Патогенез свербежу шкіри

Свербіж (пруритус) – це сенсорне відчуття або ноцицепція, специфічна для шкіри (та прилеглих слизових оболонок), яка фізіологічно діє як сигнально-попереджувальна система для подразнення лоскотання, підпорогових больових відчуттів і в різних якісних і кількісних градаціях супроводжує численні шкірні захворювання.

Свербіж є однією з найпоширеніших скарг на шкіру. Це неприємне відчуття, яке супроводжується постійною потребою в механічній реакції шкіри. Хронічний свербіж, як і біль, може суттєво вплинути на загальний стан пацієнта, а в крайніх випадках призвести до загрози самогубства. Однак свербіж та подальше чухання сприймаються негативно в соціальному плані, і тому, особливо в аногенітальній ділянці, часто описуються пацієнтами як відчуття печіння або сухості. Свербіж, з одного боку, є функціональною ноцицепцією, яка служить для видалення шкідливих паразитів та рослинних залишків зі шкіри, з іншого боку, це симптом захворювання, яке може призвести до пошкодження шкіри.

Свербіж тісно пов'язаний з болем, але відрізняється від нього наступними моментами: обидва відчуття неприємні, але біль реалізує рефлекс «уникнення», а свербіж, навпаки, є майже вимушеним рефлексом «обробки», реалізація якого під час чухання, розтирання призводить до негайного (навіть якщо короткочасного) задовільного полегшення. Така зміна відчуттів з неприємних на приємні є однією з причин, чому шкірні захворювання сприймаються як особистісні. Крім того, наслідки чухання через свербіж включаються в морфологічну картину низки дерматозів і можуть, зі свого боку, знову ж таки через замкнене коло, бути задіяними в патогенезі свербежу та шкірних захворювань.

Спільна структурна основа болю та свербіння ілюструється численними спостереженнями: відсутність цих відчуттів, як вроджених, так і набутих, майже завжди виникає парами. Однак свербіж не ідентичний легкому болю, оскільки обидва відчуття мають свою якість і свій спектр інтенсивності, не переходять одне в одне та є дисоційними: нагрівання шкіри до 40°C блокує свербіж, але посилює відчуття болю; видалення епідермісу призводить до втрати відчуття свербіння, відчуття болю, однак, залишається; подразнення струмами високої частоти викликає біль з незначним подразненням, що свербить.

У опосередкуванні свербіння та болю вирішальну роль відіграють вільні закінчення дельта-волокон типу А та волокон типу С. Якщо раніше це підтверджувалося лише клінічними спостереженнями, то зараз існують також нейрофізіологічні дослідження, які підтверджують теорію про те, що волокна свербіння та болю є єдиним цілим з різними порогами активності.

Спектр сприйняття свербежу варіюється від легкого лоскотання, зігріваючого-печучого, ріжучого до тупого, болючого. Тому рефлекторно-подібні «реакції обробки» зовсім різні: чухання, як при екземі, відповідає спробі видалити точкові джерела свербіння зі шкіри (деструктивний акт); легке розтирання, як при плоскому лишаї; при погано локалізованому або поширеному джерелі свербіння (наприклад, грибоподібний мікоз або механічна кропив'янка) або охолодження (гостра кропив'янка). Тому чухання не є самоочевидним наслідком свербежу. Ймовірно, ця різниця у сприйнятті свербежу врівноважується різноманітністю причинних медіаторів або їх зміною.

Окрім фізичних, хімічних, біохімічних, антимікробних та імунологічних бар'єрних функцій шкіри, як прикордонної зони між тілом та навколишнім середовищем, іннервація дерми та епідермісу відіграє вирішальну роль з точки зору відчуттів та відповідної реакції. Сьогодні вже неприйнятно, що існують окремі специфічні рецептори для різних відчуттів. Зараз передбачається, що існують змішані рецептори для сприйняття тепла, холоду, болю, свербіння та дотику. Деякі ноцицептори реагують на хімічні подразники, але їхня поведінка щодо різних хімічних речовин також чітко відрізняється. Наразі немає чітко визначених хімічних речовин, які викликають лише свербіж або лише біль; навіть гістамін викликає або свербіж, або біль, залежно від дози.

