Рак яєчок

Рак яєчок є найпоширенішим солідним раком у чоловіків віком 15-35 років.

Захворюваність у 2,5–20 разів вища у пацієнтів із крипторхізмом, навіть якщо неопущене яєчко було опущене хірургічним шляхом. Рак також може розвинутися в нормально опущеному яєчку. Причина раку яєчка невідома.

Епідеміологія

Рак яєчок становить 0,5% усіх злоякісних новоутворень у чоловіків, найчастіше зустрічається у віці від 15 до 44 років і є основною причиною смерті серед злоякісних новоутворень у цій віковій групі.

Приблизно 90-95% первинних пухлин яєчка є пухлинами герміногенних клітин (несеміноми та семіноми), 5-10% - негерміномами (лейдигома, сертоліома, гонадобластома тощо). Рак яєчка, як і крипторхізм, дещо частіше зустрічається в правому яєчку. Первинні пухлини яєчка є двосторонніми в 1-2% випадків. Приблизно у 50% пацієнтів в анамнезі є одно- або двосторонній крипторхізм. Первинні двосторонні пухлини можуть виникати як синхронно, так і метахронно, але, як правило, належать до одного гістологічного типу. З первинних пухлин яєчка найпоширенішою двосторонньою є семінома, а з вторинних - лімфома.

Наразі спостерігається стабільне зростання захворюваності на рак яєчок. За останні 5 років, згідно зі світовою статистикою, вона зросла в середньому на 30%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Причини раку яєчок

Фактори, які тим чи іншим чином призводять до атрофії яєчок ( крипторхізм, хімічні фактори, травми, ідіопатична атрофія яєчок, а також різні інфекційні захворювання), також можуть провокувати рак яєчок. Чоловіки з гіпотрофією яєчок мають підвищений ризик розвитку раку яєчок.

У нормально функціонуючих клітинах білок p53 практично не виявляється. Він є важливим фактором, що впливає на проліферацію та апоптоз клітин. У багатьох злоякісних новоутвореннях виявляється мутація гена p53. Як правило, виявлення мутантного функціонально неактивного p53 є показником поганого прогнозу та резистентності до лікування. У герміногенноклітинних пухлинах яєчка відзначається підвищене утворення нормального білка p53, що може пояснювати унікальну чутливість цих пухлин до хіміо- та променевої терапії.

Більшість випадків раку яєчок виникають у первинних статевих клітинах. Пухлини статевих клітин класифікуються як семіноми (40%) або несеміноми (пухлини, що містять будь-які несеміноматозні елементи). До несеміном належать тератоми, ембріональні карциноми, пухлини ендодермального синуса (пухлини жовткового мішка) та хоріоарциноми. Гістологічні комбінації є поширеними; наприклад, тератокарцинома може включати тератому та ембріональну карциному. Функціональний інтерстиціальний рак яєчок зустрічається рідко.

Навіть у пацієнтів з очевидно локалізованими пухлинами можуть бути приховані регіональні або вісцеральні метастази. Ризик метастазування найвищий для хоріокарциноми та найнижчий для тератоми.

Пухлини, що виникають у придатку яєчка, придатку яєчка та сім'яному канатику, зазвичай є доброякісними фібромами, фіброаденомами, аденоматозними пухлинами та ліпомами. Саркоми, найчастіше рабдоміосаркоми, зустрічаються рідко та частіше зустрічаються у дітей.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Фактори ризику

• Крипторхізм є основним фактором ризику раку яєчка. Якщо яєчко не опускається до мошонки, ризик захворювання зростає в 5 разів порівняно із загальною популяцією. Ризик стає значно вищим (більш ніж у 10 разів) у чоловіків з двостороннім крипторхізмом. Крипторхізм є причиною 7-10% пухлин яєчка, найчастіше семіноми. Однак у 5-10% випадків пухлина виникає в нормально опущеному яєчку, на протилежному боці.
• Токсикоз вагітності, який перенесла мати через гіперсекрецію естрогенів, або тривале вживання естрогенів під час вагітності підвищує ризик раку яєчок у синів.
• Надлишок естрогену в навколишньому середовищі через забруднення пестицидами (діоксин, поліхлоровані дифеноли, фітоестрогени) також призводить до збільшення захворюваності на рак яєчок.
• Генетичні фактори ризику. Вивчення сімейних випадків раку яєчка підтверджує їх значення в етіології новоутворень. При сімейному анамнезі захворювання ризик розвитку раку яєчка для батьків і синів пацієнтів збільшується в 2-4 рази, а для братів пацієнтів - у 8-10 разів порівняно із загальною чоловічою популяцією. Також розглядається можливість рецесивного успадкування раку яєчка.
• Синдром Клайнфельтера.
• Контакт з оловом.
• Безпліддя.

[ 12 ]

Патогенез

Фактори, які тим чи іншим чином призводять до атрофії яєчок (крипторхізм, хімічні фактори, травми, ідіопатична атрофія яєчок, а також різні інфекційні захворювання), також можуть призвести до розвитку раку яєчок. Чоловіки з гіпотрофією яєчок мають підвищений ризик розвитку раку яєчок.

