Операція накладення акушерських щипців

Операція накладання акушерських щипців пов'язана з пологовими операціями. Пологові операції - це ті, за допомогою яких завершуються пологи. Пологові операції через природні родові шляхи включають: вилучення плода акушерськими щипцями, вакуум-екстракцію, вилучення плода за тазові зв'язки та операції з фетоциду.

Операція накладання акушерських щипців має велике значення в акушерстві. Вітчизняні акушери-гінекологи зробили багато для розвитку та вдосконалення цієї операції, зокрема, детально розроблені показання до неї та умови її проведення, створені власні види інструментів, вивчені найближчі та віддалені результати операції для матері та дитини. Роль акушера-гінеколога в наданні хірургічної допомоги породіллям у випадках ускладнених пологів велика та відповідальна. Особливо велика вона в операції накладання акушерських щипців. Тому серед небагатьох, але дуже важливих акушерських операцій (не рахуючи легких), операція накладання акушерських щипців безсумнівно займає особливе місце як за відносною частотою її застосування порівняно з іншими акушерськими операціями, так і за корисними результатами, які ця операція може дати при її своєчасному, вмілому та ретельному застосуванні.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Призначення та дія акушерських щипців

У літературі найчастіше обговорюються такі питання:

1. Чи призначені акушерські щипці лише для голівки (включаючи наступну) чи їх можна накладати на сідниці плода?
2. Чи допустимо використовувати щипці для подолання невідповідності розмірів таза матері та голівки плода, застосовуючи силу та, зокрема, силу тяжіння або стиснення голівки ложками;
3. який характер сили вилучення щипців;
4. Чи допустимо обертати голову за допомогою щипців навколо її вертикальної чи горизонтальної осі;
5. Чи мають плоскогубці динамічну дію?
6. Чи повинні щипці розтягувати м’які тканини родових шляхів, готуючи їх до відрізання голівки плода?

Перше питання – про допустимість накладання щипців на сідниці – у вітчизняному акушерстві вирішено позитивно. Майже всі посібники дозволяють накладання щипців на сідниці за умови, що останні вже міцно вбиті у вхід малого тазу і неможливо ввести палець за пахову складку для вилучення плода. Тракцію слід проводити обережно через легкість, з якою щипці ковзають.

Щодо другого питання – подолання невідповідності між голівкою плода та тазом матері за допомогою щипців – вітчизняні акушери-гінекологи мають одностайну думку. Щипці не призначені для подолання невідповідності, а вузький таз сам по собі ніколи не є показанням до операції. Слід зазначити, що стиснення голівки щипцями під час операції неминуче та є неминучим недоліком інструменту. Ще в 1901 році в дисертаційній роботі А. Л. Гельфера вивчалися зміни внутрішньочерепного тиску на трупах новонароджених при проведенні голівки щипцями через вузький таз. Автор дійшов висновку, що при проведенні голівки щипцями через нормальний таз внутрішньочерепний тиск підвищувався на 72-94 мм рт. ст. Лише 1/3 випадків підвищення тиску залежить від стискаючої дії щипців, а 1/3 – від стискаючої дії стінок таза. При істинній кон'югаті 10 см внутрішньочерепний тиск підвищувався до 150 мм, з яких 1/3 виникала при застосуванні щипців; при кон'югаті 9 см внутрішньочерепний тиск досяг 200 мм, а при 8 см навіть 260 мм рт. ст.

Найбільш повне обґрунтування точки зору щодо характеру сили вилучення та можливості використання різних видів обертальних рухів дає Н. Н. Феномьонов. Наразі існує чітка позиція, що щипці призначені лише для вилучення плода, а не для штучної зміни положення голівки. У цьому випадку акушер-гінеколог стежить за рухами голівки та допомагає їм, поєднуючи поступальний та обертальний рух голівки, як це відбувається під час самовільних пологів. Динамічна дія щипців виражається у підвищенні родової активності при введенні ложок щипців, але це не має суттєвого значення.

