Лікування запальних захворювань кишечника

Лікування запальних захворювань кишечника у дітей подібне до лікування у дорослих і має відповідати сучасним принципам доказової медицини. Тактика лікування запальних захворювань кишечника відрізняється від тактики у дорослих лише індивідуальними дозами та деякими іншими обмеженнями. На сьогодні опубліковано відносно невелику кількість контрольованих досліджень, тому стратегія лікування запальних захворювань кишечника у дітей базується на результатах, отриманих при лікуванні дорослих. Дози розраховуються на основі маси тіла, за винятком метотрексату, доза якого розраховується на основі площі поверхні тіла. Максимальна доза відповідає рекомендованій дозі у дорослих.

Цілі лікування запальних захворювань кишечника

Досягнення ремісії, приведення фізичного та нервово-психічного розвитку у відповідність до вікових норм, запобігання небажаним побічним ефектам та ускладненням.

Медикаментозне лікування запальних захворювань кишечника

Ліки можна використовувати як у вигляді монотерапії, так і в різних комбінаціях відповідно до індивідуальних потреб. Було показано, що одночасне застосування системних глюкокортикостероїдів та препаратів 5-аміносаліцилової кислоти (5-АСК) або салазосульфапіридину не має особливих переваг перед монотерапією глюкокортикостероїдами.

Враховуючи значно нижчу частоту побічних ефектів препаратів 5-АСК (месалазину), їх призначення є кращим. Доза 5-АСК повинна становити 50-60 мг/кг маси тіла на добу, максимальна – 4,5 г на добу.

Глюкокортикостероїди показані пацієнтам, у яких застосування 5-АСК та САСП не забезпечує необхідного ефекту, а також пацієнтам з ураженнями верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (від стравоходу до порожньої кишки), позакишковими симптомами. Перебіг запальних захворювань кишечника у дітей зазвичай важчий, що пов'язано з високим відсотком стероїдозалежних пацієнтів.

З огляду на тяжкі побічні ефекти системних глюкокортикостероїдів, дослідники покладають великі надії на місцевий глюкокортикоїд будесонід (буденофальк). Близько 90% препарату метаболізується під час першого проходження через печінку, тому частота побічних ефектів значно нижча (= у 2,4 рази). Будесонід показаний пацієнтам з легкими та середньотяжкими формами захворювання у гострій фазі, а також пацієнтам з ураженнями дистального відділу клубової кишки та висхідної ободової кишки. Оптимальна доза будесоніду становить 9 мг на добу.

У пацієнтів із хронічним безперервним запальним захворюванням кишечника додаткове застосування азатіоприну або його активного метаболіту 6-меркаптопурину (6-МП) може допомогти знизити дозу глюкокортикостероїдів у середньому на 60%. Нориці закриваються у 40% випадків на тлі використання перелічених препаратів. Рекомендована доза азатіоприну становить 2,5 мг/кг, 6-МП – 1-1,5 мг/кг на добу. Побічні ефекти виникають досить часто, включають лихоманку, панкреатит, диспептичні розлади, збільшення частоти інфекційних захворювань. Панкреатит є протипоказанням до застосування азатіоприну. Виникнення цих побічних ефектів можна уникнути, поступово збільшуючи дозу (призначають половину дози протягом перших 4 тижнів лікування), а також за умови регулярного контролю лабораторних показників та активності тіопуринметилтрансферази. Пацієнти з низькою активністю ферментів мають підвищений ризик побічних ефектів.

Ефект від лікування відзначається вже в перші 2-4 місяці, в деяких випадках через 6 місяців.

Застосування антибіотиків у лікуванні запальних захворювань кишечника ґрунтується на припущенні, що деякі бактеріальні антигени діють як тригери патологічного імунного захисту слизової оболонки кишечника. Однак на сьогоднішній день немає результатів досліджень, що підтверджують роль антибіотиків у досягненні ремісії або зниженні активності запальних захворювань кишечника. Лише метронідазол у дозі 20 мг/кг на добу виявився ефективнішим за плацебо у пацієнтів з хворобою Крона; препарат високоефективний у лікуванні періанальних фістул.

Циклоспорин А не вважається препаратом, придатним для тривалого лікування, його призначають під час загострень у період накопичення концентрацій азатіоприну.

Цікавими є повідомлення про місцеве застосування такролімусу у формі мазі у дітей з ураженнями ротової порожнини та періанальної області, резистентними до інших препаратів.

Метотрексат вважається препаратом вибору, коли глюкокортикостероїди неефективні або є серйозні побічні ефекти від лікування. Його вводять підшкірно в дозі 15 мг/кг один раз на тиждень.

