Пемфігоїд бульозний

Бульозний пемфігоїд (синоніми: пемфігоїд, парапемфігус, стареча пухирчатка, старечий герпетиформний дерматит) – аутоімунне захворювання, яке зазвичай розвивається у людей старше 60 років, у тому числі як паранеоплазія. Може зустрічатися у дітей. Пемфігоїд – це доброякісне хронічне захворювання, клінічна картина якого дуже схожа на вульгарну пухирчатку, а гістологічна картина – на герпетиформний дерматит.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Причини та патогенез бульозного пемфігоїду

Дослідження останніх років показали, що аутоімунні процеси відіграють важливу роль у патогенезі дерматозу. У пацієнтів з бульозним пемфігоїдом у сироватці крові та рідині пухирців виявлено антитіла IgG, антитіла IgA до базальної мембрани, відкладення IgG, рідше IgA та С3-компонента комплементу в базальній мембрані як шкіри, так і слизової оболонки. Було виявлено, що титр антитіл та циркулюючих імунних комплексів при пемфігоїді корелює з активністю захворювання.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Патоморфологія бульозного пемфігоїду

На початку процесу між цитоплазматичними відростками базальних клітин утворюються численні вакуолі, які потім зливаються та утворюють більші субепідермальні пухирі на тлі різкого набряку дерми. Покрив пухиря – незмінений епідерміс, клітини якого розтягнуті, але міжклітинні містки не пошкоджені. Згодом відбувається некроз епідермальних клітин. Регенеруючий епідерміс, просуваючись від країв пухиря, поступово захоплює його дно, внаслідок чого пухир стає внутрішньоепідермальним, іноді субкератинозним. Запальні явища в дермі виражаються по-різному. Якщо пухирі розвинулися на незмінній шкірі, то інфільтрати розташовані периваскулярно. Якщо пухирі утворюються на тлі запального процесу, то інфільтрати в дермі дуже масивні. Склад інфільтрату поліморфний, але переважають переважно лімфоцити з домішкою нейтрофілів та особливо еозинофілів, які також можна знайти у вмісті пухиря серед ниток фібрину. Під час імуноморфологічного дослідження інфільтратів М.С. Нестер та ін. (1987) виявили в осередках ураження велику кількість Т-лімфоцитів, включаючи Т-хелпери та Т-супресори, макрофаги та внутрішньоепідермальні макрофі. Такий склад інфільтрату вказує на роль клітинних імунних реакцій в утворенні пухирів за участю в процесі макрофагів. Електронно-мікроскопічне дослідження уражень на різних стадіях процесу показало, що на найдавніших стадіях спостерігається набряк верхнього шару дерми, а між базальними клітинами всередині зони базальної мембрани утворюються дрібні вакуолі. Пізніше простір між плазматичною мембраною базальних клітин та базальною пластинкою, яка є основою пухиря, розширюється. Потім вона частково потовщується та руйнується. Відростки базальних клітин контактують з клітинами фільтрату дерми, еозинофільні гранулоцити проникають в епідерміс та відмирають у ньому. У 40% випадків спостерігається еозинофільний спонгіоз з наявністю хемотаксичного фактора у везикулярній рідині. У 50% випадків у зоні базальної мембрани виявляються кулясті тільця, які гістологічно, ультраструктурно та імунологічно не відрізняються від таких при плоскому лишаї, червоному вовчаку, дерматоміозиті та інших дерматозах. За допомогою методу прямої імунофлуоресценції Дж. Хорігучі та ін. (1985) виявили в них імуноглобуліни G та M, компоненти комплементу C3 та фібрин. У походженні цих тілець беруть участь деструктивно змінені епітеліальні клітини кришки сечового міхура.