Як світлова, так і електронна мікроскопія не здатні повністю та однозначно диференціювати сенсорні нейрони епідермісу. І лише метод імуногістохімії в поєднанні з імуноелектронною мікроскопією та використанням антитіл до нейропептидів дозволив подальшу диференціацію. У нервових волокнах шкіри вдалося локалізувати такі речовини, як субстанція P, пептид гена кальцитоніну, нейротрофін та вазоактивний кишковий пептид (VIP). Також відомо, що деякі волокна забезпечуються комбінацією таких нейропептидів.

З точки зору фізіології органів чуття, процес розвитку свербежу як симптому залежить від іннервації шкіри. Різні шкірні рецептори передають відчуття свербежу переважно через полімодальні С- та А-нервові волокна. Серед шкірних рецепторів виділяють такі:

• Тактильні рецептори: (диски Меркеля, А-волокна, тактильні тільця Мейснера, пластинчасті тільця Фатера-Пачіні та тільця Гольджі-Маццоні).
• Температурні рецептори: (поверхнева нервова мережа дерми містить рецептори для сприйняття холоду – колби Краузе, та для сприйняття тепла – тільця Руффіні).
• Больові рецептори представлені вільними нервовими закінченнями.

Свербіж передається переважно через немієлінізовані, повільно провідні С-волокна до центральної нервової системи. Свербіж викликається механічною, термічною, електричною або хімічною стимуляцією полімодальних С-нервових волокон. Вільні нервові закінчення цих немієлінізованих нервових волокон на епідермально-дермальному з'єднанні служать ноцицепторами та збуджуються прямо або опосередковано шляхом вивільнення різних медіаторів. До речовин, що викликають свербіж, належать аміни (гістамін, серотонін), протеази (екзогенний папаїн, калікреїн, трипсин) та різні пептиди (брадикінін, секретин), нейропептиди (речовина Р, вазоактивний кишковий поліпептид), гормон щитовидної залози кальцитонін, а також метаболіти арахідонової кислоти, інтерлейкін-2, фактори росту та різні біологічно активні речовини еозинофілів та тромбоцитів. Простагландини та ендорфіни діють як модулятори периферичної та центральної нервової систем. Багато з цих речовин є потенційними вивільнячами гістаміну; інші, такі як папаїн та калікреїн, безпосередньо викликають свербіж. Гістамін є важливим, але не єдиним медіатором свербіння, що пояснює іноді незадовільну терапевтичну відповідь на антигістамінні препарати.

Нервові імпульси, що забезпечують відчуття свербіння, передаються по аферентних нервових волокнах до задніх рогів спинного мозку, де вони перемикаються на нейрони спіноталамічного тракту, через який вони передаються до таламуса, а потім до сенсорної зони кори головного мозку.

Через перехресну збудливість полімодальних С-волокон, свербіж набуває різних якостей. Наприклад, муканаїн, виділений зі стручків рослини Mycina pruriens, викликає чистий свербіж, тоді як типове відчуття гістаміну складається приблизно з 60% свербіння та 40% болю. Навпаки, гірчична олія викликає чистий печіння. Стимуляція ноцицептивних рецепторів брадикініном та, можливо, кислим тканинним середовищем при запальних дерматозах призводить до того, що електрофоретична дія гістаміну сприймається як печіння.

Окремі медіатори або їх комбінація здатні активувати окремі рецептори у вищезгаданих С-волокнах, в результаті чого перевищується певний поріг подразнення або запускається каскад, який під час нервової стимуляції обробляється в центральній нервовій системі як інтерпретаційний сигнал свербіння.

