Ліпоїдний нефроз

Ліпоїдний нефроз є самостійною формою ураження нирок лише у дітей з мінімальними (подоцитарними) змінами клубочків.

Ліпоїдний нефроз – це захворювання дітей раннього віку (переважно 2-4 років), частіше хлопчиків. Ліпоїдний нефроз – це захворювання нирок, при якому морфологічно спостерігаються лише мінімальні зміни. Експерти ВООЗ визначають ліпоїдний нефроз як мінімальні зміни «хвороба дрібних подоцитарних відростків», які зазнають диспластичних змін, мембрана та мезангій реагують вторинно.

Електронна мікроскопія виявляє лише мінімальні зміни в клубочках нирки з пошкодженням або зникненням дрібних відростків (ніжок) подоцитів, їх зміщенням та поширенням по базальній мембрані капілярів клубочків.

Імуногістохімічне дослідження біоптатів нирок при ліпоїдному нефрозі дає негативний результат і допомагає диференціювати ліпоїдний нефроз від інших видів гломерулонефриту. Найважливішим доказом є відсутність відкладень, що містять IgG, IgM, комплемент та відповідний антиген при ліпоїдному нефрозі, згідно з даними імунофлуоресценції.

Причини ліпоїдного нефрозу невідомі.

Дисфункція Т-клітинної системи імунітету, підвищена активність субпопуляції Т-супресорів та гіперпродукція цитокінів відіграють певну роль у патогенезі ліпоїдного нефрозу. У сироватці крові пацієнтів виявляється підвищена активність IL-2, IL-4, IL-8, IL-10. Інтерлейкін-8 відіграє важливу роль у патогенезі порушення селективності клубочкового фільтра. Втрачається зарядово-селективна функція клубочкового фільтраційного бар'єру, в результаті чого підвищується проникність капілярів для білка, особливо негативно заряджених альбумінів. Розвивається протеїнурія (переважно альбумінурія). Підвищена фільтрація білка клубочковими капілярами призводить до функціонального перенапруження канальцевого апарату. Резорбтивна канальцева недостатність виникає внаслідок підвищеної реабсорбції фільтрованого білка.

Розвиток гіпоальбумінемії призводить до зниження онкотичного тиску плазми крові та створює можливість її транссудації із судинного русла в інтерстиціальний простір. Це, у свою чергу, призводить до зменшення об'єму циркулюючої крові (ОЦК). Зниження ОЦК призводить до зниження перфузійного тиску в нирках, що активує ренін-ангіотензин-альдостеронову систему (РААС). Активація РААС стимулює реабсорбцію натрію в дистальних канальцях. Зниження ОЦК стимулює вивільнення антидіуретичного гормону (АДГ), який посилює реабсорбцію води в збірних трубочках нирки. Крім того, передсердний натрійуретичний пептид також сприяє порушенню транспортних процесів у збірних трубочках ниркових канальців та утворенню набряку.

Реабсорбований натрій і вода потрапляють в інтерстиціальний простір, що посилює набряк при ліпоїдному нефрозі.

Додатковим патогенетичним фактором розвитку набряків при ліпоїдному нефрозі є функціональна недостатність лімфатичної системи нирок, тобто порушення лімфотоку.

Сильні набряки при ліпоїдному нефрозі виникають, коли рівень альбуміну в сироватці крові падає нижче 25 г/л. Розвивається гіпопротеїнемія стимулює синтез білка в печінці, включаючи ліпопротеїни. Однак катаболізм ліпідів знижується через зниження рівня ліпопротеїнліпази в плазмі крові – основної ферментної системи, що впливає на виведення ліпідів. В результаті розвиваються гіперліпідемія та дисліпідемія: підвищення вмісту холестерину, тригліцеридів та фосфоліпідів у крові.

Втрата білка нирками призводить до порушення імунних реакцій – втрати IgG, IgA з сечею, зниження синтезу імуноглобулінів та розвитку вторинного імунодефіциту. Діти з ліпоїдним нефрозом схильні до вірусних та бактеріальних інфекцій. Цьому також сприяє втрата вітамінів та мікроелементів. Масивна протеїнурія впливає на транспорт гормонів щитовидної залози.

Розвитку захворювання та рецидивам майже завжди передують гострі респіраторні вірусні інфекції або бактеріальні інфекції. З віком, коли тимус дозріває, схильність до рецидивів ліпоїдного нефрозу помітно знижується.

Симптоми ліпоїдного нефрозу.Ліпоїдний нефроз розвивається поступово (поступово) і спочатку непомітно для батьків дитини та оточуючих. У початковому періоді можуть бути виражені слабкість, втома, втрата апетиту. Пастозність з'являється на обличчі та ногах, але батьки згадують про це ретроспективно. Набряк наростає та стає помітним – це привід для звернення до лікаря. Набряк поширюється на поперекову область, статеві органи, часто розвивається асцит та гідроторакс. При ліпоїдному нефрозі набряк пухкий, легкорухливий, асиметричний. Шкіра бліда, з'являються ознаки гіпополівітамінозу А, С, В1 _, В2 _. На шкірі можуть утворюватися тріщини, відзначається сухість шкіри. При великих набряках з'являються задишка, тахікардія, на верхівці серця вислуховується функціональний систолічний шум. Артеріальний тиск нормальний. На піку утворення набряку з'являється олігурія з високою відносною щільністю сечі (1,026-1,028).

