Остеогенна саркома

Остеогенна саркома – це злоякісна пухлина кістки, що розвивається в результаті злоякісного переродження швидко проліферуючих остеобластів і складається з веретеноподібних клітин, що утворюють злоякісний остеоїд.

Код МКХ-10

• C40. Злоякісне новоутворення кісток та суглобових хрящів кінцівок.
• C41. Злоякісне новоутворення кістки та суглобового хряща інших та неуточнених локалізацій.

Епідеміологія

Захворюваність на остеогенну саркому становить 1,6-2,8 випадків на 1 мільйон дітей на рік. До 60% усіх випадків захворювання припадає на 2-ге десятиліття життя.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Що викликає остеосаркому?

Більшість випадків захворювання є спонтанними, але доведено значення променевого опромінення та попередньої хіміотерапії в подальшому розвитку осгеогенної саркоми, а також зв'язок з наявністю гена ретикобластоми RB-1. Підвищена захворюваність реєструється у людей з хворобою Педжета (деформуючий остеоз) та хворобою Олльє (дисхондроплазія).

Типовим джерелом росту пухлини є метадіафізарна зона росту. Пошкодження метадіафіза більш типове для остеогенної саркоми, ніж для саркоми Юінга, але не може служити її патогномонічним симптомом. У 70% випадків уражається зона, що прилягає до колінного суглоба, - дистальний метадіафіз стегнової кістки та проксимальний метадіафіз великогомілкової кістки. У 20% випадків уражається проксимальний метадіафіз плечової кістки. Пошкодження кісток хребта, черепа та тазу трапляється вкрай рідко і зазвичай пов'язане з летальним прогнозом через неможливість радикального хірургічного втручання.

Як проявляється остеосаркома?

Остеогенна саркома кістки, яка зазвичай виникає в центральних відділах, руйнує кору під час росту та втягує в пухлину м’які тканини кінцівки. З цієї причини до моменту постановки діагнозу вона зазвичай набуває двокомпонентної структури, тобто складається з кісткового та позакісткового (м’якотканного) компонентів. Поздовжній розріз кістки, резецованої разом з пухлиною, виявляє значне ураження кістковомозкового каналу.

За морфологією росту пухлини розрізняють такі типи остеогенної саркоми: остеопластичну (32%), остеолітичну (22%) та змішану (46%). Ці морфологічні типи відповідають варіантам рентгенологічної картини пухлини. Виживання пацієнтів не залежить від радіоморфологічного варіанту. Окремо виділяють захворювання з хрящовим (хондрокнеміальним) компонентом. Його частота становить 10-20%. Прогноз при цьому варіанті пухлини гірший, ніж при остеогенній саркомі з відсутністю хрящового компонента.

Залежно від розташування відносно кістковомозкового каналу, рентгенологічно пухлину поділяють на класичну, періостальну та паростальну форми.

• Остеогенна саркома класичної форми становить переважну більшість випадків цього захворювання. Вона характеризується типовими клінічними та рентгенологічними ознаками ураження всього поперечного перерізу кістки з поширенням процесу на окістя та далі в навколишні тканини з утворенням м'якотканинного компонента та заповненням кістковомозкового каналу пухлинними масами.
• Остеогенна саркома періостальної форми характеризується ураженням кортикального шару без поширення пухлини в кістковомозковий канал. Можливо, цю форму слід розглядати як варіант або стадію розвитку класичної пухлини до її поширення в кістковомозковий канал.
• Паростальна остеогенна саркома бере свій початок з коркового шару та поширюється по периферії кістки, не проникаючи глибоко в корковий шар або в кістковомозковий канал. Прогноз для цієї форми, яка становить 4% усіх випадків і зустрічається переважно у старшому віці, кращий, ніж для класичної форми.

Як лікується остеосаркома?

Стратегія лікування з моменту опису цієї пухлини Юінгом у 1920 році і до 1970-х років обмежувалася операціями з видалення органів – ампутаціями та екзартикуляціями. За даними літератури, 5-річна виживаність при такій тактиці не перевищувала 20%, а частота локальних рецидивів досягала 60%. Смерть пацієнтів наставала, як правило, протягом 2 років через метастатичне ураження легень. З сучасних позицій, враховуючи здатність остеосаркоми до раннього гематогенного метастазування, можливість сприятливого результату без застосування хіміотерапії є малоймовірною.

На початку 1970-х років були зареєстровані перші випадки ефективного хіміотерапевтичного лікування цієї пухлини. З того часу стало твердо встановлено, що, як і при інших злоякісних пухлинах у дітей, при остеосаркомі успішним може бути лише лікування, що включає поліхіміотерапію. Наразі в лікуванні доведена ефективність антрациклічних антибіотиків (доксорубіцин), алкілуючих агентів (циклофосфамід, іфосфамід), похідних платини (цисплатин, карбоплатин), інгібіторів топоізомерази (етопозид) та високих доз метотрексату. Хіміотерапію проводять у неад'ювантному (до операції) та ад'ювантному (після операції) режимах. Регіональна (внутрішньоартеріальна) хіміотерапія не є ефективнішою за системну (внутрішньовенну). З огляду на це, слід надавати перевагу внутрішньовенному введенню цитостатиків. Остеогенна саркома є радіорезистентною пухлиною, і променева терапія при ній не застосовується.

Питання про порядок хірургічного та хіміотерапевтичного етапів лікування легеневих метастазів остеосаркоми вирішується залежно від тяжкості та динаміки метастатичного процесу. У випадках, коли в одній легені виявлено до чотирьох метастазів, доцільно розпочати лікування з видалення метастазів з подальшою хіміотерапією. Якщо в легені виявлено більше чотирьох метастазів або двосторонні метастатичні ураження, спочатку проводиться хіміотерапія з подальшим можливим радикальним хірургічним втручанням. У разі первинно неоперабельного характеру метастатичних уражень легень, наявності пухлинного плевриту та персистенції неоперабельних метастазів після хіміотерапевтичного лікування спроба хірургічного лікування метастазів є недоцільною.

Який прогноз при остеосаркомі?

Прогноз кращий у віковій групі від 15 до 21 року порівняно з молодшими пацієнтами, у всіх вікових групах прогноз кращий у осіб жіночої статі. Остеогенна саркома має тим гірший прогноз, чим більша кістка, в якій вона виникла, що пов'язано з можливим тривалішим латентним перебігом пухлинного процесу та досягненням більшої маси пухлинних клітин до стадії діагностики та початку спеціального лікування.

Наразі досягнуто 70% загальної 5-річної виживаності при остеогенній саркомі за умови проведення програмного лікування. Показники виживання не відрізняються залежно від хірургічного втручання з видаленням чи збереженням органу. У разі метастатичних уражень легень загальна 5-річна виживаність становить 30-35%. Рання поява (протягом 1 року після закінчення лікування) метастазів у легенях значно знижує ймовірність одужання порівняно з діагностикою метастазів у пізніші терміни. Прогноз летальний у разі неоперабельних легеневих метастазів, метастатичних уражень кісток та лімфатичних вузлів, а також нерезектабельності первинної пухлини. Прогноз тим гірший, чим молодший пацієнт. Дівчата одужують частіше, ніж хлопчики.