У нормально функціонуючих клітинах білок p53 практично не виявляється. Він є важливим фактором, що впливає на проліферацію та апоптоз клітин. У багатьох злоякісних новоутвореннях виявляється мутація гена p53. Як правило, виявлення мутантного функціонально неактивного p53 є показником поганого прогнозу та резистентності до лікування. У герміногенноклітинних пухлинах яєчка відзначається підвищене утворення нормального білка p53, що може пояснювати унікальну чутливість цих пухлин до хіміо- та променевої терапії.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Симптоми раку яєчок

Більшість пацієнтів звертаються зі скаргами на утворення мошонки, яке є безболісним або іноді викликає легкий біль. У деяких пацієнтів кровотеча в утворення може викликати гострий місцевий біль. Багато хто виявляє рак яєчка самостійно, або під час самообстеження, або після незначної травми.

Симптоми раку яєчка складаються з ознак, спричинених первинною пухлиною та метастазами. Найдавнішими симптомами раку яєчка є: збільшення яєчка, відчуття тяжкості в мошонці, пальпована пухлина у відповідній частині мошонки.

Близько 10% пацієнтів звертаються за медичною допомогою через гострий біль у яєчку. Зазвичай він спричинений крововиливом або інфарктом яєчка. Біль рідко виникає на початкових стадіях захворювання та з'являється при значному підвищенні внутрішньояєчкового тиску, вростанні мошонки або сім'яного канатика, що відповідає поширеним формам захворювання.

Приблизно 10% пацієнтів звертаються за медичною допомогою зі скаргами, спричиненими метастазами (найчастіше це біль у попереку через здавлення корінців спинного мозку метастазами в поперекових лімфатичних вузлах). Перешкода відтоку сечі по сечоводах може призвести до скарг, пов'язаних з розвитком ниркової недостатності. Крім того, кашель та задишка можуть виникати при метастазах у легенях, втрата апетиту, нудота та блювота при метастазах у лімфатичних вузлах, розташованих позаду дванадцятипалої кишки, біль у кістках, скарги, пов'язані з кишковою непрохідністю, а також набряк ніг при здавленні нижньої порожнистої вени.

Рідко першим симптомом пухлини яєчка є гемоспермія. Приблизно у 10% пацієнтів захворювання протікає безсимптомно. У цьому випадку пухлина зазвичай виявляється випадково самим пацієнтом, його статевим партнером або під час обстеження на предмет травми яєчка.

Негерміногенні пухлини яєчок можуть викликати симптоми раку яєчок, пов'язані з гормональним дисбалансом. Приблизно в кожному третьому випадку цих новоутворень виникає гінекомастія, спричинена виробленням значної кількості хоріонічного гормону пухлинною тканиною.

Крім того, у дорослих можливі зниження лібідо, імпотенція та фемінізація через гіперестрогенізм, а у дітей — маскулінізація (макрогенітосомія, лобкове волосся, зміна голосу, гірсутизм, передчасний розвиток скелетної та м’язової систем, часті ерекції) через підвищене вироблення пухлиною андрогенів.

Форми

Гістологічна класифікація пухлин яєчок

• Пухлини зародкових клітин (розвиваються з сім'яного епітелію).
  • Пухлини однакової гістологічної структури:
    • семінома;
    • сперматоцитарна семінома;
    • ембріональний рак;
    • пухлина жовткового мішка (ембріональна карцинома дитячого типу, пухлина ендодермальної пазухи):
    • поліембріома;
    • хоріокарцинома;
    • тератома (зріла, незріла, зі злоякісним переродженням).
  • Пухлини кількох гістологічних типів:
    • тератокарцинома (ембріональний рак та тератома);
    • хоріокарцинома;
    • інші комбінації.
• Стромальні пухлини статевого канатика.
  • Добре диференційовані форми:
    • лейдигома;
    • сертоліома;
    • гранульозоклітинна пухлина.
  • Змішані форми.
  • Неповністю диференційовані пухлини
• Пухлини та пухлиноподібні ураження, що містять статеві клітини та стромальні клітини статевого канатика.
  • Гонадобластома.
  • Інші.
• Різні пухлини
  • Карциноїд.
• Пухлини лімфоїдної та кровотворної тканини.
• Вторинні пухлини.
• Пухлини ректальних канальців, мережі яєчка, придатка яєчка, сім'яного канатика, капсули, опорних структур, рудиментарних утворень.
  • Аденоматозна пухлина.
  • Мезотеліома.
  • Аденома.
  • Рак.
  • Меланотична нейроектодермальна пухлина.
  • Пухлина Бреннера.
  • Пухлини м'яких тканин:
    • ембріональна рабдоміосаркома;
    • інші.
• Некласифіковані пухлини.
• Пухлиноподібні ураження.
  • Епідермальна (епідермоїдна) кіста.
  • Неспецифічний орхіт.
  • Неспецифічний гранулематозний орхіт.
  • Специфічний орхіт.
  • Малакоплакія.
  • Фіброматозний періорхіт.
  • Гранульома сперматоцитів.
  • Ліпогранульома.
  • Залишки надниркових залоз.
• Інші.

