Рак гортані: лікування

Показання до госпіталізації

Рак гортані або підозра на нього є показаннями до госпіталізації.

Цілі лікування раку гортані

Особливість планування лікування раку гортані полягає в тому, що необхідно не тільки вилікувати хворого, але і відновити голосову, дихальну і захисну функції гортані. На ранніх стадіях захворювання повного одужання можна домогтися за допомогою променевої терапії, органозберігаючих операцій або поєднання цих методів.

Не слід догматично підходити до виконання попереднього плану лікування. В процесі променевої терапії виявляють одну з найбільш істотних характеристик пухлини - радіочутливість. Залежно від її вираженості проводять корекцію початкового плану лікування.

Планування лікування необхідно проводити на консиліумах хірургів, променевих терапевтів, хіміотерапевтів. При необхідності для участі в консиліумі запрошують ендоскопістів, рентгенологів та патоморфології. Для обговорення плану лікування необхідно мати інформацію про локалізацію пухлини в гортані, її кордонах, поширенні на сусідні відділи, преднадгортанніковое і околоскладочное простір, формі зростання, особливості гістологічної будови та морфологічної диференціювання. В процесі лікування до цих критеріїв додають інформацію про радиочувствительности пухлини, оцінюючи ступінь зменшення новоутворення в процесі променевої терапії. При біопсії після передопераційної променевої терапії або мікроскопічного дослідження після хірургічного втручання правильність оцінки цього критерію може бути проконтрольована при визначенні ступеня променевого патоморфозу пухлини.

Немедикаментозне лікування раку гортані

Рак середнього відділу гортані Т1-Т2 має високу радіочутливість, тому лікування починають з променевої терапії. Променеве лікування в передопераційному періоді (доза опромінення 35-40 Гр) не погіршує загоєння тканин, якщо після нього виконують операцію. У тих випадках, коли ступінь зменшення пухлини більше 50% її початкового об'єму, а залишок невеликий, через 2 тижні продовжують променеву терапію до досягнення терапевтичної дози (60-65 Гр). За допомогою морфологічних досліджень було показано, що через 3-4 тижні після передопераційної дози променевої терапії пухлина починає відновлюватися за рахунок радіорезистентних клітин: тим самим нівелюється передопераційний ефект променевої терапії. У зв'язку з цим інтервал між етапами лікування не повинен перевищувати 2 тижнів.

Слід зазначити, що хірургічне втручання, яке виконує після повної дози променевої терапії, загрожує небезпекою розвитку післяопераційних ускладнень, що призводять до утворення свищів, Арроз магістральних судин, істотно пролонгують післяопераційний період і ускладнюють його ведення.

При лікуванні раку голосових складок Т1-Т2 променеву терапію проводять з двох зустрічних полів під кутом 90 °: висота поля становить 8 см, ширина - 6 см. При наявності регіонарних метастазів можна рекомендувати поля, спрямовані ззаду наперед під кутом 110 °.

Замість методик класичного фракціонування дози (по 2 Гр 5 разів на тиждень)

В даний час застосовують більш ефективну методику дроблення дози на 3,3 Гр (по 1,65 Гр з кожного поля) 3 рази а тиждень. Використовуючи цю методику, можна за 10 лікувальних сеансів протягом 22 днів піднести до пухлини дозу 33 Гр, еквівалентну за паливною ефективністю 40 Гp. При продовженні променевої терапії за радикальною програмою на 2-му етапі підводять до пухлини ще 25гр. При цьому використовують класичне фракціонування дози по 2 Гр 5 разів на тиждень як більш щадне. Це дозволяє уникнути пошкодження хрящів і розвитку хондроперихондрита.

Крім променевої терапії, що проводиться в звичайних умовах (в повітрі), розроблений метод променевої терапії в умовах гіпербаричної оксигенації. Перевагами цього методу при передопераційному опромінюванні вважають посилення променевого пошкодження пухлини, зменшення променевого ушкодження нормальних тканин, включених в обсяг опромінення, зниження частоти променевих епітеліітов.