Типовий центр свербіння в ЦНС ще не ідентифікований. За допомогою функціональної позитронно-емісійної томографії було продемонстровано, що підвищена швидкість кровотоку в цингулярній корі є ознакою активації нейронів при свербінні, викликаному гістаміном. Деякі дослідники припускають, що ця область може бути відповідальною за сенсорний аспект свербіння, викликаного гістаміном, тоді як премоторна зона, ймовірно, відповідає за підготовку до чухання.

Гістамін – найвідоміша речовина, досліджена у зв'язку зі свербінням. Він є компонентом тучних клітин, і коли він вивільняється шляхом їх дегрануляції та зв'язування з альфа-рецепторами, виникають три явища, згідно з Льюїсом (1927): плямиста еритема з розширенням капілярів, почервоніння без збільшення маси тканини, розвиток пухиря через 60-90 секунд, а потім утворення невеликої анемічної ділянки, спричиненої набряком та пов'язаним з ним стисненням капілярів.

Дію гістаміну можна повністю або частково зупинити, блокуючи гістамінові рецептори за допомогою H1-антигістамінних препаратів. Тому антигістамінні препарати завжди використовувалися для придушення свербіння при різних шкірних захворюваннях та різноманітних внутрішніх захворюваннях. Водночас виявилося, що ряд форм свербіння не реагує на антигістамінні препарати, тому пошук інших медіаторів став ще більш необхідним.

Інший біогенний амін, серотонін, також здатний викликати свербіж та пухирі при ін'єкції або електрофорезі. Однак він є слабшим пруритогеном, ніж гістамін. Серотонін не накопичується в тучних клітинах і може мати як болезаспокійливий, так і знеболювальний ефект. Він може відігравати особливу роль при уремічній або печінковій свербінні. Дослідження показали, що капсаїцин, хоча й зменшує пухирі, викликані серотоніном, не може впливати на навколишню еритему. Протеїнази також є пруритогенами. Трипсин та хімотрипсин викликають свербіж, проте їхній ефект скасовується при застосуванні антигістамінних препаратів, слід зазначити, що модуляція відбувається через вивільнення гістаміну. Папаїн та калікреїн, навпаки, не викликають власних гістамінзалежних ефектів.

Останнім часом багато уваги приділяється взаємозв'язку між нейропептидами та свербінням. Речовина Р викликає інтенсивний свербіж, частково через гістамін. Терапевтичне застосування капсаїцину ще більше прояснило це питання. Місцеве нанесення капсаїцину на шкіру призводить до виснаження речовини Р нейропептидами до пошкодження немієлінізованих волокон С-типу. Спочатку виникає інтенсивне печіння та біль, а також свербіж, потім сприйняття або вироблення речовини Р блокується.

Дія опіоїдів допомогла з'ясувати природу свербіння. Морфін усуває біль, але з іншого боку викликає свербіж. Хоча опіоїди, такі як морфін, викликають свербіж, вивільняючи гістамін з тучних клітин, антигістамінні препарати не здатні його перервати через блокування рецепторів.

Простагландини та ейкозаноїди, які у великій кількості містяться в шкірі в рамках імунологічних та алергічних реакцій, очевидно, також відіграють певну роль у свербінні. Після ін'єкції простагландини можуть викликати легкий свербіж, який, однак, набагато менший, ніж свербіж, спричинений гістаміном, але який, очевидно, опосередковується гістаміном, або свербіж, спричинений гістаміном, може посилюватися простагландином Е2. Лейкотрієни, такі як LTB4, викликають еритему, але не утворюють пухирів після ін'єкції в шкіру. Інгібітори синтезу простагландинів, такі як ацетилсаліцилова кислота або індометацин, не здатні регулювати цей свербіж. З іншого боку, ацетилсаліцилова кислота відіграє вирішальну роль у лікуванні сильного свербежу в третьому триместрі вагітності та є ефективнішою, ніж антагоніст H1-рецепторів хлорфенірамін.

