Плацебо і ноцебо в лікуванні болю в спині

Плацебо

Патрік Д. Волл, описуючи реакцію плацебо в посібнику з болю, пише, що слово «плацебо» згадується в Псалмі 117:9: «Placebo Domo in regione vivorum» у першому рядку вечірньої молитви. Священики та ченці переслідували людей, змушуючи їх платити за вечірні молитви. Плацебо було виразом зневаги до непопулярних і дорогих молитов, як писав Френсіс Бекон у 1625 році: «Заспівайте йому пісню плацебо замість відпущення гріхів». Три роки по тому Бертон написав у «Анатомії меланхолії»: «Часто мудрий лікар або дурний хірург досягав дивніших випадків одужання, ніж мудрий лікар, тому що пацієнт має до нього більше довіри». Зараз, понад чотириста років потому, реакція плацебо все ще використовується в медицині, і механізм цього явища стає краще зрозумілим.

Плацебо – це фізіологічно інертна речовина, що використовується як ліки, позитивний терапевтичний ефект якої пов'язаний з несвідомим психологічним очікуванням пацієнта. Крім того, термін «ефект плацебо» позначає явище нелікарських ефектів, не лише препарату, а й, наприклад, опромінення (іноді використовуються різні «миготливі» пристрої, «лазерна терапія») тощо. Як речовина плацебо часто використовується лактоза. Ступінь прояву ефекту плацебо залежить від сугестивності людини та зовнішніх обставин «лікування», наприклад, від розміру та яскравості кольору таблетки, ступеня довіри до лікаря, авторитету клініки.

Перший керівник відділення анестезіології в Массачусетській лікарні загального профілю Генрі Бічер опублікував свій класичний підручник «Сила плацебо» у 1955 році. У ньому він припустив, що очікування пацієнта щодо користі є достатнім для досягнення терапевтичного ефекту. Він також припустив, що загальний знеболювальний ефект морфіну є сумою його лікарської дії та ефекту плацебо. Приблизно через п'ятдесят років, за допомогою сучасних технологій, наукові дослідження змогли підтвердити гіпотезу Бічера та довести нейробіологічний механізм цього явища. Сучасні дослідження також показали, що ефект плацебо далеко не дивовижний. Залежно від умов, ефект плацебо може бути вузькоспрямованим та мати соматотопну організацію.

Механізм плацебо-анестезії розглядається з кількох позицій. Когнітивна теорія стверджує, що очікування пацієнта відіграють важливу роль у відповіді на плацебо. Очікування пацієнта є найкращим предиктором результату лікування болю. Вважається, що плацебо-анестезія може бути частково опосередкована ендогенними опіоїдами, оскільки ефект може бути пригнічений антагоністом опіоїдів налоксоном. Висловлюється припущення, що очікування полегшення болю може спровокувати вивільнення ендогенних опіоїдів у центральній нервовій системі. Умовна теорія стверджує, що навчання асоціативним зв'язкам є важливим у відповіді на плацебо. Ця теорія припускає, що відповідь на плацебо є умовною реакцією на стимул, який викликає полегшення симптомів і призводить до покращення фізичного стану. Передбачається подібність з класичним умовним рефлексом, описаним І. Павловим у собак. Він повідомляв про собак, яким давали морфін у певній камері, і які демонстрували морфіноподібний ефект, коли їх знову поміщали в ту саму камеру, незважаючи на те, що їм не давали морфін. Повторні зв'язки між ефективними анальгетиками, знеболювальним та терапевтичним середовищем можуть спричиняти умовну анальгетичну відповідь на плацебо. Як зазначалося вище, ендогенні опіоїди можуть бути принаймні частково відповідальними за плацебо-анестезію, оскільки опіоїдний антагоніст налоксон може зняти плацебо-анестезію. Аманціо та Бенедетті, використовуючи експериментальну модель ішемічного болю у людини, індукували плацебо-анестезійну відповідь за допомогою манекена, препаратів (морфіну або кеторолу) та їх комбінації. Манекен індукував ефект плацебо, який був повністю блокований опіоїдним антагоністом налоксоном. Комбіноване застосування плацебо та морфіну також викликало ефект плацебо, який був повністю нейтралізований налоксоном. Застосування морфіну без плацебо викликало оборотний налоксоном ефект плацебо. Однак ефект плацебо, викликаний прийомом кеторолу та плацебо, був нейтралізований налоксоном лише частково. Застосування кеторолу без плацебо викликало плацебо-відповідь, яка не була чутливою до налоксону. Автори дійшли висновку, що очікування запускає вивільнення ендогенних опіоїдів, тоді як заходи щодо покращення фізичного стану активують специфічні підсистеми.