Найпоширеніші форми пухлин яєчок

• Семінома. Семінома становить 35% пухлин гермінальних клітин яєчка. Описано три гістологічні варіанти, хоча прогноз для пухлин однієї стадії не залежить від гістологічного варіанту. Класична семінома виявляється у 85% усіх випадків семіноми. Найчастіше вона виникає у віці 30-40 років. При семіномі секреція хоріонічного гонадотропіну виявляється у 10-15% випадків. Анапластична семінома менш диференційована порівняно з класичною семіномою та становить 5-10% семіном. Однак, як уже зазначалося, прогноз для анапластичної або класичної семіноми однієї стадії однаковий. Сперматоцитарна семінома діагностується у 5-10% випадків. У понад 50% випадків сперматоцитарна семінома виникає у віці понад 50 років.
• Ембріональний рак яєчка становить майже 20% пухлин гермінальних клітин яєчка. Він характеризується вираженим поліморфізмом клітин та нечіткими межами між ними. Поширені мітози та гігантські клітини. Вони можуть бути розташовані пластами або утворювати ацинарні, трубчасті чи папілярні структури. Можуть виникати великі ділянки крововиливу та некрозу.
• Тератома. Тератоми становлять 5% пухлин зародкових клітин яєчка. Вони можуть зустрічатися як у дітей, так і у дорослих, і можуть бути зрілими або незрілими. Ця пухлина складається з похідних двох або трьох зародкових шарів. Макроскопічно вона має порожнини різного розміру, заповнені желатиновим або слизовим вмістом. Зрілі кістозні тератоми (дермоїдні кісти), типові для яєчників, надзвичайно рідко зустрічаються в яєчку.
• Хоріокарцинома яєчок. Хоріокарцинома зустрічається вкрай рідко у чистому вигляді (менше 1% випадків). Ця пухлина зазвичай невелика та розташована в товщі яєчка. При розрізі в центрі пухлини часто видно крововилив. Хоріокарцинома – це агресивна пухлина, схильна до раннього гематогенного метастазування. Широке поширення можливе навіть при невеликій первинній пухлині.
• Пухлину жовткового мішка іноді називають пухлиною ендодермального синуса або ембріональною карциномою незрілого типу. Це найпоширеніша пухлина герміногенних клітин яєчка у дітей. У дорослих вона зазвичай зустрічається у змішаних пухлинах герміногенних клітин. Пухлина секретує АФП.
• Поліембріома – ще одна надзвичайно рідкісна пухлина яєчка. Вона містить ембріоїдні тільця, що нагадують двотижневий ембріон.
• Змішані герміноклітинні пухлини становлять 40% герміноклітинних пухлин яєчок. У більшості випадків (25% герміноклітинних пухлин яєчок) вони являють собою комбінацію тератоми та ембріонального раку (тератокарциноми). До 6% герміноклітинних пухлин яєчок є змішаними пухлинами, що містять елементи семіноми. Ці пухлини розглядаються як несеміноматозні пухлини.
• Внутрішньоканальцеві пухлини герміногенних клітин. В одному дослідженні у пацієнтів з односторонньою пухлиною герміногенних клітин яєчка внутрішньоканальцеві пухлини герміногенних клітин (карцинома in situ) були виявлені в іншому яєчку у 5% випадків. Це більш ніж удвічі перевищує частоту двосторонніх уражень при первинних пухлинах яєчка. Клінічний перебіг внутрішньоканальцевих пухлин герміногенних клітин яєчка не вивчався. У деяких пацієнтів розвиваються інвазивні пухлини герміногенних клітин.

Найважливішою клінічною відмінністю є поділ усіх пухлин яєчок гермінальних клітин на семіноми та несеміноми, що суттєво впливає на вибір методу лікування. Подальше поділ несеміномних пухлин яєчок не відіграє важливої ролі.

Класифікація ВООЗ (1977), яка детально розглядала різні гістологічні варіанти пухлин гермінативних клітин яєчка, не враховувала єдності їх походження та можливості подальшої диференціації в інші морфологічні типи в процесі канцерогенезу.

Нова гістологічна класифікація, запропонована в 1992 році, базується на ідеї єдиного походження всіх пухлин гермінальних клітин яєчка з карциноми in situ. Усі пухлини гермінальних клітин, за винятком спермацитоми, пропонується називати гоноцитомами. Останні поділяються на семіному (класичну та анапластичну, що характеризується більш агресивним перебігом), тератогенну гоноцитому та анапластичну пухлину гермінальних клітин, що має ознаки як семіноми, так і тератогенної гоноцитоми.

Стовбурова клітина тератогенної гоноцитоми є плюрипотентною та здатною диференціюватися в різні типи тератом (зрілі та незрілі), епібластому (за старою класифікацією – ембріональний рак) та позаембріональні елементи, до яких належать пухлина жовткового мішка та хоріокарцинома.

[ 20 ], [ 21 ]

Міжнародна класифікація груп пухлин зародкових клітин

[ 22 ], [ 23 ]

Несеміноматозні пухлини зародкових клітин

• Хороший прогноз (за наявності всіх ознак):
  • Рівень АФП у сироватці крові менше 1000 нг/мл;
  • рівень хоріонічного гонадотропіну людини в сироватці крові менше 5000 мМО/мл;
  • активність ЛДГ у сироватці крові менше 675 Од/л;
  • відсутність екстрагонадальної пухлини середостіння;
  • відсутність метастазів у печінці, кістках, головному мозку.
• Помірний прогноз (за наявності всіх ознак):
  • Рівень АФП у сироватці крові 1000-10 000 нг/мл;
  • рівень хоріонічного гонадотропіну сироватки крові 5000-50 000 мМО/мл;
  • Активність ЛДГ у сироватці крові 675-4500 Од/л;
  • відсутність екстрагонадальної пухлини середостіння;
  • відсутність метастазів у печінці, кістках, головному мозку.
• Негативний прогноз (якщо присутній хоча б один симптом):
  • рівень сироваткового АФП понад 10000 нг/мл;
  • рівень бета-хоріонічного гонадотропіну людини в сироватці крові понад 50 000 мМО/мл;
  • Активність ЛДГ у сироватці крові понад 4500 Од/л;
  • наявність екстрагонадальної пухлини середостіння;
  • наявність метастазів у печінці, кістках та головному мозку.

