Пухлини миски нирки та сечоводу - Лікування

Хірургічне лікування пухлин ниркової миски та сечоводу

Альтернативою відкритому хірургічному втручанню може бути лапароскопічна нефроуретеректомія з резекцією сечового міхура. Лапароскопічні втручання використовують трансперитонеальний, ретроперитонеальний доступ, а також мануальну техніку. Хірургічна техніка нічим не відрізняється від відкритого. Резекція сечового міхура може бути виконана ендоскопічно перед лапароскопією або лапаротомічно перед видаленням ендоскопічно мобілізованої нирки та сечоводу. Лапароскопічна нефроуретеректомія пов'язана зі зменшенням об'єму операційної крововтрати, необхідністю знеболення, скороченим періодом госпіталізації та реабілітації, а також хорошим косметичним ефектом. При коротких термінах спостереження онкологічні результати лапароскопічних операцій відповідають таким, що використовуються при відкритому доступі.

В останні роки спостерігається тенденція до збільшення частки органозберігаючих операцій у пацієнтів з пухлинами верхніх сечовивідних шляхів. Збереження нирки може бути рекомендовано пацієнтам з невеликими, високодиференційованими поверхневими пухлинами, а також пацієнтам з двосторонніми ураженнями, єдиною ниркою та високим ризиком термінальної стадії ниркової недостатності після нефроуретеректомії.

Резекція сечоводу з уретероцистоанастомозом показана пацієнтам з пухлинами дистального відділу сечоводу. Частота локальних рецидивів після органозберігаючого лікування пухлин ниркової миски та сечоводу сягає 25%.

Уретероскопічне втручання вважається методом вибору при невеликих, високодиференційованих поверхневих пухлинах усіх відділів верхніх сечовивідних шляхів. Обсяг хірургічного втручання може включати лазерну вапоризацію, трансуретральну резекцію, коагуляцію та абляцію пухлини. Загальні вимоги до уретероскопічних втручань: обов'язковий забір пухлинної тканини для гістологічного дослідження, ретельна обробка неушкодженої слизової оболонки сечовивідних шляхів, щоб уникнути розвитку стриктур (бажано використовувати лазер, а не електрохірургічні інструменти), дренування сечового міхура та, за показаннями, верхніх сечовивідних шляхів на боці операції для забезпечення адекватного відтоку сечі.

Альтернативою нефроуретеректомії при пухлинах ниркової миски та проксимального відділу сечоводу можуть бути перкутанні нефроскопічні операції. Перкутанний доступ дозволяє використовувати ендоскопи значного діаметра, що покращує візуалізацію. Це дозволяє видаляти більші пухлини, а також проводити глибшу резекцію, ніж при уретеропієлоскопії. Для реалізації перкутанного доступу проводиться пункція ниркової миски та чашечок з подальшим розширенням тракту. Через утворену фістулу вводиться нефроскоп, проводиться пієлоуретероскопія, біопсія та/або резекція/абляція пухлини під контролем зору. Недоліком методу є ризик обсіменіння пухлиною нефроскопічного тракту та розвитку рецидиву. Частота рецидивів залежить від ступеня анаплазії пухлини та становить 18% при G1, 33% - при G2, 50% - при G3.

Протипоказаннями до хірургічного лікування пухлин ниркової миски та сечоводу є активне інфекційне захворювання, некоригований геморагічний шок, термінальна ниркова недостатність, тяжкі супутні захворювання, а також дисемінація пухлинного процесу.

Консервативне лікування пухлин ниркової миски та сечоводу

У рандомізованих дослідженнях за участю пацієнтів з локалізованими та місцево-поширеними пухлинами верхніх сечовивідних шляхів ефективність медикаментозного лікування в неоад'ювантному та ад'ювантному режимах щодо часу до прогресування та виживання не була доведена.

Після ендоскопічних операцій з приводу множинних, двосторонніх та/або низькодиференційованих поверхневих пухлин (Ta, T1) та карциноми in situ верхніх сечовивідних шляхів може бути проведена ад'ювантна терапія, що полягає в місцевих інстиляціях цитостатиків (мітоміцин С, доксорубіцин) або вакцини проти мікобактерій туберкульозу (БЦЖ). Ці препарати можна вводити через нефростому, сечовідний катетер або уретральний катетер (у пацієнтів з міхурово-сечовідним рефлюксом). Зазвичай інстиляції вимагають госпіталізації для контролю об'єму та швидкості перфузії з метою запобігання системному всмоктуванню препаратів.

БЦЖ містить ослаблений штам Mycobacterium tuberculosis. У невеликій частині спостережень застосування вакцини БЦЖ пов'язане з ризиком розвитку сепсису БЦЖ. Для запобігання системним ускладненням вакцинотерапію не призначають при гематурії. Частота місцевих рецидивів після ад'ювантних ретроградних інстиляцій БЦЖ становить 12,5-28,5% з періодами спостереження 4-59 місяців.

