Нирки та алкоголь (алкогольна нефропатія)

Алкогольна нефропатія пов'язана з впливом хронічного алкоголю на імунну систему як через прямий мембранотоксичний ефект з впливом на продукцію цитокінів, так і через порушення імунної регуляції в центральній нервовій системі та печінці. Важливу роль відіграє сенсибілізація до алкогольного гіалінового антигену, бактеріальних антигенів та прискорення реплікації HCV. Майже у половини пацієнтів з вісцеральним алкоголізмом спостерігається РНК HCV, а також підвищення концентрації ендотоксину E. coli, який активує систему комплементу через альтернативний шлях.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини алкогольної нефропатії

Серед незапальних нефритогенних факторів виділяють «алкогольну» гіпертензію та порушення пуринового обміну (див. Подагрична нефропатія ). Ризик розвитку гіпертензії зростає з кількістю споживаного алкоголю та досягає 90% при споживанні понад 35 г/добу. Морфологічно алкогольний гломерулонефрит класифікується до групи вторинних IgA-нефритів, характеризується картиною мезангіопроліферативного нефриту (частіше вогнищевого, рідше дифузного).

[ 5 ], [ 6 ]

Симптоми алкогольної нефропатії

Симптоми алкогольної нефропатії включають прояв симптомів латентного нефриту: стійка безболісна мікрогематурія, що поєднується з мінімальною або помірною протеїнурією (менше 2 г/добу).

Гострий нефритичний синдром, що часто супроводжується збільшенням мікрогематурії, протеїнурією, олігурією та тимчасовим зниженням КФ, спостерігається у понад 1/3 пацієнтів у перший день після алкогольного ексцесу.

Гіпертензивна та нефротична форми алкогольного гломерулонефриту діагностуються значно рідше. Нефротична форма типова для швидкопрогресуючих та дифузних фібропластичних варіантів алкогольного гломерулонефриту. При гіпертензивній формі алкогольного гломерулонефриту часто виявляються порушення обміну пуринів (гіперурикемія, гіперурикозурія) та ожиріння. Антигіпертензивні препарати задовільно контролюють артеріальний тиск. Для всіх форм алкогольного гломерулонефриту характерні такі ознаки:

• мезангіальні відкладення IgA;
• тяжкість інтерстиціального фіброзу нирок;
• наявність позаниркових симптомів алкоголізму.

У більш ніж половині випадків виявляються такі захворювання, як алкогольна хвороба печінки (хронічний гепатит, портальний цироз печінки), хронічний панкреатит, алкогольна кардіоміопатія та периферична полінейропатія.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Форми

Виділяють такі клінічні форми гломерулонефриту:

• латентний;
• гіпертонічний;
• нефротичний.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Діагностика алкогольної нефропатії

Огляд та медичний огляд

Виявлено стигми алкоголізму:

• макроцитарна анемія;
• контрактури Дюпюїтрена;
• гігантська свинка;
• еритема долонь;
• гінекомастія.

[ 13 ], [ 14 ]

Лабораторна діагностика алкогольної нефропатії

• Загальний аналіз сечі: мікрогематурія, протеїнурія.
• Зниження швидкості CF.
• Імунологічний аналіз крові: стійке підвищення рівня IgA.
• Гіперурикемія, гіперурикозурія.

Інструментальна діагностика алкогольної нефропатії

Використовуються ультразвукові, рентгенологічні та радіонуклідні методи діагностики, біопсія печінки.

Диференціальна діагностика

Діагностика алкогольної нефропатії часто утруднена через неспецифічність гематурії та різноманітність симптомів алкогольного захворювання. Перш за все, для виключення урологічних захворювань, що супроводжуються гематурією (нефролітіаз, пухлини сечовидільної системи, туберкульоз нирки, некротичний папіліт при гнійному пієлонефриті), використовується комплекс радіонуклідних, ультразвукових та рентгенологічних методів діагностики.

Наступним етапом диференціальної діагностики алкогольної нефропатії є диференціація алкогольного гломерулонефриту від гострого нефриту, від первинного та вторинного IgA-нефриту, від подагричної та псоріатичної нефропатії. При алкогольному гломерулонефриті, на відміну від гострого нефриту та хвороби Бергера, макрогематурія виявляється рідше, епізод гематурії пов'язаний не з попередньою гострою інфекцією верхніх дихальних шляхів (тонзиліт, фарингіт), а з алкогольним ексцесом. Часто присутні симптоми алкогольного ураження печінки, міокарда, підшлункової залози.