Показання до застосування акушерських щипців

Показання до операції накладання акушерських щипців зазвичай поділяються на показання з боку матері та з боку плода. У сучасних посібниках показання до операції накладання акушерських щипців такі: гострий дистрес (страждання) плода та вкорочення другого періоду. Спостерігається значна різниця в частоті окремих показань до операції. А.В. Ланковіц у своїй монографії «Операція накладання акушерських щипців» (1956) вказує, що ця різниця залишається великою, навіть якщо не дотримуватися деталей поділу, а об'єднувати показання в групи: показання з боку матері, з боку плода та змішані. Так, показання з боку матері становлять від 27,9 до 86,5%, а включно зі змішаними, від 63,5 до 96,6%. Показання з боку плода коливаються від 0 до 68,6%, а включно зі змішаними, від 12,7 до 72,1%. Багато авторів взагалі не вказують змішані показання. Слід зазначити, що загальне формулювання показань, дане Н. Н. Феномьоновим (1907), виражає загальне, що лежить в основі окремих показань, і охоплює всю різноманітність приватних моментів. Так, Н. Н. Феномьонов дав таке загальне визначення показань до операції: «Застосування щипців показано у всіх випадках, коли, незважаючи на наявність необхідних умов для їх застосування, виштовхувальні сили недостатні для завершення пологового акту в даний момент. І далі: «Якщо під час пологів виникнуть обставини, що загрожують матері або плоду або обом разом, і якщо цю небезпеку можна усунути якомога швидше завершенням пологів за допомогою щипців, то показано накладання щипців». Показаннями до застосування щипців є загрозливий стан матері та плоду, що вимагає, як і при операції вилучення плода, термінового завершення пологового акту.

Це: декомпенсовані вади серця, тяжкі захворювання легень та нирок, еклампсія, гостра інфекція, що супроводжується підвищенням температури тіла, асфіксія плода. Окрім цих загальних та інших акушерських операцій, існують спеціальні показання до накладання щипців.

1. Слабкість пологової діяльності. Частота цього показання значна. Поява ознак здавлення м’яких тканин родових шляхів або плода змушує вдаватися до хірургічного втручання незалежно від часу, протягом якого спостерігалося стояння голівки в родових шляхах. Однак навіть без явних ознак здавлення голівки плода та м’яких тканин матері акушер-гінеколог, за наявності умов, може вдатися до хірургічного втручання в середньому через 2 години.
2. Вузький таз. Для акушера-гінеколога під час ведення пологів важливий не сам вузький таз, а співвідношення між розмірами та формою таза матері та голівкою плода. Слід зазначити, що протягом тривалого часу призначення та дія щипців розглядалися як здавлювання голівки, що полегшує її проходження через вузький таз. Згодом, завдяки працям вітчизняних авторів, особливо М. Н. Феноменова, від цієї точки зору на дію щипців відмовилися. Автор писав: «Виступаючи з цих підстав найкатегоричнішим чином проти доктрини, яка розглядає вузький (плоский) таз як показання до накладання щипців, я, звичайно, чудово розумію, що накладання щипців все ж таки буде і повинно відбуватися при вузькому тазі, але не заради звуження, а через загальні показання (ослаблення пологової діяльності тощо), за наявності умов, необхідних для накладання щипців. Після того, як природа за допомогою відповідної конфігурації головки згладила або майже згладила початкову існуючу невідповідність між тазом і об'єктом пологів, і коли головка вже повністю або майже повністю пройшла звужене місце і для остаточних пологів потрібно лише посилення (ослабленої) поштовхової активності, яку можна замінити штучно, операція накладання щипців у цьому випадку є цілком доречним допоміжним засобом. Між цим поглядом на щипці та вузький таз і вищезазначеним є величезна і цілком очевидна різниця. Таким чином, на мою думку, вузький таз сам по собі ніколи не може вважатися показанням до операції накладання щипців. Адже показання до акушерських операцій взагалі завжди...» те саме — це неможливість добровільного припинення пологів без небезпеки для матері та плоду».
3. Вузькість і негнучкість м'яких тканин родових шляхів та їх защемлення – ці показання зустрічаються вкрай рідко.
4. Незвичне вставлення голівки. Незвичне вставлення голівки не може бути показанням до хірургічного втручання, якщо воно є проявом розбіжності між тазом і голівкою, і цю розбіжність не подолано. Щипці не слід використовувати для корекції положення голівки.
5. Загроза та доконаний розрив матки. Наразі лише Н.А. Цов'янов вважає перерозтягнення нижнього сегмента матки серед показань до накладання щипців. А.В. Ланковіц (1956) вважає, що якщо головка знаходиться в порожнині малого тазу або тим більше на її виході, то в таких випадках кесарів розтин неможливий, а ложки щипців не можуть мати безпосереднього контакту з маткою, оскільки шийка матки вже вийшла за межі головки. Автор вважає, що в такій ситуації та загрозі розриву матки є підстави вважати операцію накладання порожнинних та вивідних щипців показаною. Цілком очевидно, що відмова від вагінальних пологів у разі діагностованого розриву матки під час пологів є єдино правильною позицією лікаря.
6. Кровотеча під час пологів лише у виняткових випадках є показанням до операції з накладанням щипців.
7. Еклампсія є показанням до застосування щипців досить часто, від 2,8 до 46%.
8. Ендометрит під час пологів. А. В. Ланковіц, спираючись на спостереження за 1000 пологами, ускладненими ендометритом, вважає, що лише за умови безуспішності спроб прискорити перебіг пологів консервативними заходами або появи будь-яких інших серйозних показань з боку матері чи плода, допустимо хірургічне втручання.
9. Серцево-судинні захворювання – питання слід вирішувати індивідуально, враховуючи клінічну картину екстрагенітального захворювання, разом з терапевтом.
10. Захворювання дихальних шляхів – враховується функціональна оцінка стану матері, з визначенням функції зовнішнього дихання.
11. Внутрішньоутробна асфіксія плода. Коли з'являються ознаки асфіксії, що починається, і вони не піддаються консервативному лікуванню, показане негайне розродження.