Семіноми

• Прогноз хороший: немає метастазів у печінці, кістках або мозку.
• Помірний прогноз: наявність метастазів у печінці, кістках, головному мозку.

Завдяки появі нових цитостатиків та розробці нових режимів поліхіміотерапії, показники виживання при пухлинах яєчок статистично значуще зросли. П'ятирічна виживаність зросла з 78% у 1974-1976 роках до 91% у 1990-1995 роках.

Діагностика раку яєчок

Під час огляду часто визначається асиметрія мошонки. Іноді друге яєчко не видно через різке збільшення іншого, ураженого пухлиною. У разі пахвинної ретенції пухлина яєчка виглядає як щільне або кулясте випинання в паховій ділянці. Як правило, пухлини визначаються як щільні утворення з гладкою, горбистою поверхнею.

При вторинному гідроцеле пухлина має м’яко-еластичну консистенцію при пальпації. Також необхідно пропальпувати сім’яний канатик; іноді можна визначити перехід пухлини з яєчка в сім’яний канатик. Найчастіше пухлини яєчка безболісні при пальпації.

Лабораторна діагностика раку яєчка

Наразі практичне значення в діагностиці пухлин гермінальних клітин яєчок мають три основні показники: АФП, бета-ХГЛ та ЛДГ.

Визначення рівня онкомаркерів дозволяє передбачити гістологічну структуру герміногенної клітинної пухлини.

Групи новоутворень яєчок залежно від концентрації маркерів.

• Група пухлин, які не продукують АФП та бета-субодиницю ХГЛ. До них належать семіноми, зрілі тератоми та чисті ембріональні карциноми. Ембріональні ракові клітини можуть містити гігантські синцитіотрофобласти, які продукують незначну кількість ХГЛ.
• Група пухлин, що продукують маркери. До них належать близько 80% пухлин гермінальних клітин (пухлини жовткового мішка, що продукують АФП, хоріокарциноми, що секретують ХГЛ, змішані пухлини, що продукують АФП та/або ХГЛ).

З огляду на суттєві відмінності в підходах до лікування семіном та несеміноматозних пухлин яєчка, визначення рівнів АФП та ХГЛ має велике практичне значення. Онкомаркери часто є більш показовими, ніж рутинне гістологічне дослідження пухлини.

Підвищення рівня АФП у сироватці крові у пацієнта із семіномою без метастазів у печінку слід розцінювати як ознаку наявності елементів жовткового мішка в пухлині. Підвищення концентрації ХГЛ виявляється у 15% пацієнтів із семіномою через наявність несеміноматозних елементів у пухлині або, значно рідше, наявність гігантських клітин синцитіотрофобласту.

Якщо рівень ХГЛ при семіномі I-II стадії не перевищує 1,5 раза верхньої межі норми, підхід до лікування не слід змінювати. Однак, якщо рівень ХГЛ у сироватці крові підвищується при невеликій первинній пухлині або при кількості гігантських синцитіотрофобластних клітин у пухлині, що не порівнянна з її рівнем, захворювання слід оцінювати як пухлину змішаної структури та змінювати схему лікування.

Крім того, підвищення рівня АФП та ХГЛ за наявності незмінених яєчок дозволяє запідозрити екстрагонадальну герміногенну пухлину на ранніх стадіях.

Визначення концентрації онкомаркерів у сироватці крові до та через 5-6 днів після видалення первинної пухлини дозволяє уточнити клінічно встановлену стадію захворювання, що знижує рівень помилок на 35%.

Рівень онкомаркерів визначається у всіх пацієнтів із герміногенноклітинними пухлинами під час лікування та спостереження через певні проміжки часу залежно від ступеня захворювання. Після радикального видалення пухлини рівень маркерів повинен знижуватися до нормальних значень відповідно до їх періоду напіввиведення (АФП менше 5 днів, ХГЛ – 1-2 дні).

Якщо концентрація АФП та ХГЛ залишається підвищеною, а період напіввиведення маркерів збільшується після видалення первинної пухлини, навіть за відсутності радіологічних даних, що вказують на дисемінацію процесу, слід враховувати наявність віддалених метастазів та проводити відповідне лікування.

Збільшення концентрації АФП та ХГЛ може свідчити про прогресування захворювання за 1-6 місяців до клінічної появи рецидиву та служить підставою для початку лікування. Діагностична чутливість АФП та ХГЛ при рецидивах пухлин гермінативних клітин становить 86% зі специфічністю 100%.

