Печінкова енцефалопатія - Патогенез

Патогенез печінкової енцефалопатії до кінця не вивчений. Дослідження показали дисфункцію кількох нейромедіаторних систем. Печінкова енцефалопатія включає складний комплекс розладів, жоден з яких не дає повного пояснення. Внаслідок порушення печінкового кліренсу або периферичного метаболізму у пацієнтів з цирозом печінки спостерігається підвищений рівень аміаку, нейромедіаторів та їх попередників, що впливає на мозок.

Печінкова енцефалопатія може спостерігатися при ряді синдромів. Так, при фульмінантній печінковій недостатності (ФПН) енцефалопатія поєднується з ознаками власне гепатектомії. Енцефалопатія при цирозі печінки частково зумовлена портосистемним шунтуванням, важливу роль відіграє гепатоцелюлярна (паренхіматозна) недостатність та різні провокуючі фактори. У пацієнтів з портосистемним шунтуванням спостерігаються хронічні нейропсихіатричні розлади, можуть розвиватися незворотні зміни в головному мозку. У таких випадках гепатоцелюлярна недостатність виражена відносно мало.

Різні симптоми печінкової енцефалопатії, ймовірно, відображають кількість і тип вироблених «токсичних» метаболітів і нейромедіаторів. Кома при гострій печінковій недостатності часто супроводжується психомоторним збудженням і набряком мозку; млявість і сонливість, характерні для хронічної енцефалопатії, можуть супроводжуватися пошкодженням астроцитів.

У розвитку печінкової енцефалопатії та печінкової коми у пацієнтів з гострими захворюваннями та ураженнями печінки основну роль відіграє паренхіматозна (гепатоцелюлярна) недостатність (ендогенна печінкова енцефалопатія та печінкова кома). У пацієнтів з цирозом печінки вирішальну роль може відігравати фактор портокавального шунтування; шунти можуть бути спонтанними, тобто розвиватися під час перебігу захворювання або створюватися в результаті хірургічного лікування ( портосистемна енцефалопатія та кома). У деяких випадках значення має поєднання некрозу паренхіми печінки та портокавальних анастомозів (змішана печінкова енцефалопатія та кома).

Основні патогенетичні фактори печінкової енцефалопатії та коми:

• Втрата детоксикаційної функції печінки та вплив токсичних речовин на мозок

Порушення детоксикаційної функції печінки має першорядне значення в розвитку печінкової енцефалопатії та печінкової коми. Основними токсинами є аміак та меркаптани.

У нормі за добу в кишечнику утворюється близько 4 г аміаку, 3,5 г всмоктується та потрапляє з кров’ю в печінку. У печінці близько 80% аміаку нейтралізується та перетворюється на сечовину, основна частина якої виводиться з сечею, а невелика кількість – у кишечник. Решта аміаку, не перетворившись на сечовину, трансформується в печінці в глутамінову кислоту, потім у глутамін. Останній переноситься кров’ю до печінки та нирок, де гідролізується на аміак, який перетворюється на сечовину або виводиться з сечею.

При гепатоцелюлярній недостатності (гострому та підгострому масивному некрозі печінки) порушується обмін аміаку, його кількість у крові різко зростає, проявляється його церебротоксична дія. При цирозі печінки аміак потрапляє в загальний кровотік через портокавальні анастомози і, таким чином, виключається з метаболізму печінки та не знешкоджується, розвивається портосистемна печінкова енцефалопатія.

Механізм церебротоксичної дії аміаку полягає в наступному:

• зменшується утворення та використання АТФ клітинами мозку;
• знижується вміст γ-аміномасляної кислоти, основного нейромедіатора мозку;
• концентрація γ-амінобутирату, який має нейроінгібіторні властивості, у мозку збільшується;
• Аміак має прямий токсичний вплив на клітини мозку.

Аміачна інтоксикація найбільш значуща при портокавальній печінковій енцефалопатії та комі.