Умови, необхідні для застосування акушерських щипців

Для проведення пологів за допомогою щипців необхідно виконати низку умов, що забезпечують сприятливий результат як для матері, так і для плода:

1. Наявність головки в порожнині або виході з малого таза. Якщо цей стан присутній, зазвичай присутні всі інші. Операція накладання щипців з високо стоячою головкою належить до так званих високих щипців і наразі не використовується. Однак акушери-гінекологи все ж мають на увазі зовсім інші операції під високими щипцями. Одні мають на увазі під високими щипцями операцію їх накладання на головку, яка оселилася великим сегментом біля входу в малий таз, але ще не пройшла термінальну площину, інші мають на увазі операцію, коли головка притиснута до входу, а ще інші - коли головка рухома. Під високими щипцями він має на увазі таке накладання, коли найбільший сегмент головки, будучи щільно зафіксованим біля входу в малий таз, ще не встиг пройти термінальну площину. Крім того, цілком справедливо зазначити, що визначення висоти розташування головки в тазі не таке просте, як може здатися на перший погляд. Жоден із запропонованих методів визначення висоти розташування голівки в тазі (заповнення крижової западини, задня поверхня лобка, доступність мису тощо) не може претендувати на точність, оскільки на це визначення можуть впливати різні фактори, а саме: розмір голівки, ступінь та форма її конфігурації, висота та деформація тазу та ряд інших обставин, які не завжди піддаються врахуванню.

Отже, важлива не головка загалом, а її найбільша окружність. Причому найбільша окружність головки не завжди проходить через один і той самий переріз головки, а пов'язана з особливістю вставляння. Так, при потиличному вставлянні найбільша окружність проходитиме через малий косий розмір, при тім'яному (передньо-головковому) вставлянні - через прямий, при лобовому - через велику косу та при лицьовому - через вертикальний. Однак, при всіх цих типах вставляння головки практично правильно буде вважати, що її найбільша окружність проходить на рівні вух. Піднявши півкисть (всі пальці, крім великого пальця) досить високо під час вагінального дослідження, можна легко знайти як вухо, так і безіменну лінію, яка утворює межу входу в таз. Тому рекомендується проводити огляд перед операцією півкистю, а не двома пальцями, щоб дістатися до вуха та з абсолютною точністю визначити, в якій площині таза розташована найбільша окружність головки та як вона вставляється.

Нижче наведено варіанти положення голівки відносно площин малого тазу (діаграма Марціуса), які слід враховувати при накладенні акушерських щипців:

• Варіант 1 – голівка плода знаходиться над входом у малий таз, накладання щипців неможливе;
• Варіант 2 – голівка плода знаходиться в малому сегменті біля входу в малий таз, накладання щипців протипоказано;
• Варіант 3 – голівка плода з великим сегментом біля входу в малий таз, накладання щипців відповідає техніці високих щипців. Ця методика наразі не використовується, оскільки інші методи розродження (вакуум-екстракція плода, кесарів розтин) дають більш сприятливі результати для плода;
• Варіант 4 – голівка плода знаходиться в широкій частині порожнини малого тазу, можна застосувати порожнинні щипці, проте техніка операції дуже складна та вимагає високої кваліфікації акушера-гінеколога; 
• Варіант 5 – голівка плода знаходиться у вузькій частині порожнини малого таза, можна накласти порожнинні щипці;
• Варіант 6 – голівка плода знаходиться в площині виходу з малого тазу, найкраще положення для накладання акушерських щипців за допомогою техніки вихідних щипців.