В аналізі сечі виявляється виражена протеїнурія, вміст білка від 3-3,5 г/добу до 16 г/добу і більше. Циліндрурія. Еритроцити поодинокі. На початку захворювання лейкоцитурія може бути пов'язана з основним процесом у нирках, вона є показником активності процесу. Клубочкова фільтрація для ендогенного креатиніну вища за норму або нормальна. Рівень альбуміну в крові нижче 30-25 г/л, іноді вміст альбуміну у пацієнта становить 15-10 г/л. Ступінь зниження альбуміну в крові визначає тяжкість ліпоїдного нефрозу та вираженість набрякового синдрому. Вміст усіх основних ліпідних фракцій у крові підвищений. Вони можуть досягати дуже високих цифр: холестерин вище 6,5 ммоль/л і до 8,5-16 ммоль/л; фосфоліпіди 6,2-10,5 ммоль/л. Білок сироватки крові нижче 40-50 г/л. Характерним є підвищена ШОЕ 60-80 мм/год.

Перебіг ліпоїдного нефрозу хвилеподібний, характеризується спонтанними ремісіями та рецидивами захворювання. Загострення можуть бути викликані гострими респіраторними вірусними інфекціями, бактеріальними інфекціями; у дітей з алергічними реакціями певну роль може відігравати відповідний алерген.

Ремісію діагностують, коли рівень альбуміну в крові досягає 35 г/л за відсутності протеїнурії. Рецидив ліпоїдного нефрозу діагностують, коли значна протеїнурія з'являється протягом 3 днів.

Лікування ліпоїдного нефрозу.

Режим– постільний режим в активній фазі, при виражених набряках протягом 7-14 днів. Після цього режим не передбачає обмежень, навпаки, рекомендується активний руховий режим з метою покращення обмінних процесів, крово- та лімфообігу. Пацієнту необхідно забезпечити доступ до свіжого повітря, гігієнічні процедури, ЛФК.

Дієтамає бути повноцінним з урахуванням віку. При алергії – гіпоалергенним. Кількість білка з урахуванням вікової норми, при вираженій протеїнурії – додавання кількості білка, що втрачається за добу з сечею. Жири переважно рослинні. При вираженій гіперхолестеринемії зменшити споживання м’яса, віддати перевагу рибі та птиці. Безсольова дієта – 3-4 тижні з подальшим поступовим введенням хлориду натрію до 2-3 г. Гіпохлоридна дієта (до 4-5 г) рекомендується пацієнту протягом багатьох років. Рідина не обмежується, оскільки функція нирок не порушена, тим більше, що обмеження рідини на тлі гіповолемії та лікування глюкокортикостероїдами (ГКС) погіршує реологічні властивості крові та може сприяти розвитку тромбозу. У період зменшення набряків та прийому максимальних доз глюкокортикостероїдів необхідно призначати продукти, що містять калій – печену картоплю, родзинки, курагу, чорнослив, банани, гарбуз, кабачки.

У період ремісії дитині не потрібно обмежувати дієту та фізичну активність.

Медикаментозне лікування ліпоїдного нефрозуЛікування дебюту ліпоїдного нефрозу в основному зводиться до призначення глюкокортикостероїдів, терапія яких є патогенетичною. На тлі глюкокортикостероїдів спочатку призначають антибіотики. Використовують напівсинтетичні пеніциліни, амоксиклав, а якщо в анамнезі пацієнта є алергічні реакції на пеніцилін, цефалоспорини третього та четвертого поколінь.

Преднізолон призначають з розрахунку 2 мг/кг/добу в 3 або 4 дози щодня до 3-4 послідовних негативних результатів добового аналізу сечі на білок. Зазвичай це відбувається на 3-4-му тижні від початку лікування. Потім призначають 2 мг/кг через день протягом 4-6 тижнів; потім 1,5 мг/кг через день протягом 2 тижнів; 1 мг/кг через день протягом 4 тижнів; 0,5 мг/кг через день протягом 2 тижнів з подальшим припиненням прийому преднізолону. Курс становить 3 місяці. Результати лікування глюкокортикостероїдами можна передбачити, оцінюючи розвиток діуретичної відповіді через 4-7 днів після початку лікування. При швидкому розвитку стероїдного діурезу можна припустити, що лікування буде успішним. За відсутності стероїдної відповіді на діурез або при її пізньому розвитку (до 3-4 тижнів) лікування в більшості випадків неефективне. Необхідно шукати причину відсутності ефекту; можлива ниркова дисплазія. Проводиться обстеження для визначення можливості прихованих вогнищ інфекції та лікування вогнищ інфекції.

У разі стероїдорезистентності – відсутності ефекту від лікування глюкокортикостероїдами протягом 4-8 тижнів – призначають циклофосфамід 1,5-2,5 мг/кг/добу протягом 6-16 тижнів у поєднанні з преднізолоном 0,5-1 мг/кг/добу; потім курс підтримуючої терапії в половинній дозі цитостатика ще 3-6 місяців безперервно.

У разі участі в рецидиві ліпоїдного нефрозу атопії у дітей з обтяженим алергічним анамнезом рекомендується використовувати в лікуванні інтал, задитен.

При ГРВІ використовуються реаферон, інтерферон та дитячий анаферон.

Амбулаторне спостереження здійснюють педіатр та нефролог, вони коригують лікування за потреби. Консультації ЛОР-лікаря та стоматолога необхідні двічі на рік.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]