Диференціація цього захворювання від звичайної пухирчастої оболонки не є складною навіть при внутрішньоепідермальній локалізації пухирів. Пемфігус характеризується первинними змінами в епідермісі, де утворюються акантолітичні пухирі, тоді як при пемфігоїді акантоліз відсутній, а зміни в епідермісі є вторинними. Дуже важко, часто неможливо, відрізнити бульозний пемфігоїд від захворювань з субепідермальною локалізацією пухирів. Пухирі, що розвинулися на незапальній основі, можуть не містити еозинофільних гранулоцитів, і тоді їх важко диференціювати від пухирів при бульозному епідермолізі або пізній шкірній порфірії. Пухирі, що розвинулися на запальній основі, дуже важко диференціювати від пухирів при доброякісному пемфігоїді слизових оболонок та герпетиформному дерматиті. При доброякісному пемфігоїді слизових оболонок на них спостерігається більш інтенсивний висип пухирів, ніж при пемфігоїді. На відміну від герпетиформного дерматиту, бульозний пемфігоїд не має папілярних мікроабсцесів, які згодом утворюють багатолокулярні пухирі. Бульозний пемфігоїд відрізняється від багатоформної ексудативної еритеми відсутністю периваскулярно розташованих еозинофільних гранулонітів, розташованих поблизу сосочків дерми, мононуклеарним характером інфільтрату поблизу дермоепідермального з'єднання та ранніми епідермальними змінами у вигляді спонгіозу, екзоцитозу та некробіозу. У всіх складних випадках необхідна імунофлуоресцентна діагностика.

Гістогенез бульозного пемфігоїду

Пемфігоїд, як і пухирчатка, є аутоімунним дерматозом. Антитіла при цьому захворюванні спрямовані проти двох антигенів - BPAg1 та BPAg2. Антиген BPAg1 розташований у місцях прикріплення гемідесмосом у кератиноцитах базального шару, антиген BPAg2 також розташований в області гемідесмосом і, ймовірно, утворюється колагеном XII типу.

Імуноелектронно-мікроскопічне дослідження з використанням пероксидазно-антипероксидазного методу показало локалізацію IgG, C3 та C4 компонентів комплементу в lamina lucida базальної мембрани та нижній поверхні базальних епітеліальних клітин. Крім того, C3 компонент комплементу знаходиться з іншого боку базальної мембрани - у верхніх відділах дерми. У деяких випадках виявляються відкладення IgM. Циркулюючі антитіла проти зони базальної мембрани відзначаються у 70-80% випадків, що є патогномонічним для пемфігоїду. Існує ряд робіт, що показують динаміку імуноморфологічних змін шкіри в місцях утворення пухирів. Так, І. Карло та ін. (1979), досліджуючи шкіру поблизу ураження, виявили бета1-лобулін, плазмовий білок, який регулює біологічну активність C3 компонента комплементу; в області базальної мембрани, поряд з C3 компонентом комплементу, вони ідентифікували імуноглобулін. Г.Т. Нішікава та ін. (1980) виявили антитіла проти базальних клітин у міжклітинних просторах.

Ферменти, що секретуються клітинами інфільтрату, також відіграють певну роль у гістогенезі сечового міхура. Встановлено, що еозинофіли та макрофаги накопичуються поблизу базальної мембрани, потім мігрують через неї, накопичуються в блискучій пластинці та просторах між базальними клітинами та зоною базальної мембрани. Крім того, у відповідь на активацію комплементу відбувається виражена дегрануляція тучних клітин. Ферменти, що секретуються цими клітинами, викликають деградацію тканин і таким чином беруть участь у формуванні сечового міхура.

Гістопатологія

Гістологічно епідерміс відокремлюється від дерми, утворюючи субепідермальний пухир. Акантолізу не спостерігається. В результаті ранньої регенерації дна пухирця та його периферичної частини субепідермальний пухир стає внутрішньоепідермальним. Вміст пухирця складається з гістіоцитів, лімфоцитів з домішкою еозинофілів.

Дно пухиря вкрите товстим шаром лейкоцитів та фібрину. Дерма набрякла, дифузно інфільтрована та складається з гістіоцитарних елементів, лімфоцитів, кількість еозинофілів варіює.

Судини розширені, їх ендотелій набряклий. Через відсутність акантолізу клітини Цанка відсутні в мазках-відбитках. Відзначається розташування IgG та С3-компонента комплементу вздовж базальної мембрани.