Нормальні рівні маркерів не дозволяють однозначно виключити прогресування захворювання. Рецидивуюча пухлина може набувати нових біологічних властивостей, наприклад, ставати маркер-негативною. Хибнонегативні результати дослідження концентрації пухлинних маркерів у сироватці крові можуть бути отримані при невеликому розмірі пухлини або наявності зрілої тератоми.

Рідко хибнопозитивні результати при визначенні рівня АФП та ХГЛ зумовлені лізисом пухлинних клітин у відповідь на інтенсивну хіміотерапію. Збільшення концентрації АФП, не пов'язане з прогресуванням захворювання, також може бути наслідком печінкової недостатності.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Інструментальна діагностика раку яєчка

Для верифікації діагнозу «рак яєчка» у складних діагностичних випадках проводиться аспіраційна біопсія з цитологічним дослідженням пункції, хоча це несе ризик імплантаційних метастазів. Якщо є сумніви щодо правильності встановленого діагнозу, проводиться шукальна операція з терміновим гістологічним дослідженням.

Основні методи діагностики метастазів пухлини яєчка включають рентген грудної клітки, ультразвукове дослідження, КТ черевної порожнини, заочеревинного простору та грудної клітки.

При плануванні ретроперитонеальної лімфаденектомії у пацієнтів з великими залишковими пухлинними масами, що зачіпають магістральні судини, проводяться ангіографічні дослідження (аортографія, нижня одно- та двопроекційна кавографія).

Диференціальна діагностика

Гідроцеле може ускладнити діагностику раку яєчка. Діафаноскопія та ультразвукове дослідження допомагають відрізнити гідроцеле від пухлини.

Останнім часом великі надії покладаються на ПЕТ, яка дозволяє з високим ступенем надійності диференціювати життєздатні пухлини від склеротичних тканин.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Лікування раку яєчок

Радикальна пахова орхіектомія, основа лікування, надає важливу гістопатологічну інформацію, особливо про частку гістологічних типів та наявність внутрішньопухлинної судинної або лімфатичної інвазії. Деякі пацієнти можуть бути кандидатами на щадну (часткову) орхіектомію. Інформація, отримана під час операції, допомагає планувати подальше лікування та може точно передбачити ризик прихованих метастазів у лімфатичні вузли. Таким чином, це допомагає визначити, які пацієнти з низьким ризиком з нормальними рентгенологічними та серологічними показниками, особливо ті, хто має несеміноми, можуть бути кандидатами на спостереження з частим визначенням серологічних маркерів, рентгенографією грудної клітки та КТ.

Семіноми рецидивують приблизно у 15% цих пацієнтів і зазвичай їх можна вилікувати за допомогою променевої терапії, якщо вони невеликі, або хіміотерапії, якщо вони великі. Рецидиви, що не пов'язані з семіномами, швидко лікуються хіміотерапією, хоча для деяких випадків доцільним підходом може бути відстрочена ретроперитонеальна лімфатична дисекція.

Стандартним методом лікування семіноми після односторонньої орхіектомії є променева терапія, зазвичай 20–40 Гр (вищі дози використовуються для пацієнтів з ураженням лімфатичних вузлів) у парааортальні ділянки аж до діафрагми, зазвичай виключаючи іпсилатералну клубово-пахову ділянку. Іноді також опромінюються середостіння та ліва надключична ділянка, залежно від клінічної стадії. Для несеміном багато хто вважає ретроперитонеальну лімфатичну дисекцію стандартним методом лікування; для ранніх пухлин можлива дисекція зі збереженням сплетення. Альтернативи включають спостереження за пухлинами I стадії без факторів, що передбачають рецидив.

Під час орхіектомії до 30% пацієнтів з несеміномами мають мікроскопічні метастази в заочеревинні лімфатичні вузли. Заочеревинні лімфатичні вузли середнього розміру можуть потребувати дисекції заочеревинних лімфатичних вузлів та хіміотерапії (наприклад, блеоміцин, етопозид, цисплатин), але оптимальна послідовність не встановлена.

Лапароскопічна лімфатична дисекція знаходиться на стадії вивчення. Найпоширенішим побічним ефектом лімфатичної дисекції є порушення еякуляції. Якщо об'єм пухлини невеликий і можлива щадна дисекція, еякуляція зазвичай зберігається. Фертильність часто порушена, але ризику для плода при тривалій вагітності не виявлено.

Під час орхіектомії можна імплантувати косметичний протез яєчка, але вони не є широко доступними через відомі проблеми із силіконовими грудними імплантатами. Однак, був розроблений імплантат на основі сольового розчину.

Ураження лімфатичних вузлів розміром понад 0,1 см, метастази в лімфатичні вузли над діафрагмою або вісцеральні метастази вимагають початкової комбінованої хіміотерапії на основі платини з подальшим хірургічним втручанням на решті лімфатичних вузлів. Таке лікування зазвичай контролює ріст пухлини протягом тривалого часу.

Лікування семіномних пухлин I стадії

Приблизно у 15-20% пацієнтів із семіномою I стадії вже є метастази, найчастіше в заочеревинному просторі, які є причиною рецидиву захворювання.