Біопсія печінки відіграє важливу роль у встановленні алкогольної етіології гломерулонефриту та виборі адекватної терапії.

Швидкопрогресуючий алкогольний нефрит слід диференціювати від таких станів:

• дифузний нефрит при підгострому інфекційному ендокардиті;
• гепаторенальний синдром;
• ендотоксичний шок (див. Гостра ниркова недостатність);
• апостематозний нефрит;
• вторинний IgA-нефрит у ВІЛ-носіїв (IgA-нефрит, який часто розвивається у ВІЛ-інфікованих осіб білої раси, характеризується дифузною екстракапілярною проліферацією та швидкопрогресуючим перебігом).

Лікування алкогольної нефропатії

Перш за все, необхідно повністю виключити алкогольні напої, що призводить до швидкого розвитку ремісії нефриту у 50-60% випадків.

При алкогольному гломерулонефриті з порушеннями обміну пуринів, які не коригуються утриманням від алкоголю та дієтою з низьким вмістом пуринів, показане лікування алопуринолом.

При нефротичних та швидкопрогресуючих формах гломерулонефриту застосовують глюкокортикоїди, цитостатики та противірусні препарати (для реплікації HCV), але ефективність патогенетичної терапії алкогольного ХГН не доведена.

При призначенні антигіпертензивної терапії слід уникати гепатотоксичних препаратів (метилдопа, тіазидні діуретики, гангліоблокатори). Систематичне призначення петльових діуретиків посилює гіперурикемію, дефіцит калію та кальцію, а при супутньому портальному цирозі печінки провокує розвиток гепаторенального синдрому. З антигіпертензивних препаратів найбільшу перевагу надають інгібіторам АПФ, блокаторам рецепторів ангіотензину II, блокаторам кальцієвих каналів та бета-адреноблокаторам.

Лікування хронічної ниркової недостатності

Застосування регулярного інтермітуючого гемодіалізу утруднене через гемодинамічну нестабільність (цироз печінки із синдромом портальної гіпертензії, гіповолемія, алкогольна кардіоміопатія із систолічною дисфункцією), тяжкий геморагічний синдром, метаболічні порушення (респіраторний алкалоз, печінкова енцефалопатія). КАФД є більш ефективним та безпечним.

При трансплантації нирки пацієнтам з алкогольним гломерулонефритом існує підвищений ризик інфекційних та онкологічних ускладнень, а також гострої печінкової недостатності. При гломерулонефриті, пов'язаному з алкогольним цирозом печінки, доцільна комбінована трансплантація – нирки та печінки.

Прогноз

Перебіг і прогноз алкогольної нефропатії відносно сприятливі.

Майже у половини пацієнтів спостерігається рецидивуючий перебіг хронічного гломерулонефриту із загостреннями після чергового алкогольного ексцесу та швидким (через 3-4 тижні) регресом під час абстиненції. Паралельно зі зменшенням вираженості протеїнурії, мікрогематурії, гіпертензії та нормалізацією МВ відзначається позитивна динаміка синдрому холестазу (зменшення розмірів печінки), порушень пуринового обміну, кардіоміопатії (відновлення синусового ритму).

Персистуючий перебіг характеризується постійною активністю хронічного гломерулонефриту, чітко не пов'язаної з надмірним вживанням алкоголю.

Швидкопрогресуючий перебіг алкогольної нефропатії з результатом у незворотну ниркову недостатність на 1-2-му році нефриту зустрічається у 3-6% випадків – при запущеній алкогольній хворобі. Морфологічною основою цього варіанту є дифузний екстракапілярний або мезангіокапілярний нефрит. Відзначається зв'язок між швидкопрогресуючим перебігом алкогольного хронічного гломерулонефриту та персистуючою вірусною (ВГС) інфекцією, тяжким загостренням алкогольного панкреатиту.

Загалом, у 15-20% пацієнтів із хронічним гломерулонефритом розвивається термінальна хронічна ниркова недостатність до 10-го року життя.

Критерії несприятливого прогнозу при хронічному алкогольному гломерулонефриті включають:

• стійка протеїнурія більше 1 г/добу;
• формування нефротичного синдрому;
• стійка гіпертензія;
• тривале (більше 10 років) вживання алкоголю;
• Реплікація ВГС.

[ 15 ]