Питання про те, де розташований нижній полюс голівки, відіграє зовсім другорядну роль, оскільки при різних вставленнях нижній полюс голівки буде розташований на різній висоті; при конфігурації голівки нижній полюс буде нижче. Велике значення має рухливість або нерухомість голівки плода. Повна нерухомість голівки зазвичай настає лише тоді, коли її найбільша окружність збігається або майже збігається з площиною входження.

2. Відповідність між розмірами тазу матері та голівки плода.
3. Середній розмір голови, тобто голова плода не повинна бути занадто великою або занадто маленькою.
4. Типове введення голівки – щипці використовуються для вилучення плода, тому їх не слід використовувати для зміни положення голівки.
5. Повне розширення шийного зіва, коли краї вічка всюди виходять за межі головки.
6. Розрив амніотичного міхура є абсолютно необхідною умовою.
7. Живий плід.
8. Точне знання розташування передлежачої частини, положення, включаючи ступінь асинклітизму.
9. Нижній полюс голівки знаходиться на рівні сідничних остьок. Слід зазначити, що виражений родовий набряк може маскувати справжнє положення голівки.
10. Достатні розміри виходу з малого тазу - lin. intertubero більше 8 см.
11. Достатня епізіотомія.
12. Адекватна анестезія (пудендальна, парацервікальна тощо).
13. Спорожнення сечового міхура.

Не зупиняючись на техніці накладання акушерських щипців, яка висвітлена в усіх посібниках, необхідно зупинитися на позитивних і негативних аспектах накладання щипців як для матері, так і для плода. Однак наразі існують поодинокі роботи з порівняльної оцінки використання акушерських щипців та вакуум-екстрактора.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Моделі акушерських щипців

Щипці – це акушерський інструмент, який використовується для вилучення живого, доношеного або майже доношеного плода з родових шляхів за головку.

Існує понад 600 різних моделей акушерських щипців (французьких, англійських, німецьких, російських). Вони відрізняються головним чином конструкцією ложок щипців та замком. Щипці Левре (французькі) мають довгі перехресні бранші, жорсткий замок. Щипці Негеля (німецькі) - короткі перехресні бранші, замок нагадує ножиці: ліва ложка має стрижень у вигляді ковпачка, права - виїмку, в яку вставляється стрижень. Щипці Лазаревича (російські) мають неперехресні (паралельні) ложки лише з вигином головки та рухомим замком.

Останнім часом більшість акушерів-гінекологів використовують модель щипців Сімпсона-Феномена (англійської): ложки, що перетинаються, мають дві кривизни - головну та тазову, замок напіврухомий, а ручка щипців має бічні виступи - гачки Буша.

Загальні правила накладання акушерських щипців

Для проведення операції породіллю укладають на ліжко Рахманова в положенні для вагінальних операцій. Перед операцією катетеризують сечовий міхур та обробляють зовнішні статеві органи. Операцію накладання акушерських щипців проводять під загальним наркозом або епідуральною анестезією. Перед операцією зазвичай проводять епізіотомію.

Основними моментами операції накладання акушерських щипців є введення ложок щипців, замикання щипців, проведення тракції (пробної та робочої) та вилучення щипців.

Основні принципи, яких необхідно дотримуватися під час застосування акушерських щипців, диктуються трьома правилами.