Роль цитокінів та факторів росту з точки зору їх можливого зв'язку зі свербінням з'ясовується. У зв'язку з цим особливе значення має дослідження, яке змогло довести, що нейротропний фактор нейротрофін-4 відіграє певну роль у контексті свербежу при атопічному дерматиті.

Свербіж є найпоширенішим симптомом у дерматології, який може виникати у зв'язку з низкою шкірних захворювань або без клінічно видимого шкірного захворювання: ксеродермія (сухість шкіри), дерматозоонози (короста, педикульоз, укуси комах), атопічний дерматит, контактний дерматит, медикаментозна токсикодермія, плоский лишай, екзема, кропив'янка, пруриго, герпетиформний дерматоз Дюринга, сонячний дерматит.

При дерматозах свербіж є симптомом і наслідком захворювання шкіри. Відповідний дерматоз діагностується типовими висипаннями. Багато шкірних захворювань супроводжуються свербінням. Інтенсивний свербіж, що призводить до розчісування та його наслідків, спостерігається при екземі, атопічному дерматиті, деяких мікозах та паразитарних захворюваннях шкіри. При багатьох дерматозах (плоский лишай, кропив'янка), незважаючи на інтенсивність свербежу, наслідки розчісування відсутні, оскільки шкіра натирається, а не дряпається. У таких пацієнтів характерні блискучі нігтьові пластини. Кризи свербежу типові для атопічного дерматиту. При простому підгострому пруриго розчісування викликає висип, після чого свербіж раптово припиняється, залишаються лише геморагічні кірочки, але слідів розчісування немає. Свербіж також є симптомом кропив'янки і посилюється при розчісуванні, але екскоріації не виникають.

Часті гарячі ванни або щоденний гарячий душ із нежирним милом і особливо добавками для ванн можуть пересушувати шкіру, часто ледь помітним лущенням, а шкіра реагує інтенсивним свербінням. У людей похилого віку сверблять ділянки шкіри, бідні сальними залозами, особливо передпліччя та гомілки, особливо взимку, коли вологість повітря в квартирі низька через опалення.

Кожного пацієнта, який страждає від свербіння, слід обстежити на дерматозоонози (короста, укуси комах, педикульоз). Короста є найпоширенішим паразитарним захворюванням шкіри, що супроводжується свербінням. Свербіж при корості особливо часто спостерігається вночі. При свербінні шкіри голови та вух слід виключити вошей; при свербінні в лобковій ділянці, промежині, грудях, пахвах - лобковий педикульоз; при свербінні в поперековій ділянці, лопатках, шиї - педикульоз, спричинений платтяними вошами.

Свербіж є постійним супутником атопічного дерматиту. Його інтенсивність варіюється; він може бути дифузним або локалізованим, іноді обмежується ділянкою окремих висипань. Останнє виникає у літніх атопічних пацієнтів із сверблячими змінами. Свербіж може передувати рецидиву атопічного дерматиту. Наслідки розчісування, спричинені свербінням, замикають порочне коло, викликаючи запалення, що призводить до стафілококової інфекції, а отже, знову до запалення, що сприяє персистуванні захворювання.

Свербіж шкіри при уртикарних висипаннях, а також атопічний дерматит, спричинені класичним медіатором гістаміном. Багато інших захворювань шкіри також можуть супроводжуватися свербінням шкіри. Діагноз «свербіж без речовини» може бути встановлений, коли всі діагностичні можливості вичерпані, а соматична причина тривалого свербіння не встановлена. Несвідоме вимушене чухання призводить до появи лінійних смуг на шкірі. Іноді дерматологи говорять про «свербіж без речовини», коли при огляді шкіра в іншому здорова. Свербіж як симптом менше залежить від гістаміну, а радше від інших медіаторів (серотоніну, простагландину та інших вазоактивних речовин). Хронічний свербіж без очевидної причини частіше вражає людей похилого віку, особливо чоловіків. При диференціальній діагностиці слід враховувати старечий свербіж або загальний ксероз (сухість шкіри).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]