Подагрична нефропатія

Термін «подагрична нефропатія» включає різні форми ураження нирок, спричинені порушеннями метаболізму пуринів та іншими метаболічними та судинними змінами, характерними для подагри.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епідеміологія

Подагра вражає 1-2% населення, переважно чоловіків, при цьому ураження нирок розвивається у 30-50% хворих на подагру. При стійкому безсимптомному підвищенні рівня сечової кислоти в крові понад 8 мг/дл ризик розвитку хронічної ниркової недостатності зростає в 3-10 разів. У кожного 4-го хворого на подагру розвивається термінальна хронічна ниркова недостатність.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Патогенез

Основні патогенетичні механізми подагричної нефропатії пов'язані з підвищеним синтезом сечової кислоти в організмі, а також з розвитком дисбалансу між процесами канальцевої секреції та реабсорбції уратів. Гіперпродукція сечової кислоти зумовлена дефіцитом гіпоксантин-гуанінфосфорибозилтрансферази. Остання контролюється генами, локалізованими в Х-хромосомі, що пояснює, чому подагра переважно вражає чоловіків. Повний дефіцит гіпоксантин-гуанінфосфорибозилтрансферази призводить до синдрому Леша-Найхана, що характеризується раннім та особливо важким перебігом подагри. Гіперурикемія також викликається підвищеним внутрішньоклітинним руйнуванням АТФ - дефектом, характерним для глікогенозу (I, III, V типів), вродженої непереносимості фруктози, хронічного алкоголізму.

Водночас у більшості пацієнтів з первинною подагрою діагностується дисфункція ниркових канальців: зниження секреції, посилення різних фаз реабсорбції. Важливу роль у патогенезі відіграє дефект канальцевого ацидогенезу, який сприяє кристалізації уратів у сечі, що призводить до утворення сечі зі стійко кислою реакцією (pH <5) при подагрі.

Пошкоджувальний вплив гіперурикозурії на нирки призводить до уратного нефролітіазу з вторинним пієлонефритом, пошкодження уратами інтерстиціальної тканини нирок з розвитком хронічного тубулоінтерстиціального нефриту (ХТІН) та гострої ниркової недостатності внаслідок внутрішньоканальцевої обструкції кристалами сечової кислоти (гостра сечокисла нефропатія). Гіперурикемія, внаслідок активації ниркової РААС та циклооксигенази-2, збільшує вироблення реніну, тромбоксану та фактора проліферації гладком'язових клітин судин. В результаті розвивається аферентна артеріолопатія з нирковою гіпертензією та подальшим гломерулосклерозом. Абдомінальний тип ожиріння, гіперліпідемія з інсулінорезистентністю та гіперфосфатемія, характерні для подагри, сприяють розвитку тяжкого атеросклерозу ниркових артерій з реноваскулярною гіпертензією, утворенню двосторонніх медулярних кіст нирок та приєднанню уратного кальцієвого нефролітіазу.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Симптоми подагричної нефропатії

Симптоми подагричної нефропатії включають розвиток гострого артриту на тлі чітких ознак метаболічного синдрому. Клінічно діагноз «подагрична нефропатія» найбільш ймовірний за наявності ознак аліментарного ожиріння абдомінального типу в поєднанні з об'ємнозалежною гіпертензією, атерогенною гіперліпідемією, гіперінсулінемією та мікроальбумінурією.

Уратний нефролітіаз зазвичай характеризується двосторонніми ураженнями, частими рецидивами каменеутворення, а іноді й коралоподібним нефролітіазом. Уратні камені рентгенопрозорі та краще візуалізуються за допомогою ехографії. Поза нападом зміни в аналізі сечі часто відсутні. При нирковій коліці виявляються гематурія та уратна кристалурія. При тривалій нирковій коліці нефролітіаз іноді призводить до нападу вторинного пієлонефриту, постренальної гострої ниркової недостатності; при тривалому перебігу — до гідронефротичної трансформації нирки, піонефрозу.

Хронічний тубулоінтерстиціальний нефрит характеризується стійким сечовим синдромом, часто поєднується з артеріальною гіпертензією. Протеїнурія, що не перевищує 2 г/л, супроводжується мікрогематурією у більш ніж половини пацієнтів. Камені зазвичай не виявляються, але відзначаються епізоди макрогематурії з транзиторною олігурією та азотемією, спровоковані зневодненням, респіраторними захворюваннями. Двосторонні кісти кісткового мозку (0,5-3 см у діаметрі) виявляються у 1/3 пацієнтів. Типовим є раннє приєднання гіпостенурії та ніктурії, а також гіпертензії з гломерулосклерозом. Артеріальна гіпертензія зазвичай контрольована. Розвиток важкоконтрольованої гіпертензії свідчить про прогресування гломерулосклерозу та нефроангіосклерозу або формування атеросклеротичного стенозу ниркової артерії.