У розвитку печінкової енцефалопатії та печінкової коми велике значення має також накопичення в крові інших церебротоксичних речовин: сірковмісних амінокислот (тауринової кислоти, метіоніну, цистеїну); продуктів окислення метіоніну (метіонінсульфону та метіонінсульфоксиду); продуктів метаболізму триптофану (індолу, індолу), що утворюються в товстому кишечнику; коротколанцюгових жирних кислот (масляної, валеріанової, капронової), похідних піровиноградної кислоти.

Існує думка, що церебротоксичні речовини можуть утворюватися також у процесі аутолізу гепатоцитів (при ендогенній печінковій комі). Природа аутолітичних церебротоксинів печінки досі не встановлена.

• Поява хибних нейромедіаторів у крові

При печінковій недостатності спостерігається посилений катаболізм білків та посилене використання амінокислот з розгалуженим ланцюгом – валіну, лейцину, ізолейцину – як джерела енергії. Ці процеси супроводжуються надходженням у кров значної кількості ароматичних амінокислот – фенілаланіну, тирозину, триптофану, метаболізм яких у нормі відбувається в печінці.

Співвідношення валін + лейцин + ізолейцин / фенілаланін + тирозин + триптофан у нормі становить 3-3,5, а при печінковій енцефалопатії воно знижується в крові та спинномозковій рідині до 1,5 або менше.

Ароматичні амінокислоти є попередниками хибних нейромедіаторів – октоплазміну, бета-фенілетиламіну, тираміну. Хибні нейромедіатори конкурують з нормальними медіаторами мозку – норадреналіном, дофаміном, адреналіном і призводять до пригнічення нервової системи та розвитку енцефалопатії. Подібний ефект виробляє також продукт метаболізму триптофану – серотонін.

• Кислотно-лужний дисбаланс

При ендогенній печінковій комі розвивається метаболічний ацидоз внаслідок накопичення в крові піровиноградної та молочної кислот. В умовах ацидозу посилюється проникнення токсичних речовин у клітини мозку. Метаболічний ацидоз призводить до гіпервентиляції, а пізніше може розвинутися респіраторний алкалоз, що сприяє проникненню аміаку в мозок.

• Порушення електролітного балансу

Електролітні порушення при печінковій енцефалопатії та печінковій комі найчастіше проявляються гіпокаліємією. Позаклітинний дефіцит калію призводить до виходу калію з клітини та розвитку позаклітинного алкалозу, іони натрію та водню потрапляють у клітину – розвивається внутрішньоклітинний ацидоз. За умов метаболічного позаклітинного алкалозу аміак легко проникає в клітини мозку та має токсичну дію. Накопичення аміаку призводить до гіпервентиляції через його стимулюючий вплив на дихальний центр.

• Гіпоксемія та гіпоксія органів і тканин

Порушення всіх видів обміну речовин та енергоутворення призводить до розвитку гіпоксемії та гіпоксії органів і тканин, насамперед центральної нервової системи, та сприяє розвитку печінкової енцефалопатії та коми.

• Гіпоглікемія

При масивному некрозі печінки порушується утворення глюкози в печінці, і в крові циркулює велика кількість інсуліну (порушується його деградація в печінці). У зв'язку з цим розвивається гіпоглікемія, яка сприяє розвитку, а потім посиленню печінкової енцефалопатії та коми. При цирозі печінки, що супроводжується печінковою недостатністю, частіше спостерігається гіперглікемія через гіперпродукцію глюкагону та периферичну інсулінорезистентність. Також відзначається накопичення в крові та спинномозковій рідині піровиноградної, молочної, лимонної та α-кетоглутарової кислот, які мають виражену токсичну дію.

• Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові

Пусковими факторами розвитку ДВЗ-синдрому при захворюваннях печінки є: вивільнення тромбопластину з пошкодженої печінки, кишкова ендотоксемія, дефіцит антитромбіну III через зниження його утворення в печінці; гіперергічне ураження судин та порушення мікроциркуляції.

ДВЗ-синдром сприяє подальшому порушенню функціональної здатності печінки та центральної нервової системи.

• Порушення функції нирок

У прогресуванні печінкової енцефалопатії та розвитку печінкової коми певну роль відіграє порушення функції нирок, спричинене інтоксикацією, ДВЗ-синдром та зниження перфузії в кірковій речовині нирок.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]