Ад'ювантна внутрішньопорожнинна терапія мітоміцином С (ретроградні інстиляції після ендоскопічної резекції) пов'язана з ризиком місцевого рецидиву, який досягає 54% при медіані спостереження 30 місяців. При застосуванні доксорубіцину цей показник становить 50% при періоді спостереження 4-53 місяці.

Для оцінки результатів та визначення оптимальних режимів ад'ювантної терапії поверхневих уротеліальних пухлин необхідні рандомізовані дослідження.

Пацієнти з місцево-поширеними пухлинами верхніх сечовивідних шляхів високого ризику (T3-4, N+) можуть отримувати ад'ювантну хіміотерапію за схемою гемцитабіну (1000 мг/м2 ^у 1-й та 8-й дні), цисплатину (70 мг/м2 на 2-й день) (ГК) або хіміопроменеву терапію (хіміотерапія в схемі ГК та опромінення ложа резекованої пухлини).

У випадках масивних пухлин, ймовірність радикального видалення яких низька, можлива спроба неоад'ювантної хіміотерапії за тим самим режимом. Ефективність неоад'ювантної та ад'ювантної хіміотерапії при пухлинах ниркової миски та сечоводу не доведена.

Донедавна стандартним методом лікування неоперабельних місцево-поширених та дисемінованих пухлин верхніх сечовивідних шляхів була хіміотерапія за допомогою багатокомпонентної варикозно-комбінованої хіміотерапії (MVAC) (метотрексат, вінбластин, доксорубіцин, цисплатин), яка помірно збільшувала виживаність зі значною токсичністю. Ефективність комбінації глюкокортикоїдних препаратів (GC) з точки зору частоти ремісії, часу до прогресування та виживання порівнянна з MVAC з меншою токсичністю. У зв'язку з цим GC наразі вважається стандартом хіміотерапії першої лінії для поширених уротеліальних пухлин верхніх сечовивідних шляхів. Проводяться дослідження для вивчення ефективності сорафенібу (таргетного препарату, інгібітора мультикіназ) для лікування пухлин ниркової миски та сечоводу.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Ускладнення лікування пухлин ниркової миски та сечоводу

Ускладненнями хірургічного лікування пухлин ниркової миски та сечоводу в об'ємі нефроуретеректомії є кровотеча, інфекційні ускладнення, післяопераційна грижа. Уретероскопічні операції пов'язані з ризиком таких специфічних ускладнень, як перфорація та стриктура сечоводу. Перкутанні нефроскопічні втручання можуть ускладнюватися пневмотораксом, кровотечею та обсіменінням пухлиною нефроскопічного каналу. Ускладненнями внутрішньопорожнинного введення цитостатиків можуть бути місцеві запальні реакції, гранулоцитопенія та сепсис в результаті надлишкового перфузійного тиску та всмоктування препаратів. Системна хіміотерапія пов'язана з гематологічною (нейтропенія, тромбоцитопенія, анемія) та негематологічною (підвищена концентрація азотистих відходів, нудота, блювання, алопеція) токсичністю.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Подальше управління

Частота подальших обстежень може варіюватися залежно від стадії захворювання, ступеня анаплазії пухлини та виду лікування пухлин ниркової миски та сечоводу. Більш ретельний моніторинг необхідний у випадках недиференційованих новоутворень на пізніх стадіях, а також після органозберігаючого лікування пухлин ниркової миски та сечоводу.

Стандартний режим спостереження включає цистоскопію, цитологічне дослідження сечі, екскреторну урографію, ультразвукове дослідження черевної порожнини та заочеревинного простору, а також рентгенографію грудної клітки. Через низьку діагностичну ефективність цитології сечі при рецидивуючих пухлинах верхніх сечовивідних шляхів можна використовувати нові маркери уротеліального раку, такі як ФДП (продукти деградації фібриногену), БТА (антиген пухлини сечового міхура). Чутливість методів виявлення рецидивуючих пухлин ниркової миски та сечоводу становить 29,100 та 50%, специфічність – 59,83 та 62% відповідно.

Пацієнтам, які перенесли органозберігаючі втручання, також проводиться уретеропієлоскопія з ураженого боку. Якщо ендоскопічне дослідження неможливе, можна провести ретроградну уретеропієлографію. Чутливість та специфічність методів виявлення рецидивів становлять 93,4 та 71,7%, 65,2 та 84,7% відповідно.

Контрольні огляди проводяться кожні 3 місяці протягом першого року, кожні 6 місяців протягом 2-5 років, а потім щорічно.