1. Перший потрійний вий стосується введення бранш (ложок) щипців. Вони вводяться в статеві шляхи окремо: перший вводить ліву ложку лівою рукою в ліву половину таза («три зліва») під контролем правої руки, другий вводить праву ложку правою рукою в праву половину таза («три справа») під контролем лівої руки.
2. Друге потрійне правило полягає в тому, що коли щипці стиснуті, вісь щипців, вісь голівки та вісь тазу («три осі») повинні збігатися. Для цього щипці слід накласти так, щоб верхівки ложок були спрямовані до осі голівки плода, захоплювати голівку по найбільшій окружності, а вісь голівки знаходилася в площині осі щипців. При правильному накладенні щипців вушка плода знаходяться між ложками щипців.
3. Третє потрійне правило відображає напрямок тракції при витягуванні голівки щипцями залежно від положення голівки («три позиції – три тракції»). У першому положенні голівка плода розташована великим сегментом у площині входу в малий таз, а тракції спрямовані зверху вниз (у напрямку до носків взуття акушера-гінеколога, що сидить). Витяг голівки плода, розташованої у вході в малий таз, за допомогою акушерських щипців (високих щипців) наразі не використовується. У другому положенні голівка плода знаходиться в порожнині малого тазу (порожнинні щипці), а тракції виконуються паралельно горизонтальній лінії (у напрямку до колін акушера-гінеколога, що сидить). У третьому положенні голівка знаходиться в площині виходу з малого тазу (вихідні щипці), тракції спрямовані знизу вгору (до обличчя, а в останній момент – у напрямку до чола акушера-гінеколога, що сидить).

Техніка накладання акушерських щипців

Вихідні щипці накладають на голівку плода, розташовану в площині виходу з малого тазу. У цьому випадку сагітальний шов розташований у прямому вимірі площини виходу, щипці накладають у поперечному вимірі цієї площини.

Введення ложок щипців здійснюється за першим потрійним правилом, замикання щипців – за другим потрійним правилом. Ложки щипців замикаються лише за умови правильного лежання. Якщо ложки не лежать в одній площині, то, натискаючи на гачки Буша, ложки потрібно повернути в одну площину та закрити. Якщо закрити щипці неможливо, ложки потрібно вийняти та знову накласти щипці. 

Після змикання тенонов виконується тракція. Спочатку, щоб перевірити правильність накладання щипців, я виконую пробну тракцію. Для цього правою рукою візьміться за ручку щипців зверху так, щоб вказівний і середній пальці правої руки лежали на гачках Буша. Ліву руку покладіть зверху на праву так, щоб вказівний палець торкався голівки плода. Якщо щипці накладені правильно, то під час пробної тракції голівка зміщується за щипці.

Якщо щипці накладені неправильно, вказівний палець разом зі щипцями віддаляється від голівки плода (зісковзування щипців). Розрізняють вертикальне та горизонтальне зісковзування. При вертикальному зісковзуванні кінчики ложок щипців розходяться, ковзають по голівці та виходять із статевих шляхів. При горизонтальному зісковзуванні щипці ковзають від голівки вгору (до матки) або назад (до крижів). Таке зісковзування можливе лише при високо розташованій голівці. При перших ознаках зісковзування щипців операцію слід негайно припинити, ложки щипців вийняти та знову ввести.

Робочі тракції (власне тракції) виконуються після підтвердження успішності пробної тракції. Права рука залишається на щипцях, а ліва рука захоплює ручки щипців знизу. Напрямок тракцій відповідає третьому потрійному правилу - спочатку до обличчя, потім до чола акушера-гінеколога, що сидить. Сила тракцій нагадує поштовхи - поступово збільшується та поступово послаблюється. Як і поштовхи, тракції виконуються з паузами, під час яких корисно розслабляти щипці, щоб уникнути надмірного стиснення головки.

Після того, як потилиця плода з’явиться над промежиною, акушер-гінеколог повинен стати збоку від породіллі, взятися руками за ручки щипців і направити тягу вгору. Після появи головки тягу направляють вгору однією рукою, а іншою підтримують промежину.

Після вилучення найбільшого периметра голівки плода щипці видаляють у зворотному порядку (спочатку праву ложку, потім ліву). Після цього голівку та плечі плода видаляють вручну. 

Техніка накладання вихідних (типових) акушерських щипців при задньому потиличному передлежанні

У разі заднього потиличного передлежання щипці накладаються так само, як і при передньому передлежанні, але характер тракції в цьому випадку інший. Перші тракції спрямовуються круто вниз, доки ділянка великого тім'ячка не буде підведена під лобковий симфіз, потім верхівка виводиться тракцією вгору.

Після того, як потилиця з'явиться над промежиною, ручки щипців опускають вниз, головка плода випрямляється, а його лицьова частина з'являється в статевій щілині.