Гостра сечокисла нефропатія проявляється раптово олігурією, тупим болем у попереку з дизурією та макрогематурією, часто поєднується з нападом подагричного артриту, гіпертонічним кризом, нападом ниркової коліки. Олігурія супроводжується виділенням червоно-коричневої сечі (уратна кристалурія). При цьому концентраційна здатність нирок відносно збережена, виділення натрію з сечею не підвищене. Згодом олігурія швидко переходить в анурію. При посиленні внутрішньоканальцевої обструкції утворенням численних уратних каменів у сечовивідних шляхах та в сечовому міхурі азотемія наростає особливо високою швидкістю, що робить цей варіант невідкладною формою раптово виниклої подагричної нефропатії.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Форми

Подагричну нефропатію поділяють на такі клінічні форми:

• уратний нефролітіаз;
• хронічний тубулоінтерстиціальний нефрит;
• гостра сечокисла нефропатія.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Діагностика подагричної нефропатії

Часто пацієнти з подагрою страждають від абдомінального ожиріння.

Лабораторна діагностика подагричної нефропатії

Лабораторна діагностика подагричної нефропатії базується на діагностиці порушень обміну сечової кислоти: виявленні гіперурикемії (>7 мг/дл), гіперурикозурії (>1100 мг/добу), внутрішньоклітинних кристалів сечової кислоти в синовіальній рідині.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Інструментальна діагностика подагричної нефропатії

Кристали сечової кислоти виявляються у вмісті тофусів за допомогою поляризаційної мікроскопії.

Диференціальна діагностика подагричної нефропатії

Необхідно диференціювати подагру та вторинну гіперурикемію. Відомі такі захворювання, що часто супроводжуються порушеннями пуринового обміну:

• хронічна свинцева інтоксикація (свинцева нефропатія);
• хронічне зловживання алкоголем;
• анальгетична нефропатія;
• поширений псоріаз;
• саркоїдоз;
• бериліоз;
• гіпотиреоз;
• мієлопроліферативні захворювання;
• полікістоз;
• цистиноз.

Вторинну гіперурикемію, викликану лікарськими засобами, також слід диференціювати від первинної подагри. До препаратів, що затримують сечову кислоту в нирках, належать:

• тіазидові та петльові діуретики;
• саліцилати;
• НПЗЗ;
• нікотинова кислота;
• етамбутол;
• циклоспорин;
• цитостатики;
• антибіотики.

Особливе значення надається діагностиці хронічної ниркової недостатності (подагричної «маски» уремії), яка різко порушує ниркове виведення сечової кислоти.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Лікування подагричної нефропатії

Лікування подагричної нефропатії (гострої форми) проводиться відповідно до принципів лікування гострої ниркової недостатності, спричиненої гострою внутрішньоканальцевою обструкцією (див. гостра ниркова недостатність ). За відсутності анурії та ознак обструкції сечоводу уратами (постренальна гостра ниркова недостатність) застосовується консервативне лікування. Застосовується безперервна інтенсивна інфузійна терапія (400-600 мл/год), що включає:

• ізотонічний розчин хлориду натрію;
• 4% розчин бікарбонату натрію;
• 5% розчин декстрози;
• 10% розчин манітолу (3-5 мл/кг/год);
• фуросемід (до 1,5-2 г/добу, у кілька прийомів).

У цьому випадку необхідно підтримувати діурез на рівні 100-200 мл/год, а pH сечі – більше 6,5, що забезпечує розчинення уратів та виведення сечової кислоти. Одночасно призначають алопуринол у дозуванні 8 мг/(кг х добу). Якщо протягом 60 годин немає ефекту від зазначеної терапії, пацієнта переводять на гострий гемодіаліз.

Лікування подагричної нефропатії (хронічної форми) є комплексним і передбачає вирішення наступних проблем:

• корекція порушень пуринового обміну;
• корекція метаболічного ацидозу та pH сечі;
• нормалізація артеріального тиску;
• корекція гіперліпідемії та гіперфосфатемії;
• лікування ускладнень (перш за все хронічного пієлонефриту).

Дієта низькопуринова, низькокалорійна; її слід поєднувати з великою кількістю лужних напоїв. Тривале дотримання такої дієти знижує рівень сечової кислоти в крові на 10% (урикозурія – на 200-400 мг/добу), сприяє нормалізації маси тіла, рівня ліпідів та фосфатів у крові, а також метаболічного ацидозу. При подагричній нефропатії на стадії хронічної ниркової недостатності слід використовувати низькобілкову дієту.

Алопуринол знижує вироблення уратів та рівень сечової кислоти в крові, пригнічуючи фермент ксантиноксидазу. Він сприяє розчиненню уратів. Окрім контролю метаболізму пуринів, ксантиноксидаза призводить до утворення вільних радикалів, які пошкоджують судинний ендотелій. Гіпоурикемічний ефект алопуринолу корелює з його нефропротекторним ефектом, пов'язаним зі зменшенням протеїнурії, вироблення реніну, вільних радикалів, а також з уповільненням гломерулосклерозу та нефроангіосклерозу.