• Хірургічне лікування раку яєчка. Ретроперитонеальна лімфаденектомія не показана при семіномі I стадії через високий ризик (9,5%) ретроперитонеального рецидиву.
• Радіотерапія
  • Оскільки клітини семіноми мають унікальну радіочутливість, показана ад'ювантна променева терапія парааортальних зон до загальної дози 20 Гр, що дозволяє знизити частоту рецидивів до 1-2%.
  • Після променевої терапії рецидив можливий переважно поза опроміненою ділянкою (у наддіафрагмальних лімфатичних вузлах або легенях). Ад'ювантна променева терапія парааортальних зон є стандартним методом лікування пацієнтів із семіномою яєчка I стадії, а також T1-T3 та неураженими лімфатичними вузлами. Частота рецидивів у клубових лімфатичних вузлах становить 2% при опроміненні лише парааортальних зон. Ад'ювантна променева терапія наддіафрагмальної зони лімфатичних вузлів не показана при семіномі I стадії.
  • Помірні шлунково-кишкові ускладнення трапляються у 60% пацієнтів. П'ятирічна виживаність без рецидивів становить близько 80%. При багатофакторному аналізі прогнозу найважливішими факторами рецидиву є розмір пухлини понад 4 см та інвазія оболонки яєчка. Частота рецидивів становить 15-20%. Найчастіше рецидив відбувається в піддіафрагмальних лімфатичних вузлах. У 70% пацієнтів з рецидивом можна проводити лише променеву терапію. Після променевої терапії лише у 20% пацієнтів згодом розвивається рецидив, що потребує хіміотерапії. Загальна виживаність, специфічна для раку, при семіномі I стадії становить 97-100%. Хоча 70% рецидивів трапляються протягом перших 2 років після орхіектомії, у 7% пацієнтів стався рецидив через 6 років після постановки діагнозу.
• Хіміотерапія
  • Не було виявлено суттєвих відмінностей між хіміотерапією та променевою терапією карбоплатином щодо частоти рецидивів, часу до рецидиву та виживання при медіані спостереження 3 роки.
  • Таким чином, ад'ювантна хіміотерапія карбоплатином є альтернативою променевій терапії при семіномі I стадії з точки зору виживання. Два курси карбоплатину можуть знизити частоту рецидивів.

Лікування семіномних пухлин на стадіях IIA та IIB

• Променева терапія є стандартним варіантом лікування семіноми IIA та IV стадії (доза опромінення 30 та 36 Гр відповідно). Зона опромінення, порівняно зі стандартною для I стадії, включає іпсилатеральну клубову зону. Для IIB стадії зона опромінення включає ділянку метастатичного лімфатичного вузла із зоною безпеки 1,0-1,5 см. Ця методика дозволяє досягти 6-річної безрецидивної виживаності 95 та 89% для IIA та IIB стадій відповідно. Загальна виживаність сягає 100%.
• Хіміотерапія
  • На стадії IIB хіміотерапія може бути призначена за 3-м курсом BEP або 4-м курсом EB у пацієнтів з хорошим прогнозом як альтернатива променевій терапії, якщо пацієнт від неї відмовляється.
  • Схема рятівної хіміотерапії, що містить платину, може бути ефективною у 50% пацієнтів, у яких спостерігається рецидив або які не реагують на хіміотерапію першої лінії.
  • Основні схеми хіміотерапії:
    • 4 курси режиму VIP-терапії PEI, включаючи цисплатин, етопозид, іфосфамід.
    • 4 курси VelP, включаючи вінбластин, іфосфамід, цисплатин.

Режим PEI кожні 3 тижні

Підготовка	Доза	День	Тривалість курсу
Цисплатин	20 мг/ м2	1-5	21 день
Етопозид	75-100 мг/ м2	1-5
Іфосфамід	1,2 г/ м2	1-5

Режим VelP кожні 3 тижні

Підготовка	Доза	День	Тривалість курсу
Вінбластин	0,11 мг/кг	1-2	21 день
Іфосфамід	1,2 г/ м2	1-5
Цисалатин	20 мг/ м2	1-5

Подальше управління

Пацієнти, які отримують хіміотерапію або променеву терапію з приводу семіноми яєчка I стадії, потребують тривалого спостереження.

Динамічне спостереження за семіномою яєчка I стадії після хіміотерапії або променевої терапії

Процедура	Рік
	1	2	3	4-5
Клінічне обстеження	6 разів	4 рази	3 рази	2 рази на рік
Рентген грудної клітки	6 разів	4 рази	3 рази	2 рази на рік
Дослідження маркерів	6 разів	4 рази	3 рази	2 рази на рік
КТ черевної порожнини	1 раз	1 раз	Згідно з показаннями	Згідно з показаннями
УЗД черевної порожнини	1 раз*	1 раз*	1 раз	Згідно з показаннями

* Можливо, замість КТ черевної порожнини

Динамічне спостереження за семіномою яєчка I стадії з тактикою ретельного спостереження

Процедура	Рік
	1	2	3	4-5	6-10
Клінічне обстеження	6 разів	4 рази	3 рази	2 рази на рік	Раз на рік
Рентген грудної клітки	6 разів	4 рази	3 рази	2 рази на рік	Раз на рік
Дослідження маркерів	6 разів	4 рази	3 рази	2 рази на рік	Раз на рік
КТ черевної порожнини	4 рази	4 рази	Згідно з показаннями	Згідно з показаннями	Згідно з показаннями
УЗД черевної порожнини		1 раз	1 раз	Згідно з показаннями	Згідно з показаннями

Динамічне спостереження за семіномою IIA-IIB стадії після променевої терапії.

