінолони протипоказані в дитячому віці).

Макроліди наразі розглядаються як антибіотики другої лінії, які використовуються переважно при алергії на бета-лактамні препарати. З макролідів азитроміцин та кларитроміцин виправдані при гострому синуситі, але ерадикація пневмокока та Haemophilus influenzae при їх застосуванні нижча, ніж при застосуванні амоксициліну. Еритроміцин не можна рекомендувати для лікування гострого синуситу, оскільки він не має активності проти Haemophilus influenzae та, крім того, викликає велику кількість небажаних ефектів з боку травного тракту.

З групи тетрациклінів лише доксициклін залишається достатньо ефективним у лікуванні гострого синуситу, але його можна використовувати лише дорослим та дітям старше 8 років.

Окремо слід згадати такі поширені препарати, як ко-тримоксазол (бісептол, септрин та інші препарати), лінкоміцин та гентаміцин. У багатьох зарубіжних джерелах ко-тримоксазол вважається високоефективним препаратом для лікування гострого синуситу. Однак виявлено високий рівень резистентності пневмококів та Haemophilus influenzae, тому його застосування має бути обмежене. Лінкоміцин не можна рекомендувати для лікування синуситу, оскільки він не діє на Haemophilus influenzae, аналогічна ситуація і з гентаміцином (він не активний проти S. pneumoniae та H. influenzae ).

Існують деякі відмінності в антибактеріальній терапії при важких та ускладнених випадках синуситу. У такій ситуації перевагу слід віддавати препаратам або комбінації препаратів, які можуть охопити весь можливий спектр збудників та подолати резистентність мікроорганізмів.

Спосіб введення антибактеріальних препаратів

У переважній більшості випадків антибактеріальні препарати слід призначати перорально. Парентеральне введення в амбулаторній практиці має бути винятком. В умовах стаціонару, у разі тяжкого перебігу захворювання або розвитку ускладнень, лікування слід розпочинати з парентерального (бажано внутрішньовенного) введення, а потім, у міру покращення стану, переходити до перорального застосування (ступінчаста терапія). Ступінчаста терапія передбачає двоетапне застосування антибактеріальних препаратів: спочатку парентеральне введення антибіотиків, а потім, коли стан покращиться якомога швидше (зазвичай на 3-4-й день), перехід до перорального застосування того ж або препарату з подібним спектром дії. Наприклад, амоксицилін + клавуланат внутрішньовенно або ампіцилін + сульбактам внутрішньом'язово протягом 3 днів, потім амоксицилін/клавуланат перорально або цефуроксим внутрішньовенно протягом 3 днів, потім цефуроксим (аксетин) перорально.

Тривалість антибактеріальної терапії

Немає єдиної точки зору щодо тривалості антибактеріальної терапії при гострому синуситі. У різних джерелах можна знайти рекомендовані курси від 3 до 21 дня. Більшість експертів вважають, що при одноразовому епізоді інфекції навколоносових пазух антибактеріальні препарати слід призначати протягом 10-14 днів.

І нарешті, про режими дозування антибактеріальних препаратів при гострому синуситі. Окрім тяжкості стану дитини, необхідно, звичайно, враховувати, чи отримував пацієнт антибіотики протягом останніх 1-3 місяців.

Схема дозування антибіотиків при гострому синуситі, що виникає вперше, або у дітей, які не отримували антибіотики протягом останніх 1-3 місяців

Антибіотик	Доза, (мг-кг)/день	Кратність	Курс (дні)	Особливості прийому
Препарат вибору
Амоксицилін	40	3	7	Перорально, незалежно від їжі
Альтернативні препарати
Азитроміцин	10	1	3	Перорально за 1 годину до їди
Кларитроміцин	15	2	7	Перорально, незалежно від їжі
Рокситроміцин	5-8	2	7	Перорально за 15 хвилин до їди

Режим дозування антибіотиків при гострому синуситі у дітей, які отримували антибіотики протягом останніх 1-3 місяців, які часто хворіють, мають тяжкий перебіг, а також коли амоксицилін неефективний.

Антибіотик

Доза, (мг/кг)/день

Кратність

Курс (дні)

Особливості прийому

Препарат вибору

Амоксицилін/клавунат

40 мг (амоксицилін)

3

7

Перорально, на початку прийому їжі

Альтернативні препарати

Цефуроксим (Аксетил)	30	2	7	Перорально під час їжі
Цефтріаксон	50	1	3	Внутрішньом'язово
Азитроміцин	10	1	5	Перорально, за 1 годину до їди

Слід особливо зазначити, що антибіотики обов'язково призначати при середньотяжких та тяжких формах у дітей віком до 2 років.

На завершення хотілося б наголосити, що системна антибіотикотерапія обов'язково повинна поєднуватися з активним місцевим лікуванням, яке проводить спеціаліст. Тільки в цьому випадку можна уникнути розвитку ускладнень, рецидивуючих форм або переходу процесу в хронічну форму.

Показання для консультації з іншими спеціалістами

Якщо немає ефекту від лікування, середньої, тяжкої та ускладненої форми – зверніться до отоларинголога.

Показання до госпіталізації

Раннє дитинство, середньої, тяжкої та ускладненої форми синуситу.

Синусогенні орбітальні та внутрішньочерепні ускладнення

Навколоносові пазухи оточують орбіту тонкими стінками з усіх боків. Така топографія, а також загальна судинна система, сприяють поширенню запального процесу на око. Основними шляхами поширення інфекції на орбіту є контактний та судинний. Спочатку в процес втягується окістя, потім між кісткою та окістям накопичується гній – утворюється субперіостальний абсцес. У деяких випадках виникає тромбофлебіт, і інфікований тромб поширюється по венах орбіти – виникає флегмона орбіти. У таких випадках процес поширюється на печеристу пазуху. Таким чином, орбітальні синусогенні ускладнення можна класифікувати наступним чином: остеоперіостит орбіти, субперіостальний абсцес, абсцес повіки, ретробульбарний абсцес, флегмона, тромбоз вен клітковини орбіти.

Синусогенні внутрішньочерепні ускладнення у дітей зустрічаються значно рідше, вони пов'язані з топографією лобової пазухи, задня стінка якої прилягає до лобової частки мозку. На першому етапі в таких випадках відбувається скупчення гною між твердою мозковою оболонкою та кістковою стінкою пазухи – екстрадуральний абсцес. Пізніше, коли тверда мозкова оболонка розплавляється, утворюється субдуральний абсцес, який часто стає причиною дифузного гнійного менінгіту або абсцесу лобової частки мозку.

Прогноз

При ранній діагностиці та своєчасному лікуванні результат, як правило, сприятливий.