Показання до застосування алопуринолу:

• безсимптомна гіперурикемія в поєднанні з гіперурикозурією понад 1100 мг/добу;
• подагричний хронічний тубулоінтерстиціальний нефрит;
• уратний нефролітіаз;
• Профілактика гострої сечокислої нефропатії у онкологічних хворих та її лікування.

Добова доза алопуринолу (від 200 до 600 мг/добу) залежить від ступеня гіперурикемії. Через можливість загострення подагричного артриту доцільно розпочинати лікування алопуринолом у стаціонарі та поєднувати препарат з НПЗЗ або колхіцином (1,5 мг/добу) протягом 7-10 днів. У перші тижні лікування уратного нефролітіазу алопуринолом доцільно поєднувати його з препаратами, що підвищують розчинність уратів у сечі (магурліт, калію-натрію гідрогенцитрат, калію бікарбонат, ацетазоламід). При хронічному тубулоінтерстиціальному нефриті дозу алопуринолу зменшують у міру зниження КФ, і він протипоказаний при тяжкій хронічній нирковій недостатності. Алопуринол посилює дію непрямих антикоагулянтів.

Урикозуричні препарати коригують гіперурикемію, збільшуючи екскрецію сечової кислоти з сечею. Їх застосовують при безсимптомній гіперурикемії, подагричному хронічному тубулоінтерстиціальному нефриті. Ці препарати протипоказані при гіперурикозурії, уратному нефролітіазі, хронічній нирковій недостатності. Найчастіше використовують пробенецид (початкова доза 0,5 г/добу), сульфінпіразон (0,1 г/добу), бензобромарон (0,1 г/добу). Можлива комбінація алопуринолу з бензобромароном або сульфінпіразоном. Лозартан також має урикозуричну дію.

Цитратні суміші (гідрогенцитрат калію-натрію, магурліт, блемарен) коригують метаболічний ацидоз, підвищують pH сечі до 6,5-7 і тим самим розчиняють дрібні уратні камені. Вони показані при уратному нефролітіазі. Калій-натрій-гідрогенцитрат або магурліт приймають перед їжею 3-4 рази на день (добова доза 6-18 г). Під час лікування необхідний постійний контроль pH сечі, оскільки її різке залужування може призвести до кристалізації фосфатів. Цитратні суміші протипоказані при хронічній нирковій недостатності, активному пієлонефриті, а також слід застосовувати з обережністю при гіпертонії (містять багато натрію). Цитратні суміші неефективні при великих каменях, коли показана дистанційна літотрипсія або пієлолітотомія.

Антигіпертензивні препарати

Завдання гіпотензивної терапії при подагричній нефропатії включають забезпечення нефропротекторного та кардіопротекторного ефекту. У лікуванні не слід використовувати препарати, що затримують сечову кислоту (тіазидні та петльові діуретики) та посилюють гіперліпідемію (неселективні бета-адреноблокатори). Препаратами вибору є інгібітори АПФ, блокатори рецепторів ангіотензину II та блокатори кальцієвих каналів.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Гіполіпідемічні препарати

Статини (ловастатин, флувастатин, правастатин) застосовуються у пацієнтів з подагрою з рівнем ЛПНЩ > 130 мг/дл. При поєднанні статинів з інгібіторами АПФ посилюється гіполіпідемічний та гіпотензивний ефекти, а також знижується ризик смертності від гострого інфаркту міокарда за рахунок зниження концентрації С-реактивного білка в крові та уповільнення гіпертрофії лівого шлуночка. Нефропротекторний ефект статинів також посилюється при поєднанні з інгібіторами АПФ, зменшуючи протеїнурію та стабілізуючи МВ.

Прогноз

Уратний нефролітіаз та подагричний хронічний тубулоінтерстиціальний нефрит зазвичай виникають на одній із стадій тривалого перебігу хронічної тофусної подагри з нападами подагричного артриту та характеризуються тривалим перебігом. У 30-40% випадків нефропатія є першою ознакою ниркової «маски» подагри або розвивається на тлі атипового для подагри суглобового синдрому (ураження великих суглобів, поліартрит, артралгія). Уратний нефролітіаз часто характеризується рецидивуючим перебігом з повторними епізодами постренальної гострої ниркової недостатності. Гостра сечокисла нефропатія характеризується оборотним циклічним перебігом, типовим для гострої ниркової недостатності, спричиненої гострою внутрішньоканальцевою обструкцією. Подагричний хронічний тубулоінтерстиціальний нефрит зазвичай протікає латентно або субклінічно. Фактори ризику розвитку хронічної ниркової недостатності при подагрі включають:

• стійка артеріальна гіпертензія;
• протеїнурія більше 1 г/л;
• приєднання хронічного пієлонефриту;
• похилий вік хворого на подагру.

Подагрична нефропатія часто переростає в хронічну ниркову недостатність. Середній період цього переходу становить 12 років.

[ 37 ], [ 38 ]