Використання гіпербаричної оксигенації дозволило знизити при передопераційному опромінюванні сумарну осередкову дозу до 23,1 Гр (7 сеансів по 3,3 Гр}, що еквівалентно 30 Гр при класичному фракціонуванні в тих випадках, коли спочатку планують комбіноване лікування з виконанням резекції гортані. Морфологічне вивчення променевого патоморфоза показало, що III ступінь патоморфоза у цих хворих була в 2 рази вище, ніж після підведення 33 Гр в повітрі. Подібні спостереження послужили підставою для розширення показань до самостійної лу Євою терапії в умовах гіпербаричної оксигенації за радикальною програмою.

При раку вестибулярного відділу гортані Т1-Т2 лікування слід починати з променевої терапії. Верхню межу поля опромінення піднімають вище горизонтальної гілки нижньої щелепи на 1,5-2 см. Методика фракціонування дози і рівень сумарних осередкових доз при передопераційної променевої терапії та опроміненні за радикальною програмою для всіх відділів гортані ідентичні. Якщо після променевої терапії в передопераційної дозі (40 Гр) пухлина зменшується Незначітелное (менш ніж на 50%), то виконують горизонтальну резекцію гортані.

Лікування раку вестибулярного відділу гортані ТЗ-Т4 починають з хіміотерапії. Після 2 курсів хіміотерапії проводять променеву терапію в передопераційної дозі.

Остаточну тактику лікування визначає лікар після підведення до пухлини дози опромінення 40 Гр. Хворому виконують резекцію гортані, якщо залишкова пухлина має невеликі розміри, і Ларінгектомія при великих розмірах пухлини, що локалізуються в області передньої коміссури, подкоміссуральной області, гортанного шлуночка, черпаловидного хряща зазвичай радіорезистентність. Виявлення ураження цих відділів гортані вважають вагомим аргументом і користь операції.

При раку подголосовой відділу гортані ТТ-Т2 лікування також починають з променевої терапії. Її результати оцінюють після передопераційної дози опромінення 40 Гр. При зменшенні пухлини менш ніж на 50% виконують хірургічне втручання.

Зони регіонарногометастазування включають в поле опромінення при перед- або післяопераційної променевої терапії з приводу раку гортані.

Наявність трахеостоми не є перешкодою до проведення променевої терапії: її включають в поле опромінення.

Медикаментозне лікування раку гортані

Хіміотерапію проводять хворим поширеним раком надголосового відділу гортані (ураження кореня язика, гортаноглотки, м'яких тканин шиї). При раку подголосовой і голосового відділів гортані хіміотерапія малоефективна.

Неоад'ювантна хіміотерапії складається з 2 ідентичних курсів з перервами в 1 день між ними. Кожен блок включає:

• 1-й день. Ціспластіна в дозі 75 мг / м ² на тлі гіпергідратації і форсованого діурезу.
• на 2-5-е добу фторурацил в дозі 750 мг / м ².

Хірургічне лікування раку гортані

При виявленні радиорезистентности раку середнього відділу Т1-Т2 на 2-му етапі лікування після передопераційної променевої терапії в дозі 40 Гр (в повітрі) виконують операцію, що збереже. При раку голосового відділу гортані, якщо пухлина не поширюється на передню коміссуру і черпакуватий хрящ, виконують бічну резекцію гортані. Якщо пухлина поширюється на передню коміссуру, виробляють переднебоковую резекцію. Слід зазначити, що хірургічний метод (резекція гортані) в якості самостійного дає зіставні результати. Однак в цьому випадку виключена можливість лікування хворого без операції за допомогою променевої терапії, при якій можна зберегти хорошу якість голосу.