Процедура	Рік
	1	2	3	4-5	6-10
Клінічне обстеження	6 разів	4 рази	3 рази	2 рази на рік	Раз на рік
Рентген грудної клітки	6 разів	4 рази	3 рази	2 рази на рік	Раз на рік
Дослідження маркерів	6 разів	4 рази	3 рази	2 рази на рік	Раз на рік
КТ черевної порожнини та тазу	Згідно з показаннями	Згідно з показаннями	Згідно з показаннями	Згідно з показаннями	Згідно з показаннями
КТ грудної клітки	Згідно з показаннями	Згідно з показаннями	Згідно з показаннями	Згідно з показаннями	Згідно з показаннями

Лікування несеміноматозних пухлин I стадії

У пацієнтів з несеміноматозними пухлинами яєчок I стадії субклінічні метастази спостерігаються у 30% випадків, а рецидиви можуть розвинутися після орхіектомії.

Використовуючи низку прогностичних ознак, пацієнтів можна розділити за ступенем ризику розвитку метастазів. Основним показником рецидиву у пацієнтів з I стадією є судинна інвазія пухлинними клітинами первинної пухлини. До групи низького ризику належать пацієнти без судинної інвазії та проростанням пухлини у вагінальну оболонку яєчка. У групі пацієнток з судинною інвазією, з рівнем проліферації понад 70% та клітинним складом пухлини понад 50% ембріональної карциноми в пухлині, ризик розвитку метастатичних уражень становить 64% (група високого ризику).

• Хіміотерапія
  • Якщо ретельне динамічне спостереження за пацієнтами низького ризику неможливе, показана нервозберігаюча ретроперитонеальна лімфаденектомія або 2 курси хіміотерапії за схемою BEP (цисплатин, етопозид, блеоміцин). Якщо під час ретроперитонеальної лімфаденектомії виявлено метастатичне ураження лімфатичних вузлів, пацієнту показано 2 курси ад'ювантної хіміотерапії за схемою BEP (цисплатин, етопозид, блеоміцин).
  • Пацієнтам з поганим прогнозом показано активне лікування раку яєчка: 2 курси неоад'ювантної хіміотерапії за схемою BEP (цисплатин, етопозид, блеоміцин)
• Хірургічне лікування раку яєчка. Якщо хіміотерапія неможлива або пацієнт від неї відмовляється, показана нервозберігаюча ретроперитонеальна лімфаденектомія або динамічне спостереження з хірургічним лікуванням раку яєчка у разі рецидиву.

80% рецидивів виявляється протягом першого року спостереження, 12% – протягом другого року та 6% – протягом третього року. Частота рецидивів знижується до 1% протягом четвертого та п'ятого років, зрідка вони виникають пізніше. У третини пацієнтів з рецидивом рівень серологічних маркерів нормальний. 60% рецидивів виникають у заочеревинному просторі.

Лікування несеміноматозних пухлин на II стадії

Показані три курси хіміотерапії згідно зі схемою BEP (цисплатин, етопозид, блеоміцин).

Пацієнтам з несеміноматозними пухлинами IIA та IIB стадії та підвищеними серологічними маркерами слід лікувати рак яєчка відповідно до прогностичних груп. Пацієнтам із групами середнього та доброго прогнозу рекомендується пройти 3 або 4 курси неоад'ювантної хіміотерапії за схемою BEP з подальшою резекцією залишкової пухлини. Приблизно у 30% пацієнтів не вдається досягти повної регресії пухлини під час хіміотерапії, тому їм показана ретроперитонеальна лімфаденектомія.

Пацієнтам, які відмовилися від хіміотерапії на першому етапі, показана нервозберігаюча ретроперитонеальна лімфаденектомія з подальшим проведенням 2 курсів ад'ювантної хіміотерапії за схемою BEP, якщо виявлено метастатичне ураження лімфатичних вузлів.

• Хіміотерапія. На першому етапі хіміотерапія призначається пацієнтам відповідно до прогностичних груп за класифікацією IGCCCG, 3-й або 4-й курс за схемою BEP. Цей режим є ефективнішим порівняно з PVB (цисплатин, вінбластин, блеоміцин) у пацієнтів з поширеними формами захворювання. Триденна схема введення препарату має подібну ефективність, але пов'язана з вищою токсичністю.

Схема VER кожні 3 тижні

Підготовка	Доза	День	Тривалість курсу
Цисплатин	20 мг/ м2	1-5	21 день
Етопозид	100 мг/ м2	1-5
Блеоміцин	30 мг/ м2	1-8-15

Хіміотерапія залежно від прогнозу захворювання.

• Група доброго прогнозу. Стандартною терапією вважається 3 курси за схемою BEP або 4 курси RE (якщо блеоміцин протипоказаний). Препарати застосовуються кожні 22-гі дні без зниження дози. Відтермінування початку наступного курсу можливе лише за наявності лихоманки, кількості нейтрофілів крові менше 1000 в 1 мл, тромбоцитів менше 100 000 в 1 мл у 1-й день відповідного курсу. Гранулоцитарний колонієстимулюючий фактор не призначається з профілактичною метою. Однак, у разі виникнення інфекційних ускладнень під час хіміотерапії, рекомендується профілактично призначати гранулоцитарний колонієстимулюючий фактор під час наступних
• Група середнього прогнозу. Стандартною терапією вважається 4 курси згідно зі схемою VER.
• Група поганого прогнозу. Призначено чотири курси хіміотерапії за схемою BEP. Схема 4-го курсу PEI (цисплатин, етопозид, іфосфамід) має таку ж ефективність, але значно вищу токсичність. П'ятирічна безрецидивна виживаність становить 45-50%. Покращення результатів при призначенні препаратів у високих дозах поки що не доведено.