Дослідження за допомогою позитронно-емісійної томографії показали, що опіоїдний анальгетик та плацебо активують одні й ті ж нейронні структури, включаючи ростральну передню поясну кору, префронтальну кору та стовбур мозку – області, що беруть участь у модуляції болю. Дослідження також показує, що варіації у відповіді на плацебо між людьми можуть бути пов'язані з індивідуальною здатністю активувати цю систему. Цікаво, що ті, хто мав хорошу відповідь на плацебо, показали більшу активацію цієї системи під час анальгезії реміфентанілом.

Було висловлено припущення, що дофамін опосередковує ефект плацебо, пов'язаний з очікуванням. ПЕТ-дослідження пацієнтів з хворобою Паркінсона, які приймали SP-мічений раклоприд, показало, що індуковане плацебо ендогенне вивільнення дофаміну пов'язане зі зменшенням симптомів. Величина дофамінової відповіді при ефекті плацебо була порівнянна з терапевтичною дозою леводопи.

У 1999 році Бенедетті та ін. додатково дослідили роль опіоїдної системи в цілеспрямованому передчутті аналгезії. Вони стимулювали стопи та руки підшкірним капсаїцином. Специфічне передчуття аналгезії індукували шляхом нанесення крему-плацебо на одну з цих частин тіла, при цьому суб'єкту повідомляли, що це сильний місцевий анестетик. Результати показали, що високо соматотопно організована ендогенна опіоїдна система інтегрувала передчуття, увагу та схеми тіла.

Ефект плацебо може бути посилений гарною взаємодією між лікарем і пацієнтом. Очікування терапевта та почуття надії пацієнта також сприяють ефекту плацебо.

Ноцебо

Часто пацієнти в групі плацебо повідомляють про побічні ефекти, подібні до тих, що були в групі фактичного лікування. Такі побічні ефекти плацебо називають ефектами ноцебо. Когнітивні та умовні механізми, що запускають реакцію ноцебо, такі ж, як і ті, що беруть участь у відповіді плацебо. Важливо враховувати це під час розробки клінічного випробування. Інформування пацієнтів та постановка навідних запитань щодо побічних ефектів може вплинути на результати. Також важливо, щоб пацієнти часто відчували такі симптоми, як втома, підвищене потовиділення та запор, на початку дослідження, до початку випробування. Щоб посилити реальну необізнаність пацієнта, іноді використовуються активні плацебо. Активне плацебо імітує препарат, що вивчається, викликаючи побічні ефекти, не впливаючи специфічно на прояви основного захворювання.

Ефект плацебо в клініці

Дослідження показують, що плацебо-анестезія має нейрофізіологічну основу, і що різні люди демонструють широкий спектр плацебо-відповідей. Тому очевидно, що плацебо не можна використовувати для визначення того, чи дійсно пацієнт відчуває біль, чи ні. Препарати плацебо не можна використовувати як альтернативу анальгетикам. Однак механізми плацебо-анестезії, які були виявлені, особливо у взаємодії лікаря та пацієнта, можна використовувати для підвищення ефективності лікування. Важливість взаємодії лікаря та пацієнта була визнана протягом всієї історії, але її нейробіологічна основа лише зараз стає зрозумілішою. Якби особи, що здійснюють догляд, використовували ефективні методи, в які вони вірили, і якби вони повідомляли про це переконання пацієнту, їхнє лікування було б ефективнішим, ніж таке ж лікування, яке надають скептики.