Симптоми бульозного пемфігоїду

Захворювання зазвичай виникає у осіб обох статей старше 60 років, але може спостерігатися в будь-якому віці. Основною клінічною ознакою є наявність напружених пухирів, що виникають на еритемато-набряковому фоні, рідше на незміненій шкірі та переважно локалізуються на животі, кінцівках, у шкірних складках, в 1/3 випадків на слизовій оболонці ротової порожнини. Спостерігаються локальні вогнища. Симптом Нікольського негативний, клітини Цанка не виявляються. В окремих випадках може спостерігатися поліморфізм висипу, рубцювання, переважно при доброякісному пемфігоїді слизових оболонок та при локальному рубцевому пемфігоїді. Спостерігаються поєднання рубцевих змін та поширених бульозних висипань у дітей з відкладенням IgA в дермоепілемальній зоні на тлі низьких титрів антитіл IgA проти базальної мембрани, що інтерпретується як дитячий рубцевий пемфігоїд з лінійними відкладеннями IgA, якщо виключені поєднання цього процесу з іншою патологією. Захворювання починається з появи пухирів на еритематозних або еритематозно-уртикарних плямах, рідко – на зовні незміненій шкірі. Пухирі зазвичай розташовані симетрично, герпетиформні висипання відзначаються рідко. Пухирі розміром від 1 до 3 см мають круглу або напівсферичну форму, заповнені прозорим серозним вмістом, який потім може переходити в гнійний або геморагічний. Завдяки щільному покриву вони дуже стійкі до травматизму та клінічно схожі на герпетиформний дерматит. Великі пухирі іноді не такі напружені та зовні дуже нагадують такі при звичайній пухирчатці. Одночасно з пухирями з'являються дрібні та великі уртикарні висипання рожево-червоного або застійно-червоного кольору. Це особливо помітно в момент поширення процесу, коли еритематозні явища навколо пухирів регресують або можуть повністю зникнути. Після розтину пухирів утворюються злегка вологі рожево-червоні ерозії, які швидко епітелізуються, іноді навіть на їх поверхні не встигають утворитися скоринки. Збільшення розмірів ерозій, як правило, не спостерігається, але іноді відзначається їх периферичний ріст. Улюбленими місцями локалізації пухирів є шкірні складки, передпліччя, внутрішня поверхня плечей, тулуб, внутрішня поверхня стегон. Ураження слизових оболонок нехарактерне, але ерозії, що утворюються на слизовій оболонці ротової порожнини або піхви, клінічно схожі на ерозії при звичайній пухирчатці.

Суб'єктивно висип супроводжується легким свербінням, рідко - свербінням, болем та підвищенням температури. У важких поширених випадках, а також у літніх та виснажених пацієнтів спостерігаються втрата апетиту, загальна слабкість, втрата ваги, а іноді й смерть. Захворювання триває довго, періоди ремісії чергуються з періодами рецидивів.

Перебіг захворювання хронічний, прогноз набагато сприятливіший, ніж при пухирчатці.

Диференціальна діагностика

Бульозний пемфігоїд слід відрізняти від справжньої пухирчатки, герпетиформного дерматиту Дюрінга, багатоформної ексудативної еритеми тощо.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Лікування бульозного пемфігоїду

Терапія залежить від тяжкості та поширеності процесу. Терапія має бути комплексною та індивідуальною. Основним терапевтичним засобом є глюкокортикостероїди, які призначаються з розрахунку 40-80 мг преднізолону на добу з поступовим зниженням. Можуть бути призначені вищі дози препарату. Обнадійливі результати спостерігаються при застосуванні імуносупресантів (циклоспорин А) та цитостатиків (метотрексат, азатіоприн, циклофосфамід). Є повідомлення про високу терапевтичну ефективність при поєднанні глюкокортикостероїдів з метотрексатом, азатіоприном або плазмаферезом. Для підвищення ефективності терапії кортикостероїди призначають одночасно із системними ферментами (флогензим, вобензим). Доза залежить від тяжкості захворювання та становить в середньому 2 таблетки 2-3 рази на день. Зовнішньо застосовують анілінові барвники, креми, мазі, що містять глюкокортикостероїди.