Хірургічне лікування раку яєчка

При повній ремісії несеміноматозних пухлин після хіміотерапії видалення залишкових пухлин не показано. За наявності залишкових мас понад 1 см у поперечному розмірі при КТ-дослідженні та нормалізації рівня маркерів показано хірургічне лікування раку яєчка. Після закінчення початкової хіміотерапії лише 10% залишкових мас містять життєздатні пухлинні клітини, 50% - зрілу тератому та 40% - некротичні маси. Таким чином, видалення залишкових мас після початкової хіміотерапії вважається обов'язковим для несеміноматозних пухлин.

Після завершення двох курсів хіміотерапії необхідна повторна оцінка виявлених утворень та рівня серологічних маркерів. Якщо рівень маркера нормальний, а прояви пухлини стабілізуються або регресують, хіміотерапію необхідно завершити (3-й або 4-й курс, залежно від початкової стадії процесу). Якщо рівень маркера нормалізується, але метастази прогресують, необхідно видалити залишкові утворення після припинення початкової хіміотерапії. «Рятувальна» хіміотерапія показана лише за умови доведеного підвищення рівня маркера після завершення двох курсів хіміотерапії.

Заключна хіміотерапія (2 курси препаратів, що містять платину) показана після хірургічного лікування раку яєчка, якщо під час планового патоморфологічного обстеження виявлено життєздатні пухлинні клітини або зрілу тератому.

«Рятівна» хіміотерапія проводиться у разі резистентності пухлини до першої лінії терапії або рецидиву після «рятівної» операції (4 курси за схемою PEI/VIP).

Подальше управління

Відсутність судинної інвазії має негативну прогностичну цінність приблизно 80%, що дозволяє ретельно спостерігати за пацієнтами I стадії.

Пацієнтам, які відмовилися від хіміотерапії на першому етапі, після нервозберігаючої ретроперитонеальної лімфаденектомії з подальшими 2 курсами ад'ювантної хіміотерапії за схемою BEP, при виявленні метастатичного ураження лімфатичних вузлів показано динамічне спостереження.

Динамічне спостереження за несеміноматозними пухлинами яєчок I стадії після ретроперитонеальної лімфаденектомії або ад'ювантної хіміотерапії

Процедура	Рік
	1	2	3-5	6-10
Клінічне обстеження	6 разів	3 рази	2 рази на рік	Раз на рік
Рентген грудної клітки	6 разів	3 рази	2 рази на рік	Раз на рік
Дослідження маркерів	6 разів	3 рази	2 рази на рік	Раз на рік
КТ черевної порожнини	2 рази	1 раз	Згідно з показаннями	Згідно з показаннями
УЗД черевної порожнини*	2 рази	2 рази	2 рази на рік	Раз на рік

* Можливо, замість КТ черевної порожнини.

Динамічне спостереження за несеміноматозними пухлинами IIA-IIB стадії після ретроперитонеальної лімфаденектомії або хіміотерапії

Процедура	Рік
	1	2	3-5	6-10
Клінічне обстеження	1 раз на 2 місяці	4 рази	2 рази на рік	Раз на рік
Рентген грудної клітки	1 раз на 2 місяці	4 рази	2 рази на рік	Раз на рік
Дослідження маркерів	1 раз на 2 місяці	4 рази	2 рази на рік	Раз на рік
КТ черевної порожнини	2 рази	2 рази	Згідно з показаннями	Згідно з показаннями
УЗД черевної порожнини*	2 рази	2 рази	Згідно з показаннями	Згідно з показаннями

*- Можливо замість КТ черевної порожнини.

Прогноз

Рак яєчка має варіабельний прогноз, який залежить від гістологічної структури та поширеності пухлини. 5-річна виживаність перевищує 95% для пацієнтів із семіномою або несеміномою, локалізованою в яєчку, або з несеміномою та невеликими метастазами в заочеревинному просторі. 5-річна виживаність для пацієнтів з великими заочеревинними метастазами, з легеневими або іншими вісцеральними метастазами коливається від 48% (для деяких несеміном) до понад 80%, залежно від площі, об'єму та гістологічної структури метастазів. Однак навіть пацієнти з запущеною формою захворювання можуть бути вилікувані, якщо вони звернуться за лікуванням.

Для прогнозування та стандартизації підходів до лікування існує кілька класифікацій за ступенем поширення захворювання (Європейська організація з дослідження та лікування раку сечового міхура тощо).

У 1995 році було запропоновано нову класифікацію Міжнародної групи з герміногенних пухлин, яка розділила дисеміновані герміногенні пухлини яєчок на прогностичні групи, визнані більшістю великих центрів, що лікують дисеміновані герміногенні пухлини яєчок. У класифікації IGCCCG концентрація пухлинних маркерів у сироватці крові використовується як прогностичний фактор для герміногенних пухлин яєчок.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]