Техніка застосування порожнинних (атипових) акушерських щипців

Порожнинні щипці накладають на голівку плода, розташовану в порожнині малого таза. У цьому випадку сагітальний шов розташований в одному з косих вимірів (праворуч або ліворуч) таза, щипці накладають у протилежному косому вимірі цієї площини. У першому положенні (сагітальний шов у правому косому вимірі) щипці накладають у лівому косому вимірі, у другому положенні (сагітальний шов у лівому косому вимірі) - у правому косому вимірі (рис. 109).

Введення ложок щипців здійснюється за першим потрійним правилом ("три ліворуч, три праворуч"), але для того, щоб ложки щипців лежали в косому вимірі таза, одна з ложок повинна бути зміщена вгору (до лобка). Ложка, яка не зміщується після введення в порожнину таза, називається фіксованою. Ложка, яка зміщується до лобка, називається блукаючою. У кожному окремому випадку, залежно від розташування сагітального шва, буде фіксована або права, або ліва ложка. У першому положенні (сагітальний шов у правому косому вимірі) фіксованою ложкою буде ліва, у другому положенні (сагітальний шов у лівому косому вимірі) - права.

Замикання щипців, пробна та робоча тракції здійснюються за правилами, описаними вище.

Окрім ускладнень, пов’язаних із неправильною хірургічною технікою, можуть виникнути розриви промежини, піхви, великих і малих статевих губ, клітора. У післяпологовому періоді можливі порушення сечовипускання та дефекації.

Операція також може бути травматичною для плода: пошкодження м’яких тканин голови, кефалогематома, крововилив у сітківку, порушення мозкового кровообігу, травма кісток черепа.

Операція накладання акушерських щипців донині залишається досить травматичним методом оперативного розродження через природні родові шляхи. Результат пологів для плода значною мірою залежить від його маси тіла, висоти стояння голівки, положення голівки, тривалості операції, кваліфікації лікаря, стану плода на початку операції та якості неонатальної допомоги.

Протипоказання до застосування щипців

• мертвонародження;
• гідроцефалія;
• лицьове або фронтальне введення;
• неповне розширення шийного з'єднання;
• положення презентуючої частини неясне.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Ускладнення при пологах за допомогою акушерських щипців

У вітчизняній та зарубіжній літературі звертається увага на низку ускладнень у матері та плода під час операції накладання акушерських щипців. Особлива увага приділяється збільшенню кількості кефалогематом у 3-4 рази під час накладання акушерських щипців. При аналізі 5000 пологів було виявлено, що під час спонтанних пологів кефалогематома спостерігається у 1,7% проти 3,5% під час операції накладання вихідних акушерських щипців та у 32,7% під час порожнинних акушерських щипців. Незважаючи на те, що в цих спостереженнях не було виявлено патологічних електроенцефалограм чи пошкоджень черепа, кефалогематоми були виявлені у 25% досліджень, і автори пов'язують пошкодження черепа із застосуванням акушерських щипців. Хоча кефалогемогоми швидко минають, слід зазначити, що неонатальні ускладнення не є рідкістю, включаючи ускладнення цього неонатального періоду, такі як анемія, гіпербілірубінемія, кальцифікація, сепсис та менінгіт. Таким чином, безпосередні наслідки операції щипців для дитини можна розглядати, розділивши всі ускладнення на такі типи:

• пошкодження м’яких тканин;
• крововиливи в головний мозок та порожнину черепа;
• асфіксія;
• рідкісні травми кісток черепа, очей, нервів, ключиці тощо.

Не було виявлено збільшення перинатальної захворюваності та смертності при використанні вихідних акушерських щипців. Що стосується порожнинних щипців, це питання залишається нез'ясованим донині. Деякі автори вважають, що зниження перинатальної захворюваності та смертності пов'язане з ширшим використанням кесаревого розтину, а акушерські щипці рекомендуються лише при важких пологах.

На завершення можна з повним правом сказати, що навіть плоскогубці російського типу – найдосконаліші з усіх видів цього інструменту – не є повністю безпечним інструментом і не повинні використовуватися без достатніх підстав.

Цим єдино правильним шляхом акушер-гінеколог може піти лише за умови гарної організації акушерської допомоги, творчого освоєння спадщини російської акушерської школи, постійного вдосконалення своїх знань і досвіду, вдумливої клінічної оцінки всього організму породіллі. Труднощі такого шляху не малі, але цілком подолання.

[ 12 ], [ 13 ]