При раку середнього відділу гортані ТЗ-Т4 на 1-му етапі проводять хіміопроменеве або променеве лікування, на заключному-Ларінгектомія. В останні роки розроблені методики органозберігаючих операцій операцій при раку ТЗ, однак їх виконують за суворими показаннями. Лікування раку ТЗ за допомогою променевої терапії можливо тільки у 5-20% хворих.

Розроблено методику резекції гортані при ТЗ з ендопротезування.

Показання до операції:

• ураження з одного боку з переходом на передню коміссуру і іншу сторону більш ніж на 1/3 при збереженні хрящів;
• ураження трьох відділів гортані з одного боку з інфільтрацією подголосовой відділу, що вимагає резекції перстневидного хряща.

Щоб уникнути рубцевого звуження гортані її просвіт формують на трубчастому протезі, виготовленому на основі вінілпірролідону і акрілатон, просочених антисептиком, або з медичного силікону. Через 3-4 тижні після фор мування каркаса просвіту резецированной гортані протез видаляють через рот.

При ракової пухлини подголосовой відділу гортані ТЗ-Т4 передопераційну променеву терапію не проводять, тому що у хворих виражений стеноз просвіту гортані до початку лікування або велика небезпека його розвитку в процесі променевої терапії Лікування починають з ларінгектоміі з 5-6 кільцями трахеї. Променеву терапію проводять в післяопераційному періоді.

Основним методом лікування рецидивів раку гортані вважають хірургічного втручання. Залежно від ступеня поширення пухлини, форми росту, морфологічної диференціювання планують обсяг операції (від резекції до ларінгектоміі).

Превентивні операції (при відсутності пальпованих і визначаються при УЗД метастазів) виконують при глибокому ендофітний зростанні пухлини з руйнуванням хрящів гортані, при поширенні пухлин на гортаноглотка, щитовидну залозу і трахею.

При наявності регіонарних метастазів виконують фасциально-футлярних висічення лімфатичних вузлів і клітковини шиї. При проростанні пухлини у внутрішню яремні вену або грудинно-ключично-соскоподібного м'яза резецируют ці анатомічні структури (операція Крайля). При виявленні у хворого на рак гортані поодиноких метастазів в легенях і печінці вирішують питання про можливість їх видалення.

Подальше ведення

Після проведеного консервативного та хірургічного лікування хворим необхідно ретельне регулярне і тривале спостереження. Режим спостереженні і перші півроку - щомісяця, в другі півроку - через 1,5-2 міс; на 2-Й рік - через 3-4 міс, на 3-5-й роки - через 4-6 міс.

Втрата голосової функції після ларінгектоміі - одна з найчастіших причин відмови хворих від цієї операції. В даний час широке поширення отримав логопедичний метод відновлення голосової функції.

Однак метод має ряд недоліків: труднощі з освоєнням методики заковтування повітря в стравохід і його виштовхування прифонації, невеликий стравоходу (180-200 мл) в якості резервуара для повітря, гіпертонії або спазм сжіматель глотки. При використанні цього методу хорошої якості голосу можна домогтися у 44-60% пацієнтів.

Цих недоліків позбавлений істотно вдосконалений хірургічний метод реабілітації голосу після ларінгектоміі. Він заснований на принципах спаданні шунта між трахеєю і стравоходом, через який потужний потік повітря з легенів проникає в стравохід і глотку. Потік водуха витикает вібраційну активність глоткової-стравохідного сегмента, що є генератором голосу. Голосовий протез, поміщений в просвіт шунта, пропускає повітря з легенів в стравохід і перешкоджає попаданню рідини і злиденні в зворотному напрямку.

Проведений акустичний аналіз виявив великі переваги трахео-стравохідного голосу (з використанням голосових протезів) перед стравохідним. За допомогою цього методу гарна якість голосу було досягнуто у 93,3% пацієнтів.

Таким чином, після операцій з приводу раку гортані необхідне відновлення голосової функції.