Вакуум-екстракція плода

Вилучення плода за голівку за допомогою спеціального вакуумного пристрою називається вакуум-екстракцією. Операція вакуум-екстракції плода є операцією, що звільняє від пологів.

Як відомо, найпоширенішою причиною перинатальної захворюваності та смертності є киснева недостатність плода під час пологів та родова травма. Згідно з великою статистикою, кисневе голодування плода та черепно-мозкова травма становлять 50-70% усієї смертності дітей віком до одного року.

Ризик розвитку черепно-мозкової травми внаслідок внутрішньоутробної гіпоксії плода особливо зростає у випадках, коли для народження дитини потрібні акушерські операції, оскільки «інструментальна» асфіксія накладається на «передінструментальну» асфіксію.

Вакуум-екстракція плода є однією з найпоширеніших акушерських операцій в Україні. Вакуум-екстрактор використовується в середньому в 1,3-3,6% усіх пологів у пологових будинках країни. Однак, незважаючи на широке використання вакуум-екстрактора в континентальній Європі та скандинавських країнах, слід зазначити, що в більшості англомовних країн він залишається непопулярною операцією. У Сполучених Штатах спостерігається вкрай стримане ставлення до операції вакуум-екстракції плода порівняно з акушерськими щипцями. Ця перевага ще більше посилилася на користь акушерських щипців після появи в літературі повідомлень про важку травму плода, спричинену операцією вакуум-екстракції плода.

Американські акушери-гінекологи дуже рідко використовують операцію вакуум-екстракції плода. Це, очевидно, пов'язано з низкою причин. По-перше, національна перевага акушерських щипців у Сполучених Штатах залежить від принципів, що викладаються в акушерстві. По-друге, деякі акушери-гінекологи, в тому числі вітчизняні, переоцінили важливість цієї операції та почали використовувати її за розширеними показаннями, що не завжди було виправданим і в деяких випадках призводило до несприятливих результатів, які виявлялися під час комплексного обстеження новонароджених та під час аналізу віддалених результатів. Тому позитивні відгуки багатьох акушерів-гінекологів, які вперше застосували цю операцію, змінилися більш стриманою її оцінкою та навіть певною мірою негативним ставленням до неї з боку деяких спеціалістів через збільшення кількості дітей з ураженням центральної нервової системи після оперативного розродження цим методом.

Однак до сьогодні немає єдиної оцінки застосування цієї операції, а безпосередні та віддалені наслідки фізичного та нервово-психічного розвитку новонародженої дитини детально не вивчені. Це тим більше важливо, що в деяких акушерських ситуаціях (якщо є потреба в терміновому розродженні, коли момент для кесаревого розтину втрачено або є протипоказання до нього, а голівка недоступна для накладання акушерських щипців через її високе положення) вакуум-екстракція плода є єдино можливою операцією для народження живої дитини. Деякі автори в монографіях, присвячених краніотомії в сучасному акушерстві, вважають, що остання може вважатися показаною, якщо існує безпосередня загроза життю матері за наявності протипоказань до кесаревого розтину або інших хірургічних втручань (накладання акушерських щипців, класичного повороту тощо).

Тому акушер-гінеколог повинен у конкретній ситуації обрати найщадніший метод розродження як для матері, так і для плода.

В останні роки метод краніоцеребральної гіпотермії плода успішно використовується для лікування інтранатальної гіпоксії плода, особливо у випадках порушень матково-плацентарного або фетоплацентарного кровотоку, коли методи лікування гіпоксії плода шляхом впливу на плід через організм матері часто є неефективними. Цей метод дозволяє здійснювати безпосередній вплив на плід з метою підвищення стійкості мозку до кисневого голодування та запобігання патологічним наслідкам кисневої недостатності. Однак у доступній літературі немає робіт, присвячених краніоцеребральній гіпотермії плода в хірургічному акушерстві. Для цього був розроблений та створений апарат «Вакуум-Гіпотерм-Екстрактор», а також методика вакуум-гіпотерм-екстракції плода. Апарат дозволяє одночасно проводити краніоцеребральну гіпотермію плода та акушерські операції, зокрема вакуум-екстракцію плода.