Новим препаратом для лікування запальних захворювань кишечника, резистентних до стандартного режиму лікування, є інфліксімаб. Препарат містить химерні антитіла до фактора некрозу пухлини а, одного з найпотужніших прозапальних цитокінів. Ефективність цього препарату доведена лише у дорослих пацієнтів; досвід застосування з дітьми обмежений. У педіатричній практиці препарат схвалений лише для лікування хвороби Крона.

У пацієнтів з ураженнями дистального відділу товстої кишки місцеве лікування є кращим за системну терапію, оскільки його ефективність дозволяє уникнути або зменшити тяжкість побічних реакцій. На жаль, у педіатричній практиці неспецифічний виразковий коліт частіше (до 70-80%) представлений панколітом, внаслідок чого місцеву терапію необхідно поєднувати з призначенням системних препаратів.

Ускладнення та недостатня відповідь на медикаментозне лікування вважаються показаннями до хірургічного лікування.

Алгоритм вибору лікування неспецифічного виразкового коліту

Особливості захворювання	Лікування
Загострення	Легке загострення – месалазин або сульфасалазин. Помірне загострення – глюкокортикостероїди, месалазин або сульфасалазин. Тяжке загострення - глюкокортикостероїди, месалазин або сульфасалазин, парентерально або ентеральне
Підтримка ремісії	Месалазин або сульфасалазин, дієта, багата на харчові волокна, компенсація дефіциту вітамінів та мікроелементів
Хронічний активний та ускладнений перебіг, стероїдна залежність, підтримка ремісії після лікування циклоспорином або такролімусом	Азатіоприн

Вікові специфічні дозування основних препаратів для лікування неспецифічного виразкового коліту у дітей

Підготовка	Доза
Преднізолон та ін.	1-2 мг/кг на день перорально або внутрішньовенно (40-60 мг)
Сульфасалазин	25-75 мг/кг на день (4 г/день)
Месалазин	30-60 мг/кг на день (4,8 г/день)
Азатіоприн	1-2 мг/кг на добу, за умови контролю вмісту метаболітів 6-МП у сироватці крові
6-меркаптопурин	1-1,5 мг/кг на добу, за умови контролю вмісту метаболітів 6-МП у сироватці крові
Циклоспорин	4-8 мг/кг на добу перорально або внутрішньовенно (вміст у сироватці крові 200-250 мкг/мл)
Такролімус	0,15 мг/кг на добу перорально (вміст у сироватці крові 10-15 мкг/мл)
Інфліксімаб	5 мг/кг внутрішньовенно

Алгоритм вибору терапії хвороби Крона

Особливості захворювання	Підготовка
Загострення	ГК місцевого застосування (будесонід) та системного (преднізолон), месалазин або сульфосалазин. Імуносупресанти (азатіоприн, 6-меркаптопурин). Елементарна дієта.
Підтримка ремісії	Месалазин або сульфасалазин. Дієта, багата на харчові волокна, компенсація дефіциту вітамінів та мікроелементів, холестирамін при хологенній діареї
Хронічний активний та ускладнений перебіг	Азатіоприн, антитіла до фактора некрозу пухлини А

Вікові специфічні дозування основних препаратів для лікування хвороби Крона у дітей

Підготовка	Доза
Преднізолон, гідрокортизон	1-2 мг/кг на день перорально або внутрішньовенно (40-60 мг)
Будесонід	9 мг – початкова доза, 6 мг – підтримуюча доза
Сульфасалазин	25-75 мг/кг на день (4 г/день)
Месалазин	30-60 мг/кг на день (4,8 г/день)
Метронідазол	10-20 мг/кг на день
Азатіоприн	1-2 мг/кг на добу, за умови контролю вмісту метаболітів 6-МП у сироватці крові
6-меркаптопурин	1-1,5 мг/кг на добу, за умови контролю вмісту метаболітів 6-МП у сироватці крові
Метотрексат	15 мг/м2 (25 мг/день)
Талідомід	1-2 мг/кг (одноразова доза на ніч)
Інфліксімаб	5 мг/кг внутрішньовенно

Прогноз

Прогноз при більшості форм запальних захворювань кишечника несприятливий, особливо у разі ускладнень (при неспецифічному виразковому коліті – токсичне розширення або перфорація товстої кишки, кишкова кровотеча, сепсис, тромбоз і тромбоемболія, рак товстої кишки; при хворобі Крона – стеноз і стриктури, фістули, абсцеси, сепсис, тромбоз і тромбоемболія, рак товстої кишки).