Використання одночасної гіпотермії плода під час вакуум-екстракції дозволяє знизити інтенсивність окислювальних та ферментативних процесів, уповільнити розвиток ацидозу, мінімізувати так звану «біохімічну» травму, пов'язану з ним, зменшити швидкість кровотоку та об'ємний кровотік, покращити мікроциркуляцію та запобігти розвитку постгіпоксичного набряку мозку. Утримання плода під захистом гіпотермії дає змогу подовжити часовий інтервал для проведення вакуум-екстракції плода, проводити менше форсованих тракцій порівняно зі звичайною вакуум-екстракцією плода. Нова хірургічна техніка дозволяє максимально дбайливо розпочати пологи, мінімізуючи можливість як біохімічної, так і механічної черепно-мозкової травми плода. Відзначаючи доцільність використання розробленого вакуум-гіпотерм-екстрактора в акушерській практиці, академік М.С. Малиновський писав, що «одночасна краніоцеребральна гіпотермія має дуже важливе значення для підвищення стійкості тканин мозку до кисневої недостатності та запобігання виникненню травм під час вакуум-екстракції».

При визначенні місця проведення операції вакуум-екстракції плода в сучасному акушерстві кількість патологічних станів у вагітних та породіль не зменшилася, а частота хірургічних методів розродження не зменшилася. Змінилася лише частка окремих патологічних станів, які тією чи іншою мірою можуть ускладнювати перебіг вагітності та пологів. Крім того, значне розширення показань до застосування вакуум-екстрактора в окремих пологових закладах (до 6-10% стосовно всіх пологів) не зменшило перинатальну смертність та патологію в них. Тверезо оцінювалися можливості використання вакуум-екстрактора, який застосовується в пологових будинках України в 15-35 випадках на 1000 пологів.

Вакуум-екстракція плода не замінює акушерських щипців, це самостійна операція, застосування якої має свої показання, умови та наслідки. Ця операція теоретично обґрунтована і за умови правильного проведення не збільшує травматичність плода порівняно з іншими акушерськими операціями, що витягують плід через родові шляхи. Водночас слід зазначити, що наразі не спостерігається переважної тенденції до операції накладання щипців порівняно з операцією вакуум-екстракції плода.

Показання до вакуум-екстракції плода

З боку матері – ускладнення вагітності, пологів або соматична патологія, що вимагають скорочення другого періоду пологів:

• слабкість родової діяльності у другому періоді пологів;
• інфекційні та септичні захворювання з погіршенням загального стану жінки, високою температурою тіла.

З боку плода: прогресуюча гостра гіпоксія (дистрес) плода у другому періоді пологів при неможливості проведення кесаревого розтину.

Умови для проведення вакуум-екстракції плода

1. Живий плід.
2. Повне розкриття шийки матки.
3. Відсутність амніотичного міхура.
4. Відповідність між розмірами голівки плода та тазу матері.
5. Голівка плода повинна розташовуватися в порожнині малого тазу або в площині виходу з малого тазу в потиличному передлежанні.

Для проведення операції вакуум-екстракції плода необхідна активна участь жінки в пологах, оскільки потуги під час операції не вимикаються. Наявність у матері захворювань, що вимагають вимкнення потуг, є протипоказанням до цього методу вилучення плода. Операція проводиться під місцевою анестезією (пудендальна анестезія). Якщо пологи проводяться під епідуральною анестезією, то вакуум-екстракція також проводиться під цим видом анестезії.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Моделі вакуумних екстракторів

Вакуум-екстрактор складається з чашки, гнучкого шланга та спеціального пристрою, що забезпечує негативний тиск під чашкою, що не перевищує 0,7-0,8 кг/см2 ^. Чашки вакуум-екстрактора можуть бути металевими (вакуум-екстрактор Maltstrom), більш сучасні моделі мають пластикові жорсткі (поліетиленові) або розтяжні (силіконові) одноразові чашки. У чашці Maelstrom вакуумна трубка та ланцюг розташовані в центрі. Створено модифіковані чашки (GC Bird): «передня» - ланцюг знаходиться в центрі, а вакуумна трубка розташована ексцентрично; «задня» - ланцюг знаходиться в центрі, а трубка знаходиться збоку. Ці чашки підбираються залежно від положення голови. Наразі переважно використовуються одноразові силіконові чашки.

Техніка вакуумної екстракції плода

Під час операції виділяються такі моменти:

• введення чашки вакуумного екстрактора;
• створення вакууму за допомогою спеціального пристрою;
• тракція за голівку плода;
• зняття чашки.

Введення вакуум-екстрактора в піхву нескладне. Лівою рукою розсуньте статеву щілину, а правою, підтримуючи чашу у вертикально-латеральному положенні, введіть її в піхву та підведіть до головки.

Вставлена чашка «прилипає» до голівки, після чого її слід правильно розташувати, переміщуючи вздовж голівки. Чашечка повинна розташовуватися ближче до привідної точки на голівці плода, але не на тім'ячках. Якщо чашка розташована на 1-2 см попереду заднього тім'ячка, то під час тяги головка згинається, що сприяє реалізації згинального моменту пологового біомеханізму в потиличному передлежанні. Якщо чашка прикріплена ближче до переднього тім'ячка, то під час тяги головка розгинається. Значне зміщення чашки в бік сагітального шва під час тяги сприяє асинклітичному вставленню головки.

Після встановлення чаші під нею за допомогою спеціального пристрою створюється негативний тиск. Слід стежити за тим, щоб м’які тканини родових шляхів жінки (шийка матки, піхва) не потрапили під чашу.

Для успішного проведення операції вакуум-екстракції плода дуже важливо вибрати напрямок тракцій, щоб забезпечити просування голівки відповідно до біомеханізму пологів, коли провідна точка голівки рухається вздовж провідної осі тазу. Тракції повинні бути перпендикулярними до площини чашечки. В іншому випадку можливе перекручування та відшарування чашечки від голівки плода.

Напрямок тракції відповідає правилам, описаним вище для акушерських щипців. При положенні головки в площині входу в малий газ тракції повинні бути спрямовані вниз (при такому положенні головки раціональніше проводити кесарів розтин); при зміщенні головки в порожнину малого тазу напрямок тракції змінюється на горизонтальний (до себе); під час прорізування головки, коли підпотилична ямка наближається до симфізу, тракції спрямовані вгору. Кількість тракцій при застосуванні вакуум-екстрактора не повинна перевищувати чотирьох.

Тракції виконуються синхронно з потугами. Якщо чаша зісковзує з голівки, її не можна зрушувати більше двох разів, оскільки це є великою травмою для плода. Іноді після невдалої спроби вакуум-екстракції плода виникають умови для проведення операції з накладання акушерських щипців.

При застосуванні вакуум-екстрактора показана епізіотомія. Після повного вилучення голівки плода чашку вакуум-екстрактора видаляють, зменшуючи негативний тиск під нею.

Протипоказання до вакуум-екстракції плода

• Розбіжність розмірів голівки плода та тазу матері, зокрема: гідроцефалія; анатомічно або клінічно вузький таз.
• Мертвонародження.
• 3 Лицьове або фронтальне вставлення голівки плода.
• Висока, прямо стояча голова.
• Тазове передлежання плода.
• Неповне розкриття шийки матки.
• Недоношений плід (до 30 тижнів).
• Акушерська або екстрагенітальна патологія, яка вимагає виключення другого періоду пологів.

[ 4 ]

Ускладнення вакуум-екстракції плода

Ускладнення вакуум-екстракції для матері можуть включати розриви піхви, промежини, великих і малих статевих губ, а також області клітора. Ускладнення для плода включають: пошкодження м’яких тканин голови, кефалогематоми та крововиливи. При використанні м’яких чашок вакуум-екстрактора частота пошкодження м’яких тканин зустрічається